邱昌翠 王金寧 陳晨露 施偉慧 朱曉萍

吞咽困難在腦卒中患者中的發(fā)生率高達(dá)37%～78%，其中約48%患有營養(yǎng)不良[1]。為保障患者的生命健康，需給予必要的營養(yǎng)支持[2]，腸內(nèi)營養(yǎng)可為吞咽障礙患者提供有效的營養(yǎng)支持[3]。出院后，大部分腦卒中患者仍需長期給予家庭腸內(nèi)營養(yǎng)支持，但患者及其照顧者缺乏營養(yǎng)支持過程中的相關(guān)知識(shí)，如正確固定營養(yǎng)管等，以致患者可能會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的不良后果[4]。作為醫(yī)院延續(xù)性護(hù)理的家庭腸內(nèi)營養(yǎng)支持對(duì)腦卒中患者來說，可降低經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5-6]，但需其照顧者持續(xù)照護(hù)，給患者帶來較重的身心負(fù)擔(dān)。Guided Care模式是一種旨在提高患者自我護(hù)理能力和執(zhí)行力的護(hù)理模式[7]。通過實(shí)施以Guided Care護(hù)理模式為理論框架制訂的護(hù)理管理方案，可有效提高護(hù)理管理服務(wù)質(zhì)量[7-10]。本研究對(duì)實(shí)施家庭腸內(nèi)營養(yǎng)腦卒中患者的照顧者予以Guide Care護(hù)理模式，探討其對(duì)患者營養(yǎng)狀況、營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥以及家庭照護(hù)者負(fù)擔(dān)的影響，以期為該模式在家庭腸內(nèi)營養(yǎng)患者管理中的應(yīng)用提供借鑒。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020年7—12月入住上海市某三級(jí)綜合醫(yī)院行腸內(nèi)營養(yǎng)治療，且出院后繼續(xù)實(shí)施家庭腸內(nèi)營養(yǎng)治療的腦卒中患者的照顧者（每例患者選擇1名照顧者）為研究對(duì)象，共94名，其中男56名，女38名。納入條件：照顧者為患者不需給付費(fèi)用的主要照顧者，且年齡≥18歲；照顧時(shí)長≥3個(gè)月；患者或其照顧者可以配合本研究；知情同意。排除條件：有感染性疾病、腫瘤、嚴(yán)重臟器功能衰竭等；拒絕或不能配合完成本研究者；家庭營養(yǎng)不足1周者。按照組間基本特征具有可比性的原則將研究對(duì)象分為觀察組和對(duì)照組，每組47名。對(duì)照組男26名，女21名；年齡41～74歲，平均51.62±8.71歲;家庭腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)間31.88±7.21 d。觀察組男30名，女17名 ;年齡22～81歲，平均54.25±7.33歲 ;家庭腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)間35.89±8.16 d。兩組在性別、年齡、家庭腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)間等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。本研究已獲得院內(nèi)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 患者及其照顧者予以常規(guī)護(hù)理。具體包括出院時(shí)常規(guī)出院指導(dǎo)；住院期間疾病基本知識(shí)、腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)知識(shí)的介紹、用藥的注意事項(xiàng)等，所有宣教內(nèi)容均制作成宣教手冊，在出院時(shí)發(fā)放給照顧者。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予以腦卒中家庭腸內(nèi)營養(yǎng)患者Guided Care護(hù)理模式（以下簡稱為Guided Care護(hù)理模式）。

（1）組建管理小組：包括?？漆t(yī)師3名，主管責(zé)任護(hù)士2名，專科護(hù)士10名（其中本院護(hù)士6名；定點(diǎn)康復(fù)?？漆t(yī)院護(hù)士4名）。組內(nèi)所有成員均接受Guided Care護(hù)理模式培訓(xùn)。

（2）由責(zé)任護(hù)士制定Guided Care護(hù)理模式的工作準(zhǔn)則、實(shí)施實(shí)施流程及具體工作內(nèi)容，以及效應(yīng)評(píng)價(jià)指標(biāo)。

（3）由?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)患者實(shí)施具體的干預(yù)措施，干預(yù)時(shí)間為入院至出院后6個(gè)月。

