吳 英，劉迎平，阮 焱

足月妊娠中臀先露的發(fā)生率為3%～4%[1]，是臨床上最常見的一種胎位異常。臀先露的孕婦陰道分娩時易發(fā)生胎兒后出頭困難、臍帶脫垂、產(chǎn)傷、新生兒窒息等產(chǎn)時并發(fā)癥，故大多數(shù)臀先露孕婦選擇行剖宮產(chǎn)術終止妊娠以減少風險。外倒轉術是一項低成本高效益的手術操作，在孕婦腹壁徒手將胎兒從非頭先露轉為頭先露，從而獲得頭位陰道分娩的機會，可有效降低初次剖宮產(chǎn)率，安全且有效[2]。本研究回顧性分析我院B超監(jiān)測下硬膜外麻醉后行臀位外倒轉術的368例單胎孕婦(孕37～40周)的臨床資料，旨在探討硬膜外麻醉下足月臀位外倒轉術的成功率及影響手術成功的因素。

1 資料與方法

1.1 資料 回顧性分析2015-01至2021-02在首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院產(chǎn)科定期產(chǎn)檢的B超確診為臀位且自愿要求行外倒轉術的孕婦368例。(1)納入標準：單胎妊娠、孕37～40周、胎盤位置及羊水指數(shù)均正常、無胎兒窘迫。(2)排除標準：瘢痕子宮、胎膜早破、胎盤早剝、產(chǎn)前出血、規(guī)律宮縮、超聲提示臍帶繞頸≥2周、羊水過少或過多、子宮畸形(如縱膈子宮)、胎兒畸形、巨大子宮肌瘤、嚴重的妊娠合并癥或并發(fā)癥(子癇前期、血小板減少、凝血功能異常等)、所有陰道分娩的禁忌證(如頭盆不稱、前置胎盤、胎盤植入等)。

1.2 研究方法

1.2.1 手術操作人員 本研究中所有外倒轉術，均由臨床經(jīng)驗豐富的產(chǎn)科副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師配合完成，接受過多次專業(yè)培訓、遵循規(guī)范的操作流程。

1.2.2 術前準備 孕婦及家屬簽署外倒轉術同意書及剖宮產(chǎn)同意書。術前禁食6～8 h，完善術前化驗、備皮、備血及留置導尿。入手術室后建立靜脈通道，準備胎心監(jiān)護儀及B超。胎心監(jiān)護反應型，床旁B超再次確定胎方位、胎盤位置、有無臍帶繞頸、羊水量。麻醉醫(yī)師行硬膜外麻醉成功后，聯(lián)系新生兒科醫(yī)師到場，做好緊急剖宮產(chǎn)及新生兒復蘇的搶救準備。

1.2.3 手術操作 孕婦取頭部稍低的平臥位，兩腿稍屈曲，待麻醉起效后腹部完全放松開始操作。在孕婦腹部皮膚外涂少量嬰兒潤膚油增加潤滑，術者位于孕婦右側，助手位于孕婦左側，兩人操作。術者雙手插入臀先露的下方，松動胎臀后，稍向上用力將胎臀托出盆腔，順時針或逆時針向胎背方向推；助手協(xié)助維持胎頭呈俯屈狀，順沿胎兒腹側，輕柔向骨盆入口方向推移，術者與助手交替倒手，直至胎頭轉至恥骨聯(lián)合上方，胎臀轉至宮底部，此時認為外倒轉術成功。手術人員相互配合，在倒轉的過程中間斷B超監(jiān)測胎方位、胎心率、胎盤情況。若出現(xiàn)胎心減慢或?qū)m縮則立即停止操作，予吸氧和加快補液進行宮內(nèi)復蘇，待胎心率恢復正常、子宮放松后再繼續(xù)手術操作。如胎心率減慢≥5 min不恢復、術中出現(xiàn)胎膜早破、陰道出血或術中B超提示胎盤早剝則立即行緊急剖宮產(chǎn)術終止妊娠。若外倒轉手術操作3次仍不成功，胎心監(jiān)護反應型，則考慮外倒轉失敗，擇期(≥39周)行剖宮產(chǎn)術終止妊娠。

1.2.4 術后處理 (1)外倒轉術成功后行床旁B超確定胎方位，行胎心監(jiān)護20～40 min，觀察孕婦的生命體征、自覺癥狀等。若均無異常，用腹帶固定腹部維持縱產(chǎn)式后離開手術室。(2)回病房后再次行胎心監(jiān)護，注意孕婦有無陰道流血、流液等。(3)術后第1天復查B超和胎心監(jiān)護，無異常拔除麻醉硬膜外管及尿管。(4)術后第2天孕婦無產(chǎn)兆可出院，門診定期產(chǎn)檢，等待產(chǎn)程自然發(fā)動；若≥孕39周仍無產(chǎn)兆，則入院催引產(chǎn)終止妊娠。

