丁婉蘭

隨著國內關節(jié)外科的迅速發(fā)展，全膝關節(jié)置換手術量呈增長趨勢。全膝關節(jié)置換術(TKR)是采用人工假體替換膝關節(jié)，矯正嚴重膝關節(jié)疾病致疼痛、畸形、恢復下肢力線、活動障礙的手術方法[1-2]。手術范圍包括淺筋膜層、股二頭肌筋膜、髂脛束、髕骨韌帶、關節(jié)囊等組織結構，手術需經歷“麻醉及入路選擇、截骨、個體化軟組織平衡與剝離、髕骨處理、假體選擇及安裝”的過程，因此，TKR術后易發(fā)生不明原因的慢性疼痛癥狀，且遷延不愈。如不能有效控制疼痛，不僅增加患者痛苦，影響術后功能鍛煉早期介入，延遲下床時間，增加關節(jié)僵硬、感染風險；也增加術后血小板粘附性，進而增加下肢靜脈血栓形成的概率[3-4]。本研究通過分析全膝關節(jié)置換術患者的臨床資料，探討全膝關節(jié)置換術后慢性疼痛的影響因素，為臨床上改善TKR術后患者慢性疼痛提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調查對象

選擇2011年1月—2019年12月醫(yī)院收治的160例全膝關節(jié)置換術患者為調查對象，患者均接受單側全膝關節(jié)置換術治療，其中男104例，女56例；年齡31～70歲，平均50.3±4.6歲。納入條件：具備全膝關節(jié)置換術治療適應證；對手術內容知情同意。排除條件：雙側全膝關節(jié)置換術手術；合并肝腎功能明顯異常；合并凝血功能障礙；合并精神疾病。根據(jù)患者術后是否發(fā)生慢性疼痛分為病例組31例與對照組129例。

1.2 調查內容及方法

在患者出院后1個月，通過電話或上門隨訪，對患者的信息進行收集，包括體質量指數(shù)（BMI）、止血帶應用情況、術前焦慮抑郁狀態(tài)、術后C反應蛋白水平、術后脛骨平臺后傾角、術后是否發(fā)生下肢靜脈血栓、是否發(fā)生感染、是否服用鈣劑、功能鍛煉情況等，并做好記錄工作。其中有關指標的定義及評價標準如下：

（1）肥胖：通過體質量指數(shù)（BMI）來進行肥胖判定，若BMI超過23，則為肥胖患者。

（2）感染：若患者手術部位出現(xiàn)局部紅腫熱痛癥狀，開展關節(jié)穿刺抽吸，抽吸液白細胞計數(shù)超過1800/μl則為感染；若手術部位未出現(xiàn)局部紅腫熱痛癥狀，且抽吸液白細胞計數(shù)低于1800/μl則為未感染[5]。

（3）功能鍛煉：患者每周鍛煉的次數(shù)達到3次及以上，每次鍛煉的時間超過30 min，則為優(yōu)；患者每周鍛煉的次數(shù)少于3次，或每次鍛煉時間不足30 min，則為差。

（4）止血帶應用情況：依據(jù)美國手術協(xié)會制定的指南，術中若患者肢體閉塞壓低于130 mmHg，則止血帶加壓40 mmHg；若術中肢體閉塞壓低于190 mmHg，則加壓60 mmHg；若術中肢體閉塞壓超過190 mmHg，則加壓80 mmHg。且加壓時間不可超過2 h，則為規(guī)范使用；不符合上述標準，則為非規(guī)范使用[6]。

（5）術前焦慮抑郁狀態(tài)：術前1 d使用醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS) 測定患者的焦慮、抑郁評分。HADS 包括焦慮 (A)、抑郁自評表(D)兩部分，總分0～21分，總分≥9 分表示患者存在焦慮或抑制狀態(tài)。

（6）術后慢性疼痛定義[7]： ①術后在膝關節(jié)手術部位或者是相鄰部位產生新的疼痛；②排除其他因素導致的疼痛(如慢性感染或者是進展期癌痛)；③如手術部位術前有疼痛，但TKR術后疼痛性質改變，則目前疼痛可定義為術后慢性疼痛。本研究隨訪觀察患者術后6個月的慢性疼痛發(fā)生情況，采用疼痛視覺模擬評分(VAS)評價患者術后6個月膝關節(jié)疼痛狀態(tài)。VAS采用一條10 cm直線，0為完全無痛，10為疼痛無法耐受，患者根據(jù)疼痛程度在VAS紙上畫下位置， 1～3分為輕度疼痛，4～ 6分表示中度疼痛，≥7分表示重度疼痛。輕度疼痛不影響日?；顒蛹八?，無須用藥。

1.3 統(tǒng)計學處理

應用 SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，單因素分析時計數(shù)資料組間構成比較采取χ2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸模型。檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 影響全膝關節(jié)置換術后患者慢性疼痛的單因素分析