（4）由?？漆t(yī)師負(fù)責(zé)患者具體的腸內(nèi)營養(yǎng)狀況的評(píng)估、診斷及治療處理。具體護(hù)理措施見表1。

表1 腦卒中家庭腸內(nèi)營養(yǎng)患者Guided Care管理內(nèi)容

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）照顧者負(fù)擔(dān)：采用照顧者負(fù)擔(dān)問卷（caregiver burden inventory, CBI）進(jìn)行測評(píng)，該量表于1989年由Novak等[11]編制，漢化后具有良好的信效度[12]。主要用于測量照顧者在照顧患者時(shí)所承受的負(fù)擔(dān)，量表共有24個(gè)條目，分為5個(gè)維度，條目1～5為時(shí)間依賴型負(fù)擔(dān)、條目6～12為發(fā)展受限性負(fù)擔(dān)、條目13～16為身體性負(fù)擔(dān)、條目17～20為社交性負(fù)擔(dān)以及條目21～24為情感性負(fù)擔(dān)。每項(xiàng)條目按照負(fù)擔(dān)的輕重0～4分5級(jí)評(píng)分。得分與負(fù)擔(dān)程度成正比，＜32分為輕度負(fù)擔(dān)水平，32～64分為中度負(fù)擔(dān)水平，＞64分為重度負(fù)擔(dān)水平。6個(gè)月后采用CBI量表對(duì)腦卒中家庭腸內(nèi)營養(yǎng)患者照顧者負(fù)擔(dān)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

（2）患者營養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)：采用營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表（NRS2002）[13]及患者主觀整體評(píng)估表（PG-SGA）[14]進(jìn)行患者營養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)。內(nèi)容主要包括：患者自我評(píng)估即體重、攝食情況、癥狀、活動(dòng)和身體功能；醫(yī)務(wù)人員評(píng)估即疾病、應(yīng)激狀態(tài)、體格檢查。其評(píng)分結(jié)果A級(jí)：0～1分，無營養(yǎng)不良；B級(jí)：2～3分，可疑營養(yǎng)不良；C級(jí)：4～8分，中度營養(yǎng)不良；D級(jí)：≥9分，重度營養(yǎng)不良。

（3）患者并發(fā)癥發(fā)生率：比較兩組營養(yǎng)導(dǎo)管脫落、導(dǎo)管移位、惡心嘔吐、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥的發(fā)生率。

（4）照顧者對(duì)營養(yǎng)相關(guān)知識(shí)的掌握程度：采用自行設(shè)計(jì)的問卷，具體包括以下4個(gè)方面，營養(yǎng)制劑相關(guān)知識(shí)3項(xiàng)（營養(yǎng)制劑選擇、儲(chǔ)存、配置方法）；腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)的注意事項(xiàng)8項(xiàng)（體位、輸注速度、故障處理、并發(fā)癥監(jiān)測、器皿消毒等）；管路維護(hù)3項(xiàng)；并發(fā)癥的監(jiān)測及預(yù)防4項(xiàng)。每項(xiàng)答對(duì)得2分，錯(cuò)誤不得分，得分越高，對(duì)知識(shí)的掌握程度越好。

（5）對(duì)護(hù)理工作的滿意度：評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[15]為“非常滿意表示護(hù)理人員的健康指導(dǎo)全面、到位，態(tài)度溫和，隨訪及時(shí)，護(hù)理積極主動(dòng)；滿意表示護(hù)理人員的健康指導(dǎo)基本到位，護(hù)理人員定期隨訪，可解答患者疑惑；不滿意則表示護(hù)理人員的健康指導(dǎo)并無效果，隨訪不及時(shí)，患者的問題不能及時(shí)得到解決。護(hù)理滿意度(%)=(非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間率比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用兩獨(dú)立樣本的Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組腦卒中家庭腸內(nèi)營養(yǎng)患者照顧者負(fù)擔(dān)問卷得分情況比較

觀察組照顧者負(fù)擔(dān)問卷各維度得分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組照顧者負(fù)擔(dān)問卷各維度得分情況比較（分）

2.2 腦卒中家庭腸內(nèi)營養(yǎng)患者出院時(shí)、出院3個(gè)月、6個(gè)月營養(yǎng)狀況比較

觀察組腦卒中家庭腸內(nèi)營養(yǎng)在患者出院3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)的NRS2002及PG-SGA得分均低于對(duì)照組腦卒中家庭腸內(nèi)營養(yǎng)患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組腦卒中家庭腸內(nèi)營養(yǎng)患者出院時(shí)、出院3個(gè)月、6個(gè)月NRS2002及PG-SGA得分比較（分）

2.3 腦卒中家庭腸內(nèi)營養(yǎng)患者營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患者營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥的總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.4 照顧者對(duì)家庭腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)知識(shí)掌握情況

觀察組對(duì)家庭腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)知識(shí)掌握情況得分均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組照顧者對(duì)家庭腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)知識(shí)掌握情況比較

2.5 兩組照顧者對(duì)護(hù)理工作滿意度比較

觀察組照顧者對(duì)護(hù)理工作的滿意度高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表6。

