李秀滿，王衛(wèi)民，周 憲，劉亞華

妊娠期高血壓(hypertensive disorders of pregnancy,HDP)，是妊娠與血壓升高并存的一組疾病，嚴(yán)重危害母嬰健康[1]。分娩疼痛會(huì)使HDP產(chǎn)婦出現(xiàn)血壓波動(dòng)，使分娩風(fēng)險(xiǎn)增加。研究發(fā)現(xiàn)分娩鎮(zhèn)痛能起到平穩(wěn)降壓、預(yù)防子癇、減輕產(chǎn)程中應(yīng)激反應(yīng)程度的作用，繼而提高子宮血供，降低胎兒窘迫、窒息等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2，3]。目前分娩鎮(zhèn)痛常用方式為硬膜外麻醉，以羅哌卡因應(yīng)用較廣泛[4，5]。近年來，瑞芬太尼靜脈分娩鎮(zhèn)痛也逐漸在臨床應(yīng)用，但在HDP產(chǎn)婦中的應(yīng)用國內(nèi)尚未見報(bào)道。本研究觀察分析，2019-01至2020-12在懷化市婦幼保健院接受分娩鎮(zhèn)痛的HDP產(chǎn)婦80例，應(yīng)用瑞芬太尼分娩鎮(zhèn)痛對(duì)HDP產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)，旨在為瑞芬太尼分娩鎮(zhèn)痛在HDP產(chǎn)婦中的應(yīng)用提供臨床依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 80例HDP產(chǎn)婦隨機(jī)分為靜脈瑞芬太尼組(觀察組，n=40)和硬膜外組(對(duì)照組，n=40)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《妊娠期高血壓疾病診治指南》中指定的妊娠高血壓綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)單胎頭位，宮頸條件好；(3) 無麻醉和陰道分娩禁忌證；(4)自愿參與研究并簽署協(xié)議書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)產(chǎn)道異常者；(2)肝腎功能異常者；(3)胎兒窘迫、羊水污染、宮腔感染；(4)無法耐受產(chǎn)程者；(5)精神異常者。

1.2 方法 產(chǎn)程進(jìn)入活躍期產(chǎn)婦被送入產(chǎn)房，開通靜脈通路，常規(guī)吸氧2L/min，連接心電監(jiān)護(hù)連續(xù)監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、呼吸頻率(RR)和脈搏氧(SpO2)。連接胎心監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)胎心率。觀察組先予瑞芬太尼20～40 μg靜脈推注，再連接含30 μg/ml瑞芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛泵，根據(jù)情況6～8 ml/h勻速泵入。對(duì)照組在L2～L3間隙處行硬膜外穿刺，穿刺成功后置入硬膜外導(dǎo)管，留置硬膜外腔3 cm后固定，調(diào)整體位后先注入2%利多卡因3 ml實(shí)驗(yàn)量，觀察5 min排除蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后，再予0.1%羅哌卡因+舒芬太尼0.5 μg/ml混合液5～8 ml硬膜外腔注入，效果滿意后再連接含0.1%羅哌卡因+舒芬太尼0.5 μg/ml的混合液硬膜外鎮(zhèn)痛泵，6～8 ml/h勻速泵入。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) (1)記錄產(chǎn)婦處理前10 min(T0)、處理后10 min(T1)，處理后60 min(T2)、分娩后10 min(T3)、分娩后2 h(T4)五個(gè)時(shí)間段的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、呼吸頻率(RR)和脈搏氧飽和度(SpO2)；連續(xù)進(jìn)行胎心音監(jiān)測(cè)。(2)測(cè)定記錄兩組產(chǎn)婦處理前10 min(T0)、處理后30 min(T1)，處理后120 min(T2)三個(gè)時(shí)間段的VAS評(píng)分(0～10分，0分為無痛，10分為不能忍受的劇痛)，分析兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后的滿意度評(píng)價(jià)結(jié)果(0分為不滿意，10分為極滿意)。(3) 記錄兩組各個(gè)產(chǎn)程時(shí)間以及眩暈、呼吸抑制、低血壓等不良反應(yīng)例數(shù)。(4)評(píng)定記錄新生兒1、5 min Apgar評(píng)分，分娩后立即采臍血進(jìn)行血?dú)夥治觥?/p>

2 結(jié) 果

2.1 兩組產(chǎn)婦基本情況 兩組產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛前的身高、體重、年齡、MAP、孕周的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 兩組妊高癥產(chǎn)婦基本情況比較

2.2 兩組產(chǎn)婦在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的MAP、HR和RR比較 觀察組和對(duì)照組在T0(處理前10 min)時(shí)MAP、HR、RR差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而在處理后10 min(T1)，處理后60 min(T2)、分娩后10 min(T3)、分娩后2 h(T4)，觀察組的MAP均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組HR、RR及SpO2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 兩組妊高癥產(chǎn)婦各時(shí)間點(diǎn)的MAP、HR、RR和SpO2的比較

2.3 兩組產(chǎn)婦VAS評(píng)分及滿意度比較 兩組鎮(zhèn)痛前(T0)的VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組鎮(zhèn)痛后各時(shí)點(diǎn)(T1-T2)的VAS評(píng)分均高于對(duì)照組，而兩組患者滿意度評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 兩組妊高癥產(chǎn)婦VAS評(píng)分及滿意度調(diào)查結(jié)果

