劉 錦,邵國杰,周 鑫,張佳俠,張晶晶

侵襲性真菌感染(invasive fungal infection，IFI)是真菌侵入人體組織或血液引起的一系列組織損害、器官功能障礙和炎性反應(yīng)疾病，泌尿系IFI好發(fā)于某些腎衰竭、糖尿病腎病、腫瘤等免疫力低下的患者，泌尿系IFI后可加重基礎(chǔ)疾病，增高病死率，所以及時檢出并給予有效治療至關(guān)重要[1，2]。(1，3)-β-D葡聚糖檢測(G試驗)及真菌培養(yǎng)是IFI診斷的重要方法，真菌培養(yǎng)根據(jù)菌落的外觀、生化反應(yīng)等對檢出的陽性菌進(jìn)行鑒定，可明確致病菌類型，可為臨床選擇有效藥物提供重要參考[3]。但真菌培養(yǎng)耗時長，且易將定植誤診為感染。(1，3)-β-D葡聚糖為真菌特有的細(xì)胞成分，多分布于除隱球酵母菌、接合菌屬外的多種真菌細(xì)胞壁結(jié)構(gòu)中，當(dāng)真菌感染人體深部組織或血液后被吞噬細(xì)胞分解，釋放出(1，3)-β-D葡聚糖，G試驗可通過檢測(1，3)-β-D葡聚糖判定患者IFI陽性[4，5]，但影響其因素較多，臨床應(yīng)用具有一定局限性[6,7]。本研究將G試驗、尿真菌培養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用于泌尿系IFI的臨床診斷，旨在為提高泌尿系IFI的診斷效能提供科學(xué)參考。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2019-05至2020-10武警特色醫(yī)學(xué)中心收治的135例疑似泌尿系IFI患者為研究對象，其中女61例，男74例；年齡41～76歲，平均(52.79±4.92)歲；有侵入性操作史者72例；合并普通細(xì)菌感染者84例。患者均無外傷、腦膜刺激史，排除其他部位或系統(tǒng)真菌感染者。所有患者均簽署知情同意書，本研究經(jīng)武警特色醫(yī)學(xué)中心醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 尿真菌培養(yǎng) 患者尿道口用生理鹽水消毒，取清潔中段尿標(biāo)本送檢，使用沙保羅培養(yǎng)基(貝瑞特公司生產(chǎn))，采用計數(shù)劃線法接種10 μl，28 ℃培養(yǎng)24～48 h觀察結(jié)果，陽性判定標(biāo)準(zhǔn)：真菌計數(shù)>105CFU/ml；隨后對培養(yǎng)出的真菌進(jìn)行鑒定，由專業(yè)人員嚴(yán)格按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》[8]分離、培養(yǎng)真菌，酵母樣真菌的鑒定、藥敏試驗分別采用ID32C真菌鑒定板、ATB FUNGUS藥敏板，均購自法國梅里埃公司；絲狀真菌采用鏡檢、棉蘭染色法鑒定。

1.2.2 G試驗 采集患者靜脈血3 ml，以3000 r/min轉(zhuǎn)速離心(半徑8 cm)處理10 min，取血清，置于-20 ℃冷藏室內(nèi)待檢，儀器選用MB-80微生物快速動態(tài)檢測系統(tǒng)，G試驗試劑盒，均購自北京金山川科技發(fā)展公司，操作由專業(yè)人員嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。陽性判定標(biāo)準(zhǔn)：(1，3)-β-D葡聚糖>100 pg/L為陽性，<60 pg/L為陰性，介于兩者之間為疑似，疑似患者動態(tài)觀察3 d后再次行G試驗，若達(dá)到陽性標(biāo)準(zhǔn)則為陽性，否則為陰性。

