孫玉香

天津市寶坻區(qū)鈺華醫(yī)院全科診室 （天津 301800）

異位妊娠是指受精卵在子宮腔外著床的現(xiàn)象，根據(jù)不同的著床位置可分為輸卵管妊娠、宮頸妊娠、卵巢妊娠和腹腔妊娠，其中以輸卵管妊娠最為常見，占異位妊娠的92%～97%[1-3]。近年來，異位妊娠的發(fā)病率呈不斷升高的趨勢，發(fā)病人數(shù)約占妊娠總數(shù)的1.4%[3]，這主要與女性的性生活年齡趨于低齡化、人工流產(chǎn)次數(shù)增加有關(guān)。異位妊娠作為臨床上常見的婦科急腹癥，具有起病急、病情進(jìn)展快等特點，為降低其對患者的影響，臨床上必須進(jìn)行早診斷、早干預(yù)。經(jīng)陰道彩色多普勒超聲具有診斷靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度均較高的特點，已被廣泛用于異位妊娠的診斷中，且諸多學(xué)者高度認(rèn)可了該方案的診斷效果[4-5]。本文即綜述經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷異位妊娠的進(jìn)展。

1 經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷異位妊娠的圖像特征

在行經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷前，影像醫(yī)師需囑患者排空膀胱，診斷時將避孕套套于探頭上，然后置入陰道內(nèi)行多方位掃查，掃查過程中主要觀察輸卵管、宮頸、卵巢等處有無包塊及包塊大小、回聲、血流信號、頻譜等特征。經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷異位妊娠的圖像特征主要為附件區(qū)有圓形包塊，邊界清晰，回聲強(qiáng)，孕囊邊界有強(qiáng)回聲，中部未見回聲。蔣芬芳[6]的研究對86例疑似異位妊娠患者行經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷，結(jié)果顯示，48例確診異位妊娠的患者中，共37例在宮外類孕囊或包塊內(nèi)探及異常血流信號，且呈“彩環(huán)狀”，同時包塊伴隨較強(qiáng)回聲，中部伴隨較低回聲，與周圍組織邊界清晰，內(nèi)部呈不均質(zhì)斑塊狀團(tuán)塊回聲。李寶新等[7]的研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷異位妊娠的圖像特征為包塊存在少量點狀血流信號，附近無明顯血流信號，輸卵管妊娠患者在附件區(qū)可見1～3 cm包塊，呈環(huán)狀強(qiáng)回聲，邊界清晰，伴隨液性暗區(qū)。由此可見，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷異位妊娠的圖像特征明顯，能夠有效判斷妊娠情況。

2 經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷異位妊娠的價值

2.1 附件包塊

經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查探及附件包塊是診斷異位妊娠的關(guān)鍵。有研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲對附件包塊的檢出率可達(dá)90.0%，明顯優(yōu)于經(jīng)腹部彩色多普勒超聲[8-9]。因異位妊娠患者病情的差異，其附件包塊性質(zhì)各不相同，而明確附件包塊性質(zhì)是臨床上制訂治療方案的重要參考依據(jù)。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲對胎囊型、衰減包塊型、混合包塊型、實性包塊型、漂浮型、特殊型等附件包塊的檢出率均較高，且檢出的附件包塊直徑多為2～3 cm[10]。由此可見，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷不僅能夠明確附件包塊性質(zhì)，還能夠準(zhǔn)確測量附件包塊直徑。許志佳和張崚[11]的研究指出，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲對直徑較小的附件包塊檢出率較高，能夠有效預(yù)防漏診的發(fā)生。

