林 婧，王 妤

“創(chuàng)傷”是指能引起持久病變的身體損傷，或能引起異常情緒的精神上或感情上的傷害打擊，精神病學(xué)中將后者即心理創(chuàng)傷定義為“超出一般常人經(jīng)驗的事件”[1]。事實上對于什么是創(chuàng)傷，學(xué)界有很多的爭論，顯然對創(chuàng)傷不同的定義將對研究結(jié)果產(chǎn)生不同影響。大約70%的全球人口在其一生中至少經(jīng)歷過一次創(chuàng)傷事件[2]，創(chuàng)傷事件在臨床護理人員中尤為突出，他們面臨著各種職業(yè)暴露(如銳器傷、血液暴露、暴力事件)、人際壓力、自殺事件、遭受病人家屬的言語或身體暴力及近期突發(fā)的新型冠狀病毒肺炎全球性公共衛(wèi)生事件帶來的巨大工作風(fēng)險等。長期在負性情景、高壓環(huán)境中作業(yè)會使護理人員產(chǎn)生消極情緒，并且導(dǎo)致更多的離職傾向。

Tedeschi等[3]在1996年首次提出“創(chuàng)傷后成長(post traumatic growth，PTG)”這一概念，它指個體在與具有創(chuàng)傷性的負性生活事件和情景進行抗爭后所體驗到的心理方面的正性變化。PTG可能會提高生活幸福感、使人學(xué)會感恩、學(xué)會調(diào)節(jié)情緒和感知生活的意義，減輕工作壓力、職業(yè)倦怠感，提升其工作滿意度和生活質(zhì)量[4-5]。

負性事件帶來了不利方面受到了人們的重視，然而卻忽視了其積極的一面，積極的心理因素如果得到重視和發(fā)展，將使人們工作生活獲得益處。目前對于護理人員PTG的研究處于起步階段，本文根據(jù)Danese等[6]的研究定義—將創(chuàng)傷區(qū)分為客觀經(jīng)歷和主觀經(jīng)歷，客觀經(jīng)歷是指對遭受創(chuàng)傷事件的客觀記錄，如法庭記錄、報警記錄、社工服務(wù)記錄等，主觀經(jīng)歷則指自我報告的創(chuàng)傷經(jīng)歷。綜述臨床護理人員的主觀創(chuàng)傷經(jīng)歷、影響因素，為后續(xù)研究提供參考。

1 PTG的概念及內(nèi)涵

PTG在1996年首次被Tedeschi等[3]發(fā)現(xiàn)并定義，他們發(fā)現(xiàn)個體能夠在負性生活事件中獲得成長這一現(xiàn)象，將其定義為“與具有創(chuàng)傷性的負性生活事件和情景進行抗爭后所體驗到的心理方面的正性變化?！盩edeschi認為經(jīng)歷創(chuàng)傷后，個體將面臨三方面的挑戰(zhàn)，一是管理情緒上的痛苦、困惑，二是形成更高級的生活目標和新的信念系統(tǒng)，三是發(fā)展出新的生活敘事。由此可見PTG具備兩個前提條件，第一是創(chuàng)傷性事件，第二是個體與創(chuàng)傷事件進行抗爭，在抗爭的過程中個體的主動思維發(fā)生和發(fā)展，最終形成了與創(chuàng)傷抗爭的積極結(jié)果，即創(chuàng)傷后成長。