單因素分析結果顯示，術前焦慮抑郁狀態(tài)、感染、下肢靜脈血栓、止血帶使用是否規(guī)范、是否有效開展功能鍛煉、術后C反應蛋白（CRP）水平、術后脛骨平臺后傾角（PSA）是影響全膝關節(jié)置換術后患者術后慢性疼痛的因素（P＜0.05），見表1。

表1 影響全膝關節(jié)置換術后慢性疼痛的單因素分析

續(xù)表

2.2 影響全膝關節(jié)置換術后慢性疼痛因素的多因素Logistic分析

以全膝關節(jié)置換術后是否發(fā)生慢性疼痛為因變量，以單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的3項因素為自變量進行非條件Logistic回歸分析，結果顯示，術前焦慮與抑郁狀態(tài)、感染、止血帶使用規(guī)范、發(fā)生下肢靜脈血栓、有效開展功能鍛煉是影響全膝關節(jié)置換術后慢性疼痛的獨立危險因素（P＜0.05），見表2。

表2 影響全膝關節(jié)置換術后慢性疼痛的多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 全膝關節(jié)置換術后慢性疼痛的研究背景

全膝關節(jié)置換術為臨床上治療嚴重膝關節(jié)損傷的常用術式，其可使患者膝關節(jié)生理功能得到一定程度恢復，提高患者的生活自理能力，受到臨床醫(yī)師的認可。但臨床應用過程中，術后大約10%的患者會出現(xiàn)慢性疼痛癥狀，使患者的肢體活動受影響，加重患者心理負擔，不利于其生活質量提高[8-9]。本次研究對象中，全膝關節(jié)置換術后發(fā)生慢性疼痛24例，慢性疼痛發(fā)生率為15%，表明全膝關節(jié)置換術后易發(fā)生慢性疼痛癥狀，需引起醫(yī)護人員足夠的重視。

3.2 全膝關節(jié)置換術后慢性疼痛的影響因素分析

表2顯示，影響全膝關節(jié)置換術后慢性疼痛的因素是術前焦慮抑郁狀態(tài)、感染、止血帶使用規(guī)范、下肢靜脈血栓、有效開展功能鍛煉。分析原因，感染為骨科手術治療后常見并發(fā)癥，感染部位發(fā)生的紅腫疼痛，會增加慢性疼痛發(fā)生風險。全膝關節(jié)置換術治療過程中應用關節(jié)假體進行植入，對機體病變關節(jié)予以取代，關節(jié)假體雖應用抗排異材料，但仍舊無法完全避免機體免疫應答機制，加之全髖關節(jié)置換手術開展過程中，對患者機體產生的創(chuàng)傷較為明顯，術后易出現(xiàn)感染癥狀，增加疼痛風險；止血帶為骨科手術治療中的常用止血工具，但止血帶使用不規(guī)范，則會對機體組織產生明顯損傷，由此提高術后慢性疼痛的發(fā)生概率；術后開展合理的功能康復性鍛煉，可有效促進膝關節(jié)功能恢復，避免術后可能出現(xiàn)的膝關節(jié)周圍組粘連和植入假體的粘連，從而減少全膝關節(jié)置換術后慢性疼痛的發(fā)生[10]。

調查發(fā)現(xiàn)，患者術前焦慮抑郁與術后慢性疼痛有一定的關聯(lián)性。由于患者對膝關節(jié)疾病及TKR手術知識的匱乏，對醫(yī)療操作、手術費用、對術后膝關節(jié)功能恢復存在恐懼、疑慮不安心理，可產生悲觀、失望等消極情緒。尤其術前骨折端劇烈疼痛刺激，會導致人類中樞神經系統(tǒng)疼痛處理神經元突變，術前的疼痛刺激在體內“刻錄”，并且這種疼痛體“刻錄” 的可能性與術前因疼痛而產生心理抑郁、焦慮程度呈正相關性，即術前疼痛程度、焦慮抑郁越嚴重，發(fā)生慢性疼痛的可能性及強度亦越大[11-12]。Masselin-Dubois等[13]報道由心理因素引起的術后慢性疼痛與患者的手術部位不相關。下肢深靜脈血栓（DVT） 是TKR術后常見并發(fā)癥，下肢靜脈阻塞使得機體血液回流受阻，加重術后疼痛感。且DVT的發(fā)生影響術后早期功能鍛煉的有效介入，加之靜脈回流不暢，亦引起肌肉萎縮， 增加術后鍛煉過程中疼痛風險。為防止術后下肢 DVT形成，TKR術后應鼓勵患者早期進行功能鍛煉[14-15]。

綜上所述，全膝關節(jié)置換術后慢性疼痛的影響因素包括感染、不規(guī)范使用止血帶、術前焦慮抑郁狀態(tài)、下肢靜脈血栓、未有效開展功能鍛煉，通過預防感染發(fā)生，術中規(guī)范應用止血帶，術后開展有效功能鍛煉可避免或減少全膝關節(jié)置換術后慢性疼痛的發(fā)生。