2.2 子宮內(nèi)膜厚度

子宮內(nèi)膜厚度是診斷異位妊娠的重要指標(biāo)。宮內(nèi)妊娠孕婦的子宮內(nèi)膜厚度會在一定程度上增加，而異位妊娠患者由于子宮內(nèi)膜未得到孕激素的充分刺激，故子宮內(nèi)膜厚度增加不明顯。經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷宮內(nèi)妊娠孕婦，可見子宮內(nèi)膜內(nèi)孕囊周圍的局限性血流信號，子宮內(nèi)膜厚度增加16 mm，而診斷異位妊娠患者，于其子宮內(nèi)膜難以發(fā)現(xiàn)血流信號，且子宮內(nèi)膜厚度增加不明顯[12]。相關(guān)研究證實，宮內(nèi)妊娠孕婦的子宮內(nèi)膜厚度明顯大于先兆流產(chǎn)患者和異位妊娠患者，且先兆流產(chǎn)患者的子宮內(nèi)膜厚度大于異位妊娠患者[13]。正常情況下，女性的子宮內(nèi)膜厚度會隨著月經(jīng)周期的變化而發(fā)生改變，但當(dāng)出現(xiàn)宮內(nèi)妊娠時，子宮內(nèi)膜滋養(yǎng)細(xì)胞得以增生，使得子宮內(nèi)膜厚度增加；當(dāng)出現(xiàn)異位妊娠時，患者的胚胎著床環(huán)境不佳，導(dǎo)致絨毛發(fā)育異常，性激素水平降低，使得子宮內(nèi)膜得不到有效的滋養(yǎng)而出現(xiàn)內(nèi)膜厚度增加不明顯的情況。因此，觀察子宮內(nèi)膜厚度也能在一定程度上判斷異位妊娠情況。

2.3 滋養(yǎng)層血流

無論是宮內(nèi)妊娠孕婦還是異位妊娠患者，在妊娠20 d 左右均會形成血液循環(huán)，而滋養(yǎng)層血流作為受精卵著床后的特殊血流信號，也是診斷異位妊娠的重要依據(jù)。有研究在附件區(qū)非特異性包塊中檢測到與卵巢分離的低阻力血流，代表了異位妊娠的滋養(yǎng)層血流，該發(fā)現(xiàn)可以提高異位妊娠的診斷靈敏度[14]。行經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷發(fā)現(xiàn)，異位妊娠患者的平均子宮動脈阻力指數(shù)（resistance index，RI）高于宮內(nèi)妊娠孕婦，其附件區(qū)滋養(yǎng)動脈顯示率可達(dá)91.7%[15]。由此可見，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲在異位妊娠患者的子宮動脈、滋養(yǎng)動脈等檢測方面具有顯著的應(yīng)用價值，能夠有效檢出局部血流動力學(xué)指標(biāo)，提高異位妊娠的檢出率。

2.4 子宮及輸卵管動脈

行經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷發(fā)現(xiàn)，異位妊娠患者患側(cè)的子宮及輸卵管動脈RI 低于健側(cè)。張鷺和鄧卉[16]行經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷異位妊娠發(fā)現(xiàn)，異位妊娠患者雙附件區(qū)存在不對稱血流，且患側(cè)血液供應(yīng)呈低阻力，這主要與異位妊娠處附近血管因滋養(yǎng)層血流導(dǎo)致血流量變化、胚胎侵入血管肌層引起局部血管管腔擴(kuò)大等因素有關(guān)。此外，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲能夠有效檢測異位妊娠患者的子宮及輸卵管動脈血流信號，而通過分析這些血流信號，能夠準(zhǔn)確鑒別未破裂型異位妊娠和妊娠黃體囊腫[17]。

3 經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷異位妊娠的注意事項

雖然經(jīng)陰道彩色多普勒超聲具有診斷靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度均較高的特點，但仍存在漏診、誤診情況，如針對特殊異位妊娠的患者，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲圖像常出現(xiàn)不典型的情況，需結(jié)合輔助檢查與黃體破裂、附件腫塊扭轉(zhuǎn)、盆腔炎包塊等進(jìn)行鑒別診斷[18]。宮外胚囊早期常因未破裂而被誤診為宮內(nèi)妊娠，需仔細(xì)觀察胚囊的位置[19]，通常情況下，宮外胚囊分布于側(cè)邊，并呈環(huán)狀高回聲，此外，可結(jié)合患者的停經(jīng)史、相關(guān)實驗室檢查進(jìn)行綜合判斷。經(jīng)陰道彩色多普勒超聲作為一種安全、操作便捷、經(jīng)濟(jì)、易被患者接受的診斷方法，能夠有效提高異位妊娠的檢出率，但診斷醫(yī)師需結(jié)合患者的實際情況進(jìn)行綜合判斷。

4 小結(jié)

對異位妊娠進(jìn)行早期有效的診斷是制訂針對性治療方案和改善預(yù)后的關(guān)鍵。經(jīng)陰道彩色多普勒超聲作為現(xiàn)階段診斷異位妊娠的重要方法，雖然具有診斷靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度均較高的特點，但仍存在誤診、漏診情況[20]，因此，采用經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷異位妊娠時，需結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、病史、實驗室檢查等進(jìn)行綜合判斷，以進(jìn)一步提高異位妊娠的檢出率。