邱昌翠 王金寧 陳晨露 施偉慧 朱曉萍

吞咽困難在腦卒中患者中的發(fā)生率高達(dá)37%～78%，其中約48%患有營養(yǎng)不良[1]。為保障患者的生命健康，需給予必要的營養(yǎng)支持[2]，腸內(nèi)營養(yǎng)可為吞咽障礙患者提供有效的營養(yǎng)支持[3]。出院后，大部分腦卒中患者仍需長期給予家庭腸內(nèi)營養(yǎng)支持，但患者及其照顧者缺乏營養(yǎng)支持過程中的相關(guān)知識，如正確固定營養(yǎng)管等，以致患者可能會出現(xiàn)嚴(yán)重的不良后果[4]。作為醫(yī)院延續(xù)性護(hù)理的家庭腸內(nèi)營養(yǎng)支持對腦卒中患者來說，可降低經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5-6]，但需其照顧者持續(xù)照護(hù)，給患者帶來較重的身心負(fù)擔(dān)。Guided Care模式是一種旨在提高患者自我護(hù)理能力和執(zhí)行力的護(hù)理模式[7]。通過實(shí)施以Guided Care護(hù)理模式為理論框架制訂的護(hù)理管理方案，可有效提高護(hù)理管理服務(wù)質(zhì)量[7-10]。本研究對實(shí)施家庭腸內(nèi)營養(yǎng)腦卒中患者的照顧者予以Guide Care護(hù)理模式，探討其對患者營養(yǎng)狀況、營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥以及家庭照護(hù)者負(fù)擔(dān)的影響，以期為該模式在家庭腸內(nèi)營養(yǎng)患者管理中的應(yīng)用提供借鑒。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年7—12月入住上海市某三級綜合醫(yī)院行腸內(nèi)營養(yǎng)治療，且出院后繼續(xù)實(shí)施家庭腸內(nèi)營養(yǎng)治療的腦卒中患者的照顧者（每例患者選擇1名照顧者）為研究對象，共94名，其中男56名，女38名。納入條件：照顧者為患者不需給付費(fèi)用的主要照顧者，且年齡≥18歲；照顧時長≥3個月；患者或其照顧者可以配合本研究；知情同意。排除條件：有感染性疾病、腫瘤、嚴(yán)重臟器功能衰竭等；拒絕或不能配合完成本研究者；家庭營養(yǎng)不足1周者。按照組間基本特征具有可比性的原則將研究對象分為觀察組和對照組，每組47名。對照組男26名，女21名；年齡41～74歲，平均51.62±8.71歲;家庭腸內(nèi)營養(yǎng)時間31.88±7.21 d。觀察組男30名，女17名 ;年齡22～81歲，平均54.25±7.33歲 ;家庭腸內(nèi)營養(yǎng)時間35.89±8.16 d。兩組在性別、年齡、家庭腸內(nèi)營養(yǎng)時間等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。本研究已獲得院內(nèi)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對照組 患者及其照顧者予以常規(guī)護(hù)理。具體包括出院時常規(guī)出院指導(dǎo)；住院期間疾病基本知識、腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)知識的介紹、用藥的注意事項(xiàng)等，所有宣教內(nèi)容均制作成宣教手冊，在出院時發(fā)放給照顧者。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上給予以腦卒中家庭腸內(nèi)營養(yǎng)患者Guided Care護(hù)理模式（以下簡稱為Guided Care護(hù)理模式）。

（1）組建管理小組：包括?？漆t(yī)師3名，主管責(zé)任護(hù)士2名，專科護(hù)士10名（其中本院護(hù)士6名；定點(diǎn)康復(fù)專科醫(yī)院護(hù)士4名）。組內(nèi)所有成員均接受Guided Care護(hù)理模式培訓(xùn)。

（2）由責(zé)任護(hù)士制定Guided Care護(hù)理模式的工作準(zhǔn)則、實(shí)施實(shí)施流程及具體工作內(nèi)容，以及效應(yīng)評價指標(biāo)。