1.3 觀察指標 按外倒轉術成功與否分為成功組和失敗組。統(tǒng)計外倒轉術的成功率、陰道分娩率；分析兩組年齡、孕前體重指數(shù)、產(chǎn)次、手術孕周、宮縮抑制藥的使用、臍帶繞頸、新生兒體重、臍帶長度、臀先露的類型、臍帶繞頸等因素的差異，探討影響外倒轉成功的因素。

2 結 果

2.1 外倒轉術的成功率及分娩結局 368例單胎臀位孕婦行外倒轉術，其中成功152例，失敗216例，外倒轉成功率為41.30%。外倒轉術成功的152例中，125例順利陰道分娩，總體陰道分娩率為33.97%(125/368)，成功組陰道分娩率為82.24%(125/152)；另27例(17.76%)最終剖宮產(chǎn)分娩。剖宮產(chǎn)原因：引產(chǎn)或產(chǎn)程中胎兒窘迫15例(55.56%，15/27)，相對頭盆不稱5例(18.52%，5/27，其中引產(chǎn)時孕39～40周巨大兒4例)，引產(chǎn)失敗2例(7.41%，2/27，其中1例新生兒體重為4620 g)，胎盤早剝1例(3.70%，1/27)，羊水過少1例(3.70%，1/27；羊水指數(shù)AFI:2 cm)，還有3例(11.11%，3/27)在孕39周左右復轉成橫位而行擇期剖宮產(chǎn)術，其中初產(chǎn)婦1例，經(jīng)產(chǎn)婦2例。

外倒轉術總體新生兒窒息的發(fā)生率為2.72%(10/368)，其中成功組3例(1.97%，3/152)，失敗組7例(3.24%，7/216)，兩組差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.542，P=0.533)?？傮w產(chǎn)后出血率為16.58%(61/368)，其中成功組20例(13.16%，20/152)，失敗組41例(18.98%，41/216)，兩組差異無統(tǒng)計學意義(χ2=2.188，P=0.156)。

2.2 影響外倒轉術成功的單因素分析 兩組孕婦的年齡、手術孕周、孕前體重指數(shù)、臍帶繞頸、臍帶長度、臀先露的類型比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組產(chǎn)次、宮縮抑制藥的使用、新生兒體重、胎盤位置的差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表1)。

表1 影響臀位難產(chǎn)胎兒外倒轉術成功的單因素分析 (n；%)

2.3 影響外倒轉術成功的多因素分析 logistic多元回歸分析結果顯示：經(jīng)產(chǎn)、新生兒體重≥3000 g、使用宮縮抑制藥是硬膜外麻醉下足月臀位外倒轉成功的獨立有利因素(表2)。

表2 臀位難產(chǎn)胎兒外倒轉術影響因素的多因素分析

3 討 論

3.1 臀位胎兒外倒轉術及其成功率 外倒轉術是術者在孕婦腹壁徒手將胎兒從非頭先露轉為頭先露的手術操作，以增高臀位孕婦陰道分娩的概率。這是一項歷史悠久的古老技術，隨著目前監(jiān)測手段(超聲、胎心監(jiān)護等)的成熟，在產(chǎn)科、麻醉科、新生兒科的聯(lián)合下開展外倒術，其安全性得到顯著提高，對降低首次剖宮產(chǎn)率起著重大作用。國內(nèi)外研究報道的外倒轉術成功率差異很大，波動在30%～87%[3]，本研究結果顯示我院硬膜外麻醉下足月臀位外倒轉術的成功率為41.30%(總體陰道分娩率33.97%)，換言之外倒轉術使近34%的臀位孕婦避免了剖宮產(chǎn)術。外倒轉成功的孕婦的陰道分娩率為82.24%，剖宮產(chǎn)率為17.76%，行剖宮產(chǎn)術的主要原因是引產(chǎn)或產(chǎn)程中的胎兒窘迫(55.56%)和相對頭盆不稱(18.52%)。

同時本研究結果還顯示，外倒轉術的總體新生兒窒息的發(fā)生率為2.72%(10/368)，與中國人群的新生兒窒息的發(fā)生率(3%)接近[4]，再次證實外倒轉術并不增加母嬰不良結局，與國內(nèi)外報道一致[2，3]。2020年，美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學會(American Congress of Obstetricians and Gynecologists，ACOG)頒布的臨床指南指出：對于沒有手術禁忌證的近足月單胎臀位孕婦都應強烈推薦外倒轉術，同時指出這部分適宜人群應在孕36周后開始評估并記錄，最佳手術時機應≥37周，無孕周上限[5]。