表6 兩組患者對(duì)護(hù)理工作滿意度比較

3 討論

3.1 應(yīng)用Guided Care護(hù)理模式可有效降低腦卒中家庭腸內(nèi)營養(yǎng)患者照顧者負(fù)擔(dān)

卒中后，多數(shù)患者遺留有肢體癱瘓、意識(shí)障礙等后遺癥，需要持續(xù)不斷地照顧。我國腦卒中患者的照顧者普遍存在照顧負(fù)擔(dān)[16]，其中喂養(yǎng)方式與照顧者負(fù)擔(dān)顯著相關(guān)，通過鼻飼喂養(yǎng)的照顧者負(fù)擔(dān)明顯高于經(jīng)口進(jìn)食者[17]。本研究顯示，觀察組采用Guided Care護(hù)理模式管理腦卒中家庭腸內(nèi)營養(yǎng)患者，照顧者負(fù)擔(dān)問卷各維度得分及總分與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。Guided Care護(hù)理模式通過護(hù)士、醫(yī)師及家屬共同協(xié)作為患者提供更全面的護(hù)理，該模式下，患者在醫(yī)護(hù)的監(jiān)護(hù)中實(shí)施家庭腸內(nèi)營養(yǎng)，實(shí)施過程中出現(xiàn)并發(fā)癥、病情變化等可以得到及時(shí)處理；通過健康宣教，患者及家屬可以獲得照護(hù)相關(guān)知識(shí)；此外，家屬和醫(yī)護(hù)保持緊密的聯(lián)系和溝通，患者出現(xiàn)問題時(shí)可以第一時(shí)間獲取醫(yī)療資源，這都可以減輕照護(hù)者的負(fù)擔(dān)。

3.2 Guided Care護(hù)理模式能夠改善腦卒中家庭腸內(nèi)營養(yǎng)狀況，減少營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率

本研究顯示觀察組患者在出院3個(gè)月及6個(gè)月隨訪時(shí)，患者的NRS2002及PG-SGA評(píng)分、腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生率以及對(duì)腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)知識(shí)掌握均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明Guided Care護(hù)理模式明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的家庭腸內(nèi)營養(yǎng)支持護(hù)理模式。研究顯示[18-19]，通過延續(xù)性護(hù)理干預(yù)，家屬護(hù)理的專業(yè)性及護(hù)理服務(wù)質(zhì)量得到提高，并發(fā)癥得到有效預(yù)防，醫(yī)患糾紛等問題鮮有發(fā)生，繼而推動(dòng)醫(yī)院的健康發(fā)展，使患者對(duì)醫(yī)護(hù)工作的滿意度得到提高，但上門訪視制度及流程不夠規(guī)范、訪視安全以及延續(xù)性護(hù)理成本等問題仍需要我們關(guān)注。本研究建立Guided Care護(hù)理模式，規(guī)范家庭腸內(nèi)營養(yǎng)支持訪視制度、規(guī)范流程，提供照顧者教育和支持，同時(shí)協(xié)調(diào)醫(yī)院、康復(fù)中心等醫(yī)療資源,達(dá)到資源優(yōu)化的目的。

3.3 Guided Care護(hù)理模式能夠提高照顧者對(duì)護(hù)理工作的滿意度

本研究顯示，通過Guided Care護(hù)理模式進(jìn)行干預(yù)，觀察組對(duì)護(hù)理工作的滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。Guided Care模式是一種慢性病管理模式，其兼顧對(duì)家庭照顧者開展同步干預(yù)，可減輕其抑郁情緒和心理負(fù)擔(dān)[20]。通過家人的照顧和支持，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，使其從“拖累家庭、成為家庭負(fù)擔(dān)”的負(fù)面情緒中走出來。同時(shí)，健康自信和自我效能感的提升，促使患者更好地進(jìn)行自我管理，康復(fù)效果顯著，進(jìn)而降低家庭照顧者的照護(hù)負(fù)擔(dān)，從而提高其對(duì)護(hù)理工作的滿意度。

3.4 本研究局限性

國外關(guān)于Guided Care 護(hù)理模式的研究已逐漸成熟，但國內(nèi)對(duì)于腦卒中的Guided Care護(hù)理干預(yù)模式的研究尚處于起步階段。本研究嘗試將Guided Care護(hù)理模式運(yùn)用于腦卒中患者家庭腸內(nèi)營養(yǎng)的管理，取得了良好效果，但腦卒中患者家庭腸內(nèi)營養(yǎng)的管理是一個(gè)長期的過程，本研究僅干預(yù)出院后6個(gè)月，同時(shí)樣本量僅選擇某一家機(jī)構(gòu)的患者，研究對(duì)象較局限，建議今后應(yīng)擴(kuò)大樣本量，延長管理時(shí)間，從而更好地完善Guided Care 護(hù)理模式。