（3）由專科護(hù)士負(fù)責(zé)患者實(shí)施具體的干預(yù)措施，干預(yù)時間為入院至出院后6個月。

（4）由?？漆t(yī)師負(fù)責(zé)患者具體的腸內(nèi)營養(yǎng)狀況的評估、診斷及治療處理。具體護(hù)理措施見表1。

表1 腦卒中家庭腸內(nèi)營養(yǎng)患者Guided Care管理內(nèi)容

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）照顧者負(fù)擔(dān)：采用照顧者負(fù)擔(dān)問卷（caregiver burden inventory, CBI）進(jìn)行測評，該量表于1989年由Novak等[11]編制，漢化后具有良好的信效度[12]。主要用于測量照顧者在照顧患者時所承受的負(fù)擔(dān)，量表共有24個條目，分為5個維度，條目1～5為時間依賴型負(fù)擔(dān)、條目6～12為發(fā)展受限性負(fù)擔(dān)、條目13～16為身體性負(fù)擔(dān)、條目17～20為社交性負(fù)擔(dān)以及條目21～24為情感性負(fù)擔(dān)。每項(xiàng)條目按照負(fù)擔(dān)的輕重0～4分5級評分。得分與負(fù)擔(dān)程度成正比，＜32分為輕度負(fù)擔(dān)水平，32～64分為中度負(fù)擔(dān)水平，＞64分為重度負(fù)擔(dān)水平。6個月后采用CBI量表對腦卒中家庭腸內(nèi)營養(yǎng)患者照顧者負(fù)擔(dān)進(jìn)行評價。

（2）患者營養(yǎng)狀況評價：采用營養(yǎng)風(fēng)險篩查表（NRS2002）[13]及患者主觀整體評估表（PG-SGA）[14]進(jìn)行患者營養(yǎng)狀況評價。內(nèi)容主要包括：患者自我評估即體重、攝食情況、癥狀、活動和身體功能；醫(yī)務(wù)人員評估即疾病、應(yīng)激狀態(tài)、體格檢查。其評分結(jié)果A級：0～1分，無營養(yǎng)不良；B級：2～3分，可疑營養(yǎng)不良；C級：4～8分，中度營養(yǎng)不良；D級：≥9分，重度營養(yǎng)不良。

（3）患者并發(fā)癥發(fā)生率：比較兩組營養(yǎng)導(dǎo)管脫落、導(dǎo)管移位、惡心嘔吐、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥的發(fā)生率。

（4）照顧者對營養(yǎng)相關(guān)知識的掌握程度：采用自行設(shè)計的問卷，具體包括以下4個方面，營養(yǎng)制劑相關(guān)知識3項(xiàng)（營養(yǎng)制劑選擇、儲存、配置方法）；腸內(nèi)營養(yǎng)時的注意事項(xiàng)8項(xiàng)（體位、輸注速度、故障處理、并發(fā)癥監(jiān)測、器皿消毒等）；管路維護(hù)3項(xiàng)；并發(fā)癥的監(jiān)測及預(yù)防4項(xiàng)。每項(xiàng)答對得2分，錯誤不得分，得分越高，對知識的掌握程度越好。

（5）對護(hù)理工作的滿意度：評定標(biāo)準(zhǔn)[15]為“非常滿意表示護(hù)理人員的健康指導(dǎo)全面、到位，態(tài)度溫和，隨訪及時，護(hù)理積極主動；滿意表示護(hù)理人員的健康指導(dǎo)基本到位，護(hù)理人員定期隨訪，可解答患者疑惑；不滿意則表示護(hù)理人員的健康指導(dǎo)并無效果，隨訪不及時，患者的問題不能及時得到解決。護(hù)理滿意度(%)=(非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS25.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料組間率比較采用χ2檢驗(yàn)，等級資料采用兩獨(dú)立樣本的Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組腦卒中家庭腸內(nèi)營養(yǎng)患者照顧者負(fù)擔(dān)問卷得分情況比較

觀察組照顧者負(fù)擔(dān)問卷各維度得分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組照顧者負(fù)擔(dān)問卷各維度得分情況比較（分）

2.2 腦卒中家庭腸內(nèi)營養(yǎng)患者出院時、出院3個月、6個月營養(yǎng)狀況比較

觀察組腦卒中家庭腸內(nèi)營養(yǎng)在患者出院3個月、6個月時的NRS2002及PG-SGA得分均低于對照組腦卒中家庭腸內(nèi)營養(yǎng)患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組腦卒中家庭腸內(nèi)營養(yǎng)患者出院時、出院3個月、6個月NRS2002及PG-SGA得分比較（分）

2.3 腦卒中家庭腸內(nèi)營養(yǎng)患者營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患者營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥的總發(fā)生率低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.4 照顧者對家庭腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)知識掌握情況

觀察組對家庭腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)知識掌握情況得分均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組照顧者對家庭腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)知識掌握情況比較