1.2.3 G試驗聯(lián)合尿真菌培養(yǎng) 兩組方法檢查結(jié)果同時為陽性，則可評定為泌尿系IFI陽性。

1.3 觀察指標(biāo) (1)臨床綜合診斷及G試驗、尿真菌培養(yǎng)單獨、聯(lián)合檢測結(jié)果。(2)真菌鑒定結(jié)果。(3)G試驗、尿真菌培養(yǎng)單獨或聯(lián)合診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值(positive predictive value，PPV)、陰性預(yù)測值(negative predictive value，NPV)、約登(youden)指數(shù)。靈敏度=診斷試驗陽性例數(shù)/IFI總例數(shù)×100%；特異度=診斷試驗陰性例數(shù)/非IFI總例數(shù)×100%；PPV=真陽性結(jié)果例數(shù)/陽性結(jié)果總例數(shù)×100%；NPV=真陰性結(jié)果例數(shù)/陰性試驗結(jié)果總例數(shù)；Youden指數(shù)=(靈敏度+特異度)-1。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗；P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 檢測結(jié)果 135例疑似泌尿系IFI患者，經(jīng)臨床綜合診斷確診為泌尿系IFI共52例，泌尿系非IFI患者83例，具體見表1。

表1 135例疑似泌尿系IFI患者臨床綜合診斷及G試驗、尿真菌培養(yǎng)單獨、聯(lián)合檢測結(jié)果 (n=135)

2.2 真菌鑒定結(jié)果 尿真菌培養(yǎng)檢出泌尿系IFI陽性63例患者中，46例為真陽性，17例為假陽性，共檢出63株，具體見表2。

表2 135例疑似泌尿系IFI患者真菌鑒定結(jié)果分布 (n；%)

2.3 G試驗、尿真菌培養(yǎng)單獨或聯(lián)合診斷的診斷效能比較 G試驗聯(lián)合尿真菌培養(yǎng)診斷泌尿系IFI的靈敏度、NPV分別為80.77%、89.13%，與G試驗、尿真菌培養(yǎng)單獨診斷對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義；G試驗聯(lián)合尿真菌培養(yǎng)診斷泌尿系IFI的特異度、準(zhǔn)確度、PPV、Youden指數(shù)均較G試驗、尿真菌培養(yǎng)單獨診斷高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表3)。

表3 135例疑似泌尿系IFI患者G試驗、尿真菌培養(yǎng)單獨或聯(lián)合診斷的診斷效能對比

3 討 論

泌尿系感染為臨床常見感染類型，占院內(nèi)感染的12.7%～27.7%，以細(xì)菌感染較為多見，隨著免疫抑制藥、廣譜抗生素的大量使用，尿管導(dǎo)尿、腔鏡手術(shù)的普遍開展，泌尿系感染發(fā)生率呈升高趨勢，其中多數(shù)患者還可引起IFI[9]。相關(guān)研究表明，IFI在免疫力低下患者中的發(fā)生率高，且多合并細(xì)菌感染，治療難度較大，尤其是對于重度疾病患者，被稱為“臨終感染”[10]。IFI的治療關(guān)鍵在于早確診早治療，其診斷多為擬診或臨床診斷，確診率僅為12%～60%，組織病理學(xué)檢查是IFI的診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其創(chuàng)傷性較大，難以被患者及其家屬接受，導(dǎo)致難以確診的患者多采用“大包圍”式治療，治療效果較差，使泌尿系IFI患者病死率較高[11]。因此，如何合理、有效提高泌尿系IFI的診斷效能，對改善治療效果及患者預(yù)后具有重要意義。

美國真菌病研究組、歐洲癌癥治療研究組織/侵襲性真菌感染協(xié)作組有關(guān)指標(biāo)中均強調(diào)，IFI的臨床診斷需要有病原學(xué)、影像學(xué)證據(jù)[12]。真菌培養(yǎng)及G試驗為目前臨床診斷IFI的主要病原學(xué)方法，二者在泌尿系IFI診斷方面具有無創(chuàng)無痛、敏感性高、可重復(fù)性高等特點，臨床應(yīng)用十分廣泛。其中真菌培養(yǎng)主要目的為菌類鑒別及進(jìn)行陽性菌的藥敏試驗，其陰性結(jié)果能基本排除感染，對血液、胸腹部等無菌部位標(biāo)本，其陽性結(jié)果具有較高診斷價值；然而，對于尿、便等非潔凈標(biāo)本，采用真菌培養(yǎng)在區(qū)分定植和感染方面難度較高，進(jìn)而影響其診斷效能[13]。