PTG的內(nèi)涵包括以下5個方面[7]。①個人力量(personal power)：是指當經(jīng)歷創(chuàng)傷后,個體會驚慌失措,不知如何面對,情緒上體驗到迷茫、痛苦。但在與創(chuàng)傷進一步斗爭的過程中,個體逐步適應(yīng),并發(fā)展出應(yīng)對創(chuàng)傷的策略,展現(xiàn)出積極的個人力量。這說明個人力量可以通過應(yīng)對策略來展現(xiàn)；②新的可能性(new possibilities)：是指經(jīng)歷創(chuàng)傷的同時也可能帶來新的機遇，走上不同的人生道路。比如經(jīng)歷暴力襲擊的受害者，事后挺身加入反暴力的公益活動，積極通過自己的力量呼吁制裁暴力、保護弱勢群體的合法權(quán)益；③人際關(guān)系(relating to others)：經(jīng)歷創(chuàng)傷后，人們在彼此陪伴與支持中變得相互依賴，感覺到與他人聯(lián)結(jié)更緊密。經(jīng)歷創(chuàng)傷者心理傾向變得更加開放，對他人的同理心也增強，變得更能理解、關(guān)心和幫助他人；④感激生活(appreciation of life)：創(chuàng)傷給人帶來的巨大改變是個體更加珍惜、感激現(xiàn)在所擁有的一切,更加明白了生活中真正重要的事情,改變了原先對事物的價值排序，將自身的時間和精力投入到自己認為有意義的事情上。更加懂得品味平凡生活、欣賞日常生活的點滴；⑤精神改變(spiritual change)：人類是意義思考的動物。創(chuàng)傷不免迫使人們追問意義，在意義的探尋中,一些人體驗對生命的存在與目的有了更多的思考。同時,在宗教方面、精神維度上也有了更多體驗和聯(lián)結(jié)。

2 臨床護理人員經(jīng)歷的創(chuàng)傷事件

從創(chuàng)傷事件本身的角度來看，研究者們討論了涵蓋護士整個人生中的創(chuàng)傷經(jīng)歷，這些經(jīng)歷會給個體帶來一定程度的創(chuàng)傷。本文總結(jié)了臨床護理經(jīng)歷的工作相關(guān)類、人際關(guān)系類、個人意外創(chuàng)傷類事件及自然災(zāi)害救助、公共衛(wèi)生事件救助創(chuàng)傷事件。

2.1 工作相關(guān)類的事件 包括了病人及其家屬的身體暴力(毆打、咬傷等)、病人及其家屬語言暴力(言語侮辱、攻擊、騷擾等方式)、照顧有異常行為的病人(叫喊、騷擾、性行為、精神障礙)、病人猝死(包括目睹自殺)或?qū)Σ∪诉M行心肺復(fù)蘇(CPR)、病人安全事故(用藥失誤、跌倒事故、治療不當、燒傷、粗心大意感染等)[5,8-12]。身體暴力主要包括了毆打、咬傷，語言暴力是指有意通過言語侮辱、攻擊、騷擾等方式引起他人心理、道義上的損害[8]。韓國一項研究中對與工作相關(guān)的事件及其發(fā)生頻率進行了評估，在調(diào)查對象中有30.6%的護士經(jīng)歷了病人及其家屬的身體和語言暴力，其中1周內(nèi)經(jīng)歷過該事件的護士占21.5%[9]。一項對精神科護士的報告中發(fā)現(xiàn)幾乎所有護士(88.1%)在過去1年中都經(jīng)歷過語言暴力，超過一半(58.4%)經(jīng)歷過身體暴力[5]，精神病科護士受到病人攻擊行為的風(fēng)險是其他病房室的5～10倍[10]。另一項對324名護理人員的調(diào)查中顯示在工作場所暴力中遭受情感虐待的人占95%，受到軀體攻擊的人占11%。19.8%的護士經(jīng)歷了照顧有異常行為的病人(叫喊、騷擾、性行為、精神障礙)，19%的護士經(jīng)歷了病人猝死(包括目睹自殺)或心肺復(fù)蘇(CPR)[9]。

2.2 人際關(guān)系類的事件 包括了失去家庭成員和/或朋友(例如朋友或家人自殺， 或因嚴重疾病而失去家人)、家庭成員關(guān)系緊張(分居/離婚等)、家庭成員疾病(例如照顧嚴重殘疾或身患絕癥的家庭成員)、同行的言語辱罵或人身攻擊[11-12]。Okoli等[13]基于Tedeschi和Calhoun(1996)開發(fā)原始問卷中“人們在生活中經(jīng)歷了不同的危機，這些危機對他們產(chǎn)生了深遠的影響?！澳隳苷f出你一生中經(jīng)歷過的一次危機，并簡要描述一下嗎？”的問題，了解歸納了9種創(chuàng)傷類別，其中失去家庭成員和/或朋友(例如，朋友或家人自殺，或因嚴重疾病而失去家人)是報告最多的創(chuàng)傷事件，在另外的報告中進一步表明喪親是占比最多的創(chuàng)傷事件[7,14]。護理學(xué)生[15]經(jīng)歷父母殘疾后也能夠獲得PTG。

