單 婧，耿燕秋，劉 東，高 卓

心血管疾病是維持性血液透析(maintenance hemodialysis, MHD)患者最常見的并發(fā)癥之一，也是導致其死亡的重要原因。因此，如能早期發(fā)現(xiàn)MHD患者心血管疾病的風險，采取早期干預措施，改善患者的生活及生存質(zhì)量，對心血管疾病進展的預防具有十分重要的意義[1]。血清堿性磷酸酶(alkaline phosphatase, ALP)是廣泛存在于人體組織的一種酶，臨床上常將其作為骨骼及肝膽系統(tǒng)疾病的診斷與鑒別診斷的指標之一，尤其是在黃疸的鑒別診斷中有顯著作用。近年來，隨著醫(yī)學的不斷發(fā)展，人們發(fā)現(xiàn)ALP與心血管疾病存在一定關(guān)系，該指標或許能作為診斷和預測心血管疾病發(fā)生和風險評估的重要指標[2,3]。本研究旨在探討MHD患者ALP對心臟病變的評估價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017-01至2019-10在空軍特色醫(yī)學中心行規(guī)律血液透析治療的患者98例，根據(jù)文獻[4]結(jié)果，透析患者中血清 ALP>120U/L時死亡風險比為1.25，結(jié)合ALP正常參考范圍(男女均是44～121 U/L)，本研究以ALP指標120 U/L為界限，將患者分為ALP升高組和ALP正常組，每組49例。兩組患者性別、年齡、原發(fā)疾病差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性(P>0.05，表1)。

表1 兩組血液透析患者一般資料對比 (n=49)

1.2 入選標準 納入標準：(1)20～75歲；(2)規(guī)律血液透析6個月以上，每周3次，每次4 h，患者生命體征穩(wěn)定；(3)臨床基礎(chǔ)資料以及相關(guān)輔助檢查資料均完善。排除標準：(1)嚴重的心血管疾病(已行冠脈支架或搭橋手術(shù)、反復心力衰竭發(fā)作、心功能NYHA分級Ⅲ級以上)；(2)肝功能異常；(3)惡性腫瘤疾?。?4)嚴重感染；(5)中斷透析治療；(6)嚴重營養(yǎng)不良。

1.3 方法 所有患者均于規(guī)律透析6個月后，透析長間期清晨采集血樣，化驗ALP、血清白蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、血清三酰甘油(TG)、血清總膽固醇(TC)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、血鈣(Ca)、血磷(P)、全段甲狀旁腺激素(iPTH)等指標。在抽取上述血標本1個月內(nèi)，用彩色多普勒超聲對患者頸動脈內(nèi)中膜厚度(IMT)進行檢測，頸動脈IMT厚度<1 mm為正常，厚度≥1 mm為頸動脈IMT增厚，內(nèi)中膜局限性≥1.5 mm考慮為斑塊。之后患者保持左側(cè)臥位行常規(guī)心臟掃描，對患者心臟結(jié)構(gòu)，左心室射血分數(shù)(LVEF)、舒張早期充盈峰最大血流速度(E)及舒張晚期充盈峰最大血流速度(A)進行測定，并計算E/A，同時對患者胸骨旁大動脈短軸切面及左室短軸切面二尖瓣水平進行檢測，瓣膜增厚≥3 mm，心臟各瓣膜瓣葉或瓣環(huán)出現(xiàn)1 mm以上的強回聲判定為心臟瓣膜鈣化。

1.4 觀察指標 觀察兩組患者血清ALB、Hb、HDL、LDL、TG、TC、CRP、Ca、P、iPTH等指標，及心臟結(jié)構(gòu)、頸動脈斑塊、心臟瓣膜鈣化、頸動脈IMT等檢查結(jié)果之間的差異，并分析以上輔助檢查結(jié)果與心臟病變的關(guān)系。

2 結(jié) 果

2.1 兩組輔助檢查結(jié)果對比 根據(jù)患者相關(guān)輔助檢查結(jié)果顯示，兩組患者ALB、Hb、HDL、LDL、TG 、TC等指標之間均無統(tǒng)計學差異，兩組患者CRP、Ca、P、iPTH、LAD、LVEF、E/A、心臟結(jié)構(gòu)、頸動脈斑塊形成、心臟瓣膜鈣化及頸動脈IMT之間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表2)。

表2 兩組血液透析患者相關(guān)輔助檢查結(jié)果比較

2.2 MHD患者ALP等血液指標與心臟病變的相關(guān)性 Pearson相關(guān)分析顯示，心臟病變中ALP、CRP與LVEF呈顯著負相關(guān)(r=-0.211，r=-0.153，P均<0.05)；ALP、P、頸動脈IMT與E/A呈負相關(guān)(r=-0.434，r=-0.275，r=-0.403，P均<0.05)；ALP、CRP、頸動脈IMT與左房增大呈正相關(guān)關(guān)系(r=0.357，r=0.206，r=0.371，P均<0.05)；ALP、Ca、頸動脈IMT與左室擴大呈正相關(guān)關(guān)系(r=0.211，r=0.217，r=0.293，P均<0.05)?；炛笜薃LB、Hb、HDL、LDL、TG、TC、iPTH、頸動脈斑塊與心臟病變均無明顯相關(guān)(P均>0.05)。

