劉瀾 李波

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤未經(jīng)治療致殘、致死率高。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入腔內(nèi)治療相比傳統(tǒng)開顱手術(shù)具有微創(chuàng)、安全、有效的優(yōu)勢(shì)被廣泛應(yīng)用于臨床[1-2]，但對(duì)于復(fù)雜難治性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療仍存在挑戰(zhàn)[3]，因此臨床護(hù)理也存在挑戰(zhàn)。我院介入病房近年來(lái)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤腔內(nèi)治療開展順利，在臨床護(hù)理質(zhì)控要求上明確了護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理的重要性。醫(yī)療失效模式與效果分析（healthcare failure mode and effects analysis,HFMEA）為前瞻性醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方法，通過(guò)確定潛在失效模式及原因制訂針對(duì)性方案，從而杜絕或減少缺陷的發(fā)生，強(qiáng)調(diào)事前的預(yù)防措施，而非事后補(bǔ)救[4]，有研究表明，利用HFMEA作為工具是防范醫(yī)療護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，提高風(fēng)險(xiǎn)管理的方法[5]。翁杰惠[6]將HFMEA模式用于破裂動(dòng)脈瘤開顱手術(shù)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)研究有臨床適用意義。本研究將HFMEA模式應(yīng)用于未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入腔內(nèi)治療護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理中，探討觀察實(shí)施效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

將2019年1月—2020年5月收治的42例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者作為對(duì)照組，將2020年6月—2021年5月在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施HFMEA風(fēng)險(xiǎn)管理方法的46例患者作為觀察組。納入條件：為經(jīng)CT血管成像（CTA）或數(shù)字血管造影(DSA)明確有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤未破裂，且符合腔內(nèi)治療患者。排除條件：為感染顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者，既往接受過(guò)外科手術(shù)治療，不符合腔內(nèi)治療患者。對(duì)照組中男22例，女20例；年齡64.32±8.91歲；合并基礎(chǔ)疾?。焊哐獕翰?1例，糖尿病11例。觀察組中男28例，女18例；年齡63.12±9.12歲；合并基礎(chǔ)疾?。焊哐獕翰?9例，糖尿病史7例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 采取常規(guī)護(hù)理評(píng)估方法： ①入院宣教。完善相關(guān)檢查（CT、DSA、心電圖、血常規(guī)等）。②觀察生命體征。有無(wú)頭痛、頭昏、嘔吐、肢體神經(jīng)功能障礙，意識(shí)狀態(tài)、語(yǔ)言溝通能力，大小便失禁情況。③常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備。禁食，備皮，心理護(hù)理。④術(shù)后患肢制動(dòng)，觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血，觀察壓迫肢體血供、足背動(dòng)脈搏動(dòng)，指導(dǎo)患者及家屬協(xié)助肢體足背屈伸運(yùn)動(dòng)，預(yù)防壓迫肢體深靜脈血栓形成。⑤遵醫(yī)囑用藥，觀察藥效及有無(wú)藥物反應(yīng)。⑥術(shù)后血壓監(jiān)測(cè)?？刂圃诜€(wěn)定范圍內(nèi)，預(yù)防低血壓。⑦防墜床、防壓瘡、有效靜脈血栓形成預(yù)防評(píng)估、管道脫落風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，院部統(tǒng)一應(yīng)用量表（Barden指數(shù)評(píng)定量表、MORSE跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等）。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組評(píng)估方法的基礎(chǔ)上，應(yīng)用HFMEA前瞻性醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方法，具體方法如下：