2.3 參與自然災(zāi)害、公共衛(wèi)生事件的救治 參與自然災(zāi)害如地震、及經(jīng)歷公共衛(wèi)生事件如新型冠狀病毒肺炎疫情、非典型性肺炎疫情等都是護士經(jīng)歷的創(chuàng)傷事件，研究者們對經(jīng)歷過這些事件的護士所產(chǎn)生的PTG進行了探討[16-19]。Saori等[19]對日本大地震后7名公共衛(wèi)生護士進行非結(jié)構(gòu)化的深度訪談(地震發(fā)生后3年)，以了解公共衛(wèi)生護士如何協(xié)調(diào)地震中的救助以及痛苦的感覺和工作的意義，他們根據(jù)Tedeschi等對PTG的定義確定了地震救助后成長的三大主題：“自我理解”“對與他人關(guān)系的思考方式”“對公共衛(wèi)生護士的職業(yè)信念和價值觀”；Zheng等[20]對“四川汶川地震”后10位心理健康專業(yè)人員進行了半結(jié)構(gòu)化訪談(地震發(fā)生后8年)，以了解其經(jīng)歷“地震”救治后的個人轉(zhuǎn)變，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在經(jīng)歷地震后，個人會經(jīng)歷崩潰與痛苦，學(xué)習(xí)(探索或建立現(xiàn)實和存在的更深層含義)、促進自身完整性的轉(zhuǎn)變。

2.4 個人意外事件 包括了嚴重的個人疾病(例如創(chuàng)傷性手術(shù)/長期疾病或精神健康危機)、車禍、跌落等意外創(chuàng)傷、社區(qū)暴力[13]等。

3 臨床護理人員創(chuàng)傷后成長水平

在新型冠狀病毒肺炎疫情背景下，對護理人員的創(chuàng)傷后研究陸續(xù)出現(xiàn)如近期發(fā)布的一項對護士進行的大規(guī)模調(diào)查研究(n=12 596)中，創(chuàng)傷后平均增長得分為(28.0±11.5)分，其中有39.3%(n=4 949)的人發(fā)生了創(chuàng)傷后增長(PTG總分>60)[21]。呂藝芝等[16]的研究中發(fā)現(xiàn)新型冠狀病毒肺炎抗疫一線醫(yī)務(wù)工作者(n=511，護理人員占40.12%，n=205)創(chuàng)傷后成長程度處于高水平，PTG總分為(70.56±15.12)分。崔金銳等[22]的研究顯示新型冠狀病毒肺炎抗疫一線護士(n=511)PTG處于中等成長水平，PTG總分為(64.35±7.24)分。李秀梅等[23]對8家定點收治新型冠狀病毒肺炎病人醫(yī)院急診護士(n=382)的調(diào)查中報告了較高水平的PTG，PTG總分是(74.30±25.49)分。研究顯示經(jīng)歷疫情后很多醫(yī)護人員都出現(xiàn)了焦慮(34.4%)、抑郁(31.8%)、壓力(40.3%)、創(chuàng)傷后應(yīng)激綜合征(11.4%)、失眠(27.8%)、心理困擾(46.1%)和倦怠(37.4%)等問題[24]，在經(jīng)歷這場疫情后臨床護理人員發(fā)生了一定的PTG。

兒科護士壓力遠遠大于非兒科護士[25]，在兒科護士中也會發(fā)生PTG。一項研究報告了兒科重癥監(jiān)護室(NICU)護士呈中等程度的PTG，其中欣賞生活是創(chuàng)傷后成長問卷維度中反映成長程度最高、而精神變化程度最低的維度[26]。Okoli等[13]對299名護理人員的調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)兒科工作的護士的PTG水平高于其他科室工作的護士。