2.4 兩組產(chǎn)程時(shí)間和不良事件發(fā)生率的比較 觀察組的各個(gè)產(chǎn)程時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組產(chǎn)婦的低血壓和下肢麻木發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，眩暈發(fā)生率高于對(duì)照組(P<0.05)；兩組產(chǎn)婦低氧血癥、呼吸抑制的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表4。

表4 兩組妊高癥產(chǎn)婦各產(chǎn)程時(shí)間和不良事件發(fā)生率的比較

2.5 兩組新生兒Apgar評(píng)分情況和血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較 兩組新生兒Apgar評(píng)分和血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表5。

表5 兩組新生兒各時(shí)點(diǎn)Apgar評(píng)分情況及血?dú)夥治鼋Y(jié)果的比較

3 討 論

HDP被認(rèn)為是導(dǎo)致圍產(chǎn)期母嬰致殘和致死的主要原因之一，全球孕產(chǎn)婦發(fā)病率約為10%[6-10]。HDP產(chǎn)婦分娩疼痛可導(dǎo)致兒茶酚胺分泌量增加，加重機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，引發(fā)心率及血壓指標(biāo)升高，進(jìn)而影響母嬰結(jié)局，因此，采取有效的鎮(zhèn)痛措施非常必要[11]。近年來多項(xiàng)研究顯示，采取椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)可降低患者血壓， 有效控制抽搐情況，同時(shí)可減輕患者分娩疼痛， 但可能影響產(chǎn)程進(jìn)展，目前臨床多在第一產(chǎn)程采取分娩鎮(zhèn)痛[12-14]。

有效的鎮(zhèn)痛可以調(diào)節(jié)子宮的收縮，改善胎盤血液循環(huán)，減少產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量，緩解或者消除過度通氣對(duì)母體及胎兒造成的危害，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛因其能夠提供足夠有效的鎮(zhèn)痛及安全，已經(jīng)成為最常用的分娩鎮(zhèn)痛方法[15，16]。然而，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛也有其局限性，如穿刺困難、穿刺不配合及穿刺禁忌等，靜脈分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)運(yùn)而生，尤其是最近十多年發(fā)展迅速，不過瑞芬太尼分娩鎮(zhèn)痛用于PDH產(chǎn)婦很少有文獻(xiàn)報(bào)道。

本研究將瑞芬太尼靜脈分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)用于PDH產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛，發(fā)現(xiàn)MAP較分娩鎮(zhèn)痛前降低，但比硬膜外鎮(zhèn)痛的血壓減低幅度小，除了頭暈的發(fā)生率高于對(duì)照組(硬膜外組)外，其他不良反應(yīng)并不多見，說明瑞芬太尼靜脈分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)用于PDH產(chǎn)婦是安全的。本研究還發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組在鎮(zhèn)痛后各個(gè)時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分均高于對(duì)照組，但能滿足鎮(zhèn)痛需要，無一例因?yàn)殒?zhèn)痛不全要求更改麻醉方法或者要求剖宮產(chǎn)，觀察組的滿意度評(píng)分和對(duì)照組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明其鎮(zhèn)痛效果是確切的。本研究還發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組的第一產(chǎn)程和第二產(chǎn)程時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，與筆者前期的研究結(jié)果一致[17]。分娩鎮(zhèn)痛后HR和RR均較分娩鎮(zhèn)痛前降低，HR降低有利于減少氧耗，對(duì)維持氧供平衡是有利的。有研究顯示深慢呼吸有利于HDP 的預(yù)后[18]。

瑞芬太尼靜脈分娩鎮(zhèn)痛的安全有效性已經(jīng)被國內(nèi)外許多研究證實(shí)，只是大多數(shù)研究者只是將之定位于椎管內(nèi)麻醉的替代方案，一方面由于靜脈分娩鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜程度較深，對(duì)監(jiān)護(hù)的要求比較高，另一方面很多醫(yī)院麻醉醫(yī)師和助產(chǎn)士的短缺使得靜脈分娩鎮(zhèn)痛難以廣泛開展。硬膜外鎮(zhèn)痛雖然效果可靠，但也具有穿刺痛、影響宮縮等難以克服的缺點(diǎn)[19-21]。本研究將瑞芬太尼靜脈分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)用于PDH產(chǎn)婦，顯示了良好的鎮(zhèn)痛效果以及較少的不良反應(yīng)，說明瑞芬太尼靜脈分娩鎮(zhèn)痛在PDH產(chǎn)婦中的應(yīng)用前景廣闊。筆者體會(huì)，靜脈分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)用的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，在于所有產(chǎn)婦均能享受助產(chǎn)士、麻醉醫(yī)師及家屬全程陪產(chǎn)和監(jiān)護(hù)，及時(shí)應(yīng)對(duì)各種情況的發(fā)生，以提高產(chǎn)婦的滿意度。

綜上所述，瑞芬太尼靜脈分娩鎮(zhèn)痛對(duì)PDH產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果確切，值得臨床推廣應(yīng)用。其對(duì)PDH產(chǎn)婦的重要臟器是否具有保護(hù)作用以及對(duì)胎盤循環(huán)的影響機(jī)制有待進(jìn)一步研究。