2.5 兩組照顧者對護(hù)理工作滿意度比較

觀察組照顧者對護(hù)理工作的滿意度高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表6。

表6 兩組患者對護(hù)理工作滿意度比較

3 討論

3.1 應(yīng)用Guided Care護(hù)理模式可有效降低腦卒中家庭腸內(nèi)營養(yǎng)患者照顧者負(fù)擔(dān)

卒中后，多數(shù)患者遺留有肢體癱瘓、意識障礙等后遺癥，需要持續(xù)不斷地照顧。我國腦卒中患者的照顧者普遍存在照顧負(fù)擔(dān)[16]，其中喂養(yǎng)方式與照顧者負(fù)擔(dān)顯著相關(guān)，通過鼻飼喂養(yǎng)的照顧者負(fù)擔(dān)明顯高于經(jīng)口進(jìn)食者[17]。本研究顯示，觀察組采用Guided Care護(hù)理模式管理腦卒中家庭腸內(nèi)營養(yǎng)患者，照顧者負(fù)擔(dān)問卷各維度得分及總分與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。Guided Care護(hù)理模式通過護(hù)士、醫(yī)師及家屬共同協(xié)作為患者提供更全面的護(hù)理，該模式下，患者在醫(yī)護(hù)的監(jiān)護(hù)中實(shí)施家庭腸內(nèi)營養(yǎng)，實(shí)施過程中出現(xiàn)并發(fā)癥、病情變化等可以得到及時處理；通過健康宣教，患者及家屬可以獲得照護(hù)相關(guān)知識；此外，家屬和醫(yī)護(hù)保持緊密的聯(lián)系和溝通，患者出現(xiàn)問題時可以第一時間獲取醫(yī)療資源，這都可以減輕照護(hù)者的負(fù)擔(dān)。

3.2 Guided Care護(hù)理模式能夠改善腦卒中家庭腸內(nèi)營養(yǎng)狀況，減少營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率

本研究顯示觀察組患者在出院3個月及6個月隨訪時，患者的NRS2002及PG-SGA評分、腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生率以及對腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)知識掌握均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明Guided Care護(hù)理模式明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的家庭腸內(nèi)營養(yǎng)支持護(hù)理模式。研究顯示[18-19]，通過延續(xù)性護(hù)理干預(yù)，家屬護(hù)理的專業(yè)性及護(hù)理服務(wù)質(zhì)量得到提高，并發(fā)癥得到有效預(yù)防，醫(yī)患糾紛等問題鮮有發(fā)生，繼而推動醫(yī)院的健康發(fā)展，使患者對醫(yī)護(hù)工作的滿意度得到提高，但上門訪視制度及流程不夠規(guī)范、訪視安全以及延續(xù)性護(hù)理成本等問題仍需要我們關(guān)注。本研究建立Guided Care護(hù)理模式，規(guī)范家庭腸內(nèi)營養(yǎng)支持訪視制度、規(guī)范流程，提供照顧者教育和支持，同時協(xié)調(diào)醫(yī)院、康復(fù)中心等醫(yī)療資源,達(dá)到資源優(yōu)化的目的。

3.3 Guided Care護(hù)理模式能夠提高照顧者對護(hù)理工作的滿意度

本研究顯示，通過Guided Care護(hù)理模式進(jìn)行干預(yù)，觀察組對護(hù)理工作的滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。Guided Care模式是一種慢性病管理模式，其兼顧對家庭照顧者開展同步干預(yù)，可減輕其抑郁情緒和心理負(fù)擔(dān)[20]。通過家人的照顧和支持，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，使其從“拖累家庭、成為家庭負(fù)擔(dān)”的負(fù)面情緒中走出來。同時，健康自信和自我效能感的提升，促使患者更好地進(jìn)行自我管理，康復(fù)效果顯著，進(jìn)而降低家庭照顧者的照護(hù)負(fù)擔(dān)，從而提高其對護(hù)理工作的滿意度。

3.4 本研究局限性

國外關(guān)于Guided Care 護(hù)理模式的研究已逐漸成熟，但國內(nèi)對于腦卒中的Guided Care護(hù)理干預(yù)模式的研究尚處于起步階段。本研究嘗試將Guided Care護(hù)理模式運(yùn)用于腦卒中患者家庭腸內(nèi)營養(yǎng)的管理，取得了良好效果，但腦卒中患者家庭腸內(nèi)營養(yǎng)的管理是一個長期的過程，本研究僅干預(yù)出院后6個月，同時樣本量僅選擇某一家機(jī)構(gòu)的患者，研究對象較局限，建議今后應(yīng)擴(kuò)大樣本量，延長管理時間，從而更好地完善Guided Care 護(hù)理模式。