急診科的護士遭受了很多傷害，Lyuba等[27]對急診科的醫(yī)護人員進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，護士的PTG處于中等水平；麻笑嬌等[28]研究發(fā)現(xiàn)，急診科護理人員的PTG處于低水平。Hamana-raz等[29]的研究發(fā)現(xiàn)在康復(fù)醫(yī)院工作的護士PTG處于低水平。Beck等[30]的研究報告了助產(chǎn)護士的PTG處于低水平。

這些研究證明了在經(jīng)歷創(chuàng)傷事件之后，臨床護理人員獲得了不同水平的PTG。

4 臨床護理人員PTG的影響因素

4.1 社會人口學(xué)因素 現(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)年齡、性別、宗教信仰、婚姻狀況、文化程度、職稱、相關(guān)工作經(jīng)驗、工作時間、不同科室等與護理人員PTG有關(guān)系。

多數(shù)研究表明，性別與PTG之間有關(guān)系，女性獲得的PTG要高于男性[9,31-33]，這可能是由于大部分的調(diào)查對象是女性，雖然女性護士更容易遭受急性心理壓力，但是在心理成長方面，女性更加明顯[34-35]，另一項研究結(jié)果中中度至高水平的PTG更常見于女性、年輕受試者和受過培訓(xùn)的專業(yè)人員[36]，也有研究發(fā)現(xiàn)性別沒有統(tǒng)計學(xué)差異[37]。

國內(nèi)對臨床護士的研究發(fā)現(xiàn)年齡在36歲及以上創(chuàng)傷后成長水平較高[9,31,38]，另一項對急診護士的報告中發(fā)現(xiàn)年齡在30～40歲的護士PTG水平最低[28]。在兩項研究中發(fā)現(xiàn)已婚護士PTG水平高于未婚護士[31,38]。高職稱護士PTG水平比低職稱高[31,33,38]。而在美國一項研究中發(fā)現(xiàn)護理助理的PTG水平要高于高級職業(yè)護士[13]。國外研究還表明有宗教信仰者的PTG水平較無宗教信仰者高[9,39]。

4.2 創(chuàng)傷事件特征

4.2.1 事件類型 創(chuàng)傷事件類型對成長是否有影響目前存在不同的觀點。蒲延婭[40]對大學(xué)生PTG的研究中發(fā)現(xiàn)事件類型與PTG總分沒有相關(guān)性。闕斐倩[1]對大學(xué)生PTG的研究中發(fā)現(xiàn)不同類型的創(chuàng)傷事件與PTG得分有統(tǒng)計學(xué)差異，面對不同壓力事件大學(xué)生的PTG是不同的。一項縱向研究也發(fā)現(xiàn)，在控制創(chuàng)傷前的心理痛苦程度后，事件類型仍與PTG各維度的不同組合間有關(guān)系[41]。

4.2.2 發(fā)生時間 發(fā)生時間是指創(chuàng)傷事件發(fā)生時距離成長測量時的時間跨度。一些研究表明成長與創(chuàng)傷事件的發(fā)生時間無關(guān)，如陳杰靈等[42-43]在汶川地震1年到1.5年兩個時間點，對特重災(zāi)區(qū)的116名教師的追蹤研究發(fā)現(xiàn)，教師的PTG水平差異不顯著。但Zoellner和Maercker認為，成長的發(fā)生是需要時間的，從長遠來看，隨著時間的流逝，PTG的積極面才能顯現(xiàn)出長期的適應(yīng)價值[44]。