本研究的患者均為泌尿系感染，需進(jìn)行尿真菌培養(yǎng)，雖采集標(biāo)本前對尿道口進(jìn)行消毒，但由于尿道的特殊生理結(jié)構(gòu)及尿管等的使用，使得標(biāo)本污染概率較高，為此本研究將尿真菌培養(yǎng)的陽性診斷標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整至100 pg/L以上。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，尿真菌培養(yǎng)共檢出真菌63株，主要為假絲酵母菌，其中白假絲酵母菌占比71.43%，與國內(nèi)外多數(shù)研究報道數(shù)據(jù)相近[14-16]。進(jìn)一步證實泌尿系IFI的主要致病真菌為假絲酵母菌，其中以白假絲酵母菌最為多見，采用尿真菌培養(yǎng)能明確致病菌類型，同時通過藥敏試驗可掌握致病菌耐藥性，可為臨床合理選擇抗菌藥物提供重要參考。但單一采用尿真菌培養(yǎng)診斷泌尿系IFI準(zhǔn)確度較低，培養(yǎng)耗時長[17]。

G試驗具有快速、便捷、能排除淺部污染和定植等優(yōu)勢，適用于泌尿系IFI的早期診斷[18]。G試驗的原理為檢測真菌細(xì)胞壁的特有成分 (1，3)-β-D葡聚糖，真菌侵入人體深部組織或血液后，機(jī)體防御系統(tǒng)發(fā)揮效應(yīng)，大量吞噬細(xì)胞將感染真菌吞噬、消化，致使(1，3)-β-D葡聚糖從真菌細(xì)胞壁釋放至患者血液或體液中，G試驗通過測定(1，3)-β-D葡聚糖水平判定真菌感染情況，具有較高陰性預(yù)測值[19]。但其結(jié)果易受抗腫瘤藥物、某些抗生素、免疫球蛋白等因素影響，假陽性率較高[20]。

黃永杰等[21]研究表明，G試驗與真菌培養(yǎng)聯(lián)合能互相彌補不足，從而提高診斷效能。本研究將二者聯(lián)合應(yīng)用于疑似泌尿系IFI患者的診斷中，結(jié)果顯示135例疑似泌尿系IFI患者中，經(jīng)臨床綜合診斷確診為泌尿系IFI的患者52例；尿真菌培養(yǎng)檢出泌尿系IFI陽性63例，其中17例為假陽性；G試驗檢出泌尿系IFI陽性64例，其中19例為假陽性；G試驗聯(lián)合尿真菌培養(yǎng)檢出泌尿系IFI陽性43例中，僅1例為假陽性。本研究結(jié)果顯示，G試驗與尿真菌培養(yǎng)單獨或聯(lián)合診斷泌尿系IFI均具有較高靈敏度及NPV， G試驗聯(lián)合尿真菌培養(yǎng)診斷泌尿系IFI的特異度98.80%，準(zhǔn)確度91.85%，PPV 97.67%，Youden指數(shù)為0.796，均明顯高于G試驗、尿真菌培養(yǎng)單獨診斷。說明G試驗聯(lián)合尿真菌培養(yǎng)能提高泌尿系IFI的診斷效能，提高臨床診斷泌尿系IFI的準(zhǔn)確度及可信度。

綜上，泌尿系IFI的主要致病真菌為假絲酵母菌，其中白假絲酵母菌最為多見，采用尿真菌培養(yǎng)能明確致病菌類型，指導(dǎo)臨床合理選擇抗菌藥物，建議臨床診斷泌尿系IFI時采用G試驗聯(lián)合尿真菌培養(yǎng)，能提高診斷特異度、準(zhǔn)確度及陽性預(yù)測值。