2.3 MHD患者心臟病變的多因素回歸分析 以單因素分析差異有統(tǒng)計學意義的因素(ALP、Ca、P、CRP、頸動脈IMT)為自變量，以心臟病變(LVEF、E/A、左房增大、左室擴大)為因變量，進行多因素回歸分析，結(jié)果顯示頸動脈IMT對E/A及左房增大有影響，ALP無論是對心臟結(jié)構(gòu)(左房增大、左室擴大)，還是心臟功能(LVEF、E/A)均有影響(表3)。

表3 血液透析患者頸動脈IMT和ALP對心臟病變的影響

3 討 論

MHD患者隨著透析時間的增長，可出現(xiàn)多種并發(fā)癥，其中心血管疾病是常見的并發(fā)癥之一，心血管疾病不但增高MHD患者的住院率，還增加了患者的死亡風險[5]。如能及時判斷患者心血管疾病的風險，并對其早期干預，不僅可以提高MHD患者的生活質(zhì)量，降低住院率，還能降低患者的死亡風險[6，7]。目前，臨床上診斷冠狀動脈病變的金標準是冠脈造影，但冠脈造影對MHD患者的殘余腎功能會造成一定損傷，加之MHD患者腎臟排泄功能下降，造影劑在體內(nèi)蓄積，可能會影響其他臟器，從而產(chǎn)生不良后果[8]。

隨著醫(yī)學發(fā)展，人們發(fā)現(xiàn)血清檢測相關(guān)指標也能達到良好的評估效果，且對患者創(chuàng)傷小，因此，利用血清學指標對患者心血管疾病進行診斷評價，成為醫(yī)療團隊普遍關(guān)注的問題[9]。血清學指標中ALP是廣泛存在于人體組織中的一種糖蛋白酶，近年來研究發(fā)現(xiàn)，它在磷酸鹽的代謝中起一定作用，可通過催化無機焦磷酸鹽的水解等機制促進心血管鈣化的發(fā)生，因而認為其在血管鈣化過程中具有一定的作用[10，11]。除此之外，成骨細胞在心血管鈣化局部能分泌ALP，在鈣化過程中，ALP又能反作用于此過程，從而促進鈣化的發(fā)生[12]。 在一般人群中，肝臟疾病導致ALP水平的升高多伴有轉(zhuǎn)氨酶等其他指標的異常[13]，對于MHD患者，在排除肝病的情況下，ALP的升高主要是由骨堿性磷酸酶(bone alkaline phosphatase，BALP)引起[14]。

目前研究認為，ALP水平升高與心血管死亡和全因死亡風險增高有關(guān)，可能是因為ALP是骨轉(zhuǎn)化、血管鈣化及預后更為直接的血清學指標[15]。在MHD患者中已被證實，高水平的ALP與患者住院率及心血管病病死率的增高均有一定關(guān)系[16，17]。還有研究發(fā)現(xiàn)，ALP水平的升高與急性心肌梗死的發(fā)生有明顯的相關(guān)[18]，高水平的ALP可引起內(nèi)皮功能的紊亂及血管鈣化，從而導致急性冠脈綜合征的發(fā)生。另有研究指出，ALP水平升高是冠狀動脈硬化的獨立危險因素，其在判斷患者心臟病變中有重要作用[19，20]，冠狀動脈硬化可影響心臟的射血功能[21]，可見高水平的ALP對心臟功能、心血管事件死亡風險有一定影響。本研究的結(jié)果也同樣發(fā)現(xiàn)，血清ALP水平升高組患者相比ALP正常組，心臟病變、動脈斑塊的發(fā)生率有明顯差異，通過多因素回歸分析結(jié)果顯示，ALP水平的升高無論對心臟功能或心臟結(jié)構(gòu)均有影響，說明高水平的ALP是心臟病變的獨立危險因素。

眾多研究顯示，頸動脈疾病與其他血管動脈粥樣硬化之間有著非常密切的關(guān)系，而心血管疾病的發(fā)生率與動脈粥樣硬化關(guān)系密切，頸動脈壁的形態(tài)與冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的發(fā)生有一定的相關(guān)性[22]。頸動脈IMT是動脈粥樣硬化的早期指標，對動脈粥樣硬化的分級起判定作用，并對心血管疾病的發(fā)病風險有很好的預測性[23]。頸動脈IMT能夠反映人體冠狀動脈粥樣硬化的負荷程度，在臨床上作為診斷冠狀動脈硬化的黃金標準被廣泛應(yīng)用[24]。羅湘凡等[25]指出，頸動脈IMT增厚與患者冠狀動脈狹窄及頸動脈斑塊的形成均有明顯關(guān)系，提出其用于預測患者心臟功能變化起重要的作用。本研究同樣證實了頸動脈IMT與心臟舒張功能與心房結(jié)構(gòu)有一定的影響。

綜上所述，MHD患者冠狀動脈硬化的發(fā)生率很高，ALP是心臟病變的獨立危險因素，對判斷MHD患者的心血管疾病有較高的臨床價值，我們應(yīng)進行早期監(jiān)測，采取有效措施，預防心血管并發(fā)癥的發(fā)生，改善MHD患者的遠期預后。