4.3 社會支持 社會支持(social support)被定義為個體從他人或組織獲得或感受到的能促進自我身心健康，解決在工作和生活中遇到問題的物質(zhì)或精神資源[45]。資源保護理論認為資源損失是導(dǎo)致創(chuàng)傷的原因，從外部給個體提供物質(zhì)或心理資源，合理利用資源能夠促使個體獲得PTG[46]。國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)社會支持與護理人員PTG呈正相關(guān)。有學(xué)者對1年以上工作經(jīng)驗或有過外傷經(jīng)歷且大于1個月的精神科護士為研究對象，結(jié)果發(fā)現(xiàn)社會支持能夠間接影響PTG[39]。有學(xué)者對綜合醫(yī)院護士經(jīng)歷創(chuàng)傷事件后影響因素的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)社會支持中對支持的評價維度與PTG相關(guān)性最高[9]。Cornelia[47]等對羅馬尼亞4家醫(yī)院不同科室的護士進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)社會支持與PTG相關(guān)，并且積極的社會互動能夠減少繼發(fā)性創(chuàng)傷應(yīng)激癥狀。呂藝芝等[16]對新型冠狀病毒肺炎疫情一線醫(yī)務(wù)工作者的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，社會支持對PTG有直接正向預(yù)測作用，也通過心理韌性間接促進PTG。干預(yù)研究發(fā)現(xiàn)為腦卒中病人提供院內(nèi)、院外以交流形式為主的社會支持有利于提高PTG水平[48]。

4.4 應(yīng)對方式對PTG的影響 應(yīng)對方式是指個體在面對困境、難題下采取的一種認知上或行為上的策略。應(yīng)對方式的類別也具有多樣性和復(fù)雜性，尚無統(tǒng)一的定論。國內(nèi)大部分研究者將應(yīng)對方式劃分為積極應(yīng)對和消極應(yīng)對兩個方面。積極應(yīng)對方式是指采取樂觀、積極情緒、自我效能、自尊、外傾與開放等方式，消極應(yīng)對方式常以屈服、逃避為主。國外常將應(yīng)對方式劃分為以問題為中心的應(yīng)對方式和以情緒為中心的應(yīng)對方式。前者包括積極應(yīng)對、制訂計劃、物質(zhì)支持和改變認知；后者包括接受、情緒支持、心理和行為解脫、否認、宗教、酗酒/吸毒、幽默等。

自我決定理論(Self-Determination Theory，SDT)認為當經(jīng)歷創(chuàng)傷事件后，個體某些需求被破壞，個體為了繼續(xù)滿足這些需求，將會采取行動使自己恢復(fù)到一種他們能夠感覺到的良好狀態(tài)[49]。Hamama-Raz等[50]對康復(fù)醫(yī)療機構(gòu)的護士調(diào)查發(fā)現(xiàn)以問題和情緒為中心的應(yīng)對方式與PTG呈正相關(guān)。劉亞東[51]的研究表明積極應(yīng)對方式對120急救人員PTG有促進作用。國內(nèi)外有關(guān)護理人員應(yīng)對方式與PTG的關(guān)系研究較少，在其他研究中，不同應(yīng)對方式與PTG的關(guān)系存在爭議。一項對乳腺癌病人心理變化的研究發(fā)現(xiàn)，積極應(yīng)對方式能夠促進心理健康和PTG，而消極應(yīng)對與PTG沒有關(guān)系并將降低生活質(zhì)量[52]。解文君等[53]在對造血干細胞移植病人的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)無論何種應(yīng)對方式都能夠正向預(yù)測PTG。劉曉蓓等[54]對乳腺癌病人調(diào)查發(fā)現(xiàn)面對應(yīng)對方式與PTG呈正相關(guān)，回避、屈服應(yīng)對方式與PTG呈負相關(guān)。

4.5 影響PTG的其他相關(guān)因素 人格特質(zhì)、自我表露、反芻思維、心理韌性、睡眠時間、心理一致感、職業(yè)獲益感、核心信念連貫感(SOC)對PTG也有顯著的預(yù)測作用[26,37,39,55-58]。

5 小結(jié)

臨床護理人員創(chuàng)傷后成長是指：在一線工作的護理人員與具有創(chuàng)傷性的負性事件，如工作事件、不良人際關(guān)系、個人意外傷害、參與自然災(zāi)害或公共衛(wèi)生事件救助后，與之進行抗爭所體驗到的心理方面的積極變化，主要包括了個人力量的改變、對生活的理解和欣賞、人際關(guān)系的改變、精神的成長、新的可能性等個人的積極轉(zhuǎn)變，這