（1）組建HFMEA管理小組：共12人，其中科室主任1人，副主任1人，護(hù)士長(zhǎng)1人，副護(hù)士長(zhǎng)1人，責(zé)任組長(zhǎng)1人，教學(xué)組長(zhǎng)1人，責(zé)任護(hù)士6人（小組人員均為中級(jí)以上職稱，在介入病房工作經(jīng)驗(yàn)7年以上）。②組織小組人員進(jìn)行HFMEA相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，并通過(guò)HFMEA理論和實(shí)踐考核，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法[7-8]，通過(guò)分析和討論護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理中的失效模式，找出原因，并進(jìn)行改進(jìn)措施,見表1。③失效模式分析，計(jì)算失效模式優(yōu)先風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（risk priority number, RPN），其影響維度包括：事件發(fā)生的可能性（frequency of occurrence,O），得分為1～10分，1分表示極其不可能發(fā)生，10分表示極其可能發(fā)生。事件發(fā)生的可檢測(cè)度（detection,D），得分1～10分，1分表示非?？赡鼙粰z測(cè)出，10分表示非?？赡懿槐粰z測(cè)出。危害度（severity,S），得分1～10分，1分表示危害度極小，10分表示危害度極大。RPN=O×D×S,分值1～1000分，經(jīng)小組成員評(píng)分討論，取平均值，最終以RPN值＜100分為低風(fēng)險(xiǎn)，100～300分為中風(fēng)險(xiǎn)，RPN值＞300分為高風(fēng)險(xiǎn)，其值與風(fēng)險(xiǎn)程度呈正相關(guān)，數(shù)值越大說(shuō)明風(fēng)險(xiǎn)程度越高[9]。④根據(jù)失效模式分析，制訂改進(jìn)方案，實(shí)施改進(jìn)措施，HFMEA小組組織人員學(xué)習(xí)，定期評(píng)價(jià)效果并動(dòng)態(tài)化改進(jìn)，比較兩組差異。見表2。

表1 護(hù)理失效模式分析

表2 兩組患者失效模式RPN值

（2）改進(jìn)措施：①避免使用傳統(tǒng)膠帶式壓迫器，選用Efinger右股動(dòng)脈電子壓迫止血器，該壓迫器簡(jiǎn)便快捷，壓迫點(diǎn)精準(zhǔn)，快速止血，穩(wěn)定性好，相比傳統(tǒng)壓迫器舒適度、安全性提高，減少皮膚敏感,減少穿刺部位并發(fā)癥發(fā)生率。②評(píng)估體質(zhì)量指數(shù)（BIM），護(hù)士熟練掌握評(píng)分方法。體質(zhì)量指數(shù)高不僅加重術(shù)后血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，而且肥胖容易造成壓迫器移位。對(duì)于肥胖患者術(shù)后有效靜脈血栓形成（VTE）基礎(chǔ)預(yù)防+物理預(yù)防能降低血栓風(fēng)險(xiǎn)[10]，術(shù)后若患者訴壓迫部位疼痛或壓迫過(guò)緊，可適當(dāng)放松壓力，避免壓迫器移位。③有效的醫(yī)護(hù)溝通，加強(qiáng)用藥規(guī)范，避免給藥時(shí)間延遲或提前，使用替羅非班的患者嚴(yán)格控制時(shí)間，預(yù)防腦梗的同時(shí)觀察有無(wú)出血反應(yīng)。使用雙抗藥物（拜阿司匹林腸溶片+硫酸氯吡格雷片），術(shù)前常規(guī)口服用藥，術(shù)日手術(shù)前2 h口服，術(shù)后每日依次后推1 h直至每晚21:00口服，有效降低腦梗死發(fā)生率[11]。④術(shù)前不需要灌腸、口服緩瀉劑，術(shù)中常規(guī)留置尿管，導(dǎo)尿管二次固定于左下肢，避免固定于右下肢，杜絕術(shù)后排便困難再次導(dǎo)尿。⑤術(shù)前禁水2 h，禁食6 h，術(shù)后2 h可進(jìn)水，8 h可進(jìn)流質(zhì)飲食，有研究實(shí)踐表明縮短圍手術(shù)期禁水禁食時(shí)間能提高患者舒適度[12]。⑥加強(qiáng)健康宣教，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)分管患者及家屬宣教，發(fā)放宣傳手冊(cè)，掃描健康宣教二維碼[13]，每月至少開展1次公休座談會(huì)，促進(jìn)患者及家屬共同參與治療。⑦術(shù)前造影評(píng)估瘤體大小、導(dǎo)絲入路情況，避免股動(dòng)脈穿刺，完善D-二聚體檢查，控制基礎(chǔ)疾病，控制血壓、血糖、血脂，護(hù)士熟悉病員基本情況。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）圍手術(shù)期不良事件發(fā)生情況：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)圍手術(shù)期不良事件由假性動(dòng)脈瘤、皮下淤血、腦梗、下肢血栓、感染、瘤體破裂6個(gè)方面進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。