3.2 影響胎兒外倒轉術成功的相關因素 對于影響外倒轉術成功的因素，國內(nèi)外報道主要集中在孕婦的產(chǎn)次、宮縮抑制藥的使用、新生兒體重、胎盤附著位置、臀先露的類型、胎先露入盆與否、臍帶長度、臍帶繞頸、羊水量的多少、孕婦的肥胖程度、孕周等等。本研究單因素結果提示孕婦的手術孕周、孕前體重指數(shù)、臀先露類型、臍帶長度、臍帶繞頸對外倒術的成功無明顯影響。影響外倒轉術的成功因素主要在以下幾個方面：

3.2.1 孕婦產(chǎn)次 國內(nèi)外大量研究認為產(chǎn)次是影響外倒術成功的重要因素，經(jīng)產(chǎn)有利于手術成功[6，7]。本研究結果提示成功組中經(jīng)產(chǎn)婦占67.98%(OR:2.485，95%CI：1.499～4.121)，經(jīng)產(chǎn)是外倒轉術成功的獨立有利因素。這可能與經(jīng)產(chǎn)婦的腹壁較松弛、子宮張力低、手術操作難度減小相關。

3.2.2 宮縮抑制藥使用 本研究中輔助外倒轉術的宮縮抑制藥選用β腎上腺素能受體激動劑：鹽酸利托君。常在硬膜外麻醉后靜推鹽酸利托君注射液1 ml(10 mg)入壺(約1 min速度靜脈推入)，待腹部放松狀態(tài)后在超聲監(jiān)測下開始外倒轉術。結果顯示使用宮縮抑制藥的胎位糾正成功率達到75.47%(OR:8.183)，提示宮縮抑制藥是外倒轉成功的獨立有利因素，與文獻[8-11]報道一致。術前短時間使用的主要副作用是孕婦的一過性心率增快、心悸感，絕大多數(shù)孕婦可耐受。2020年ACOG指南建議在臀位外倒轉術中使用宮縮抑制藥，尤其聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉鎮(zhèn)痛，以增高手術成功率，作為B級證據(jù)推薦[5]。

3.2.3 新生兒體重 對于新生兒體重是否影響外倒轉術的成功，不同的研究結論各不相同。Ebner等[6]認為，胎兒體重偏大(3000～3300 g)為外倒轉術成功的有利因素。Isakov等[12]認為，新生兒體重對外倒轉術的成功無影響。本研究發(fā)現(xiàn)若新生兒體重≥3000 g是足月外倒轉術成功的獨立有利因素(OR:4.335，95%CI：2.470～7.607)，此結論可能與納入本研究的病例人群基本排除了胎兒生長受限和巨大兒相關。

3.2.4 胎盤位置 Kok等[13]認為前壁胎盤是外倒轉術成功的不利因素，郝秀蘭等[14]認為胎盤位置不影響外倒轉術成功率。本研究單因素分析結果中成功組中前壁胎盤比例明顯低于非前壁胎盤，多因素分析提示胎盤位置不是影響外倒轉術成功的獨立因素。

3.2.5 其他因素 Isakov等[12]認為提高外倒轉術成功的措施有椎管內(nèi)麻醉、鎮(zhèn)痛、補液、羊膜腔灌注術、手術者的操作經(jīng)驗等。有研究認為硬膜外麻醉應用于臀位外倒轉術中，可松馳腹壁肌肉，減少術者在孕婦腹壁轉動胎兒給孕婦帶來的不適，提高手術成功率[15，16]。我院自開展臀位外倒轉術以來，均在術前行硬膜外麻醉，不僅利于手術操作，而且為倒轉術中急性胎兒窘迫行緊急剖宮產(chǎn)做好術前準備。

綜上所述，在具備緊急剖宮產(chǎn)的醫(yī)療機構，對足月單胎臀位孕婦開展外倒轉術是安全可行的，可顯著降低初產(chǎn)剖宮產(chǎn)率。術前應進行全面評估，結合影響外倒轉術成功的相關因素，如產(chǎn)次、胎兒體重等，選擇合適的孕婦，在椎管內(nèi)麻醉聯(lián)合使用宮縮抑制藥下實施手術。術前術后進行B超和胎心監(jiān)護加強胎兒宮內(nèi)狀態(tài)監(jiān)測，最終促進安全自然分娩。