（2）患者滿意度：使用綿陽(yáng)市中心醫(yī)院患者滿意度調(diào)查表，由院部每月后臺(tái)系統(tǒng)提取數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。調(diào)查表內(nèi)容包括醫(yī)師溝通、護(hù)士溝通、疼痛管理、對(duì)家屬態(tài)度、用藥溝通、出入院辦理6個(gè)方面，提出15個(gè)問(wèn)題，每個(gè)問(wèn)題5分，總分75分，分值與滿意度呈正態(tài)關(guān)系，即分值越高表示滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間率比較采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不良事件發(fā)生情況比較

實(shí)施HFMEA風(fēng)險(xiǎn)管理方法后，觀察組假性動(dòng)脈瘤、皮下淤血、腦梗發(fā)生例數(shù)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組下肢血栓、感染、瘤體破裂發(fā)生例數(shù)低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 3。

表3 兩組患者不良事件發(fā)生情況比較

2.2 兩組患者滿意度比較

實(shí)施HFMEA風(fēng)險(xiǎn)管理方法后，觀察組患者滿意度各項(xiàng)得分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 4。

表4 兩組患者滿意度比較（分）

3 討論

3.1 應(yīng)用HFMEA能降低顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入術(shù)患者圍手術(shù)期不良事件發(fā)生率

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入術(shù)圍手術(shù)期不良事件的發(fā)生，是患者預(yù)后不良的重要危險(xiǎn)因素[14]，因此在護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理中需要不斷地評(píng)估改進(jìn)并給予干預(yù)。根據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入術(shù)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理中的8個(gè)失效模式，其中2個(gè)屬于高風(fēng)險(xiǎn)，3個(gè)屬于中風(fēng)險(xiǎn)。排列順序第1位的是術(shù)前評(píng)估不夠，說(shuō)明完善相關(guān)檢查，術(shù)前造影，合理護(hù)理方案的實(shí)施及患者的基本情況觀察評(píng)估占據(jù)首要地位，是風(fēng)險(xiǎn)管理的重點(diǎn)。其次是壓迫器移位，壓迫器使用不當(dāng)，說(shuō)明規(guī)范操作應(yīng)從醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)以及技能的加強(qiáng)來(lái)提高使用率，合理選擇電子壓迫器，提高安全性及舒適度。加強(qiáng)患者宣教積極地術(shù)后配合。根據(jù)結(jié)果分析，雖然應(yīng)用HFMEA后不良事件發(fā)生率在下降，但是在下肢血栓形成、感染、瘤體破裂方面風(fēng)險(xiǎn)管理不夠，所以在今后的護(hù)理工作中還有挑戰(zhàn)，應(yīng)該及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，找出原因，降低不良事件的發(fā)生率，提高護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)。

3.2 應(yīng)用HFMEA能提高顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入術(shù)患者滿意度

患者滿意度評(píng)價(jià)已納入公立醫(yī)院績(jī)效考核范圍內(nèi)[15]，病員及家屬對(duì)醫(yī)院滿意度不僅局限于醫(yī)療和護(hù)理，在病房環(huán)境、就醫(yī)體驗(yàn)、治療費(fèi)用等更多方面有更高的要求，根據(jù)研究結(jié)果，應(yīng)用HFMEA后顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入術(shù)患者滿意度從6個(gè)方面均有提高，但指標(biāo)評(píng)估方面還不夠廣泛。

本研究應(yīng)用HFMEA在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤腔內(nèi)治療護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理中的失效模式進(jìn)行分析改進(jìn)，具有前瞻性作用，在風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生前給予干預(yù)，能夠有效降低風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率，提高護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)，為臨床實(shí)踐提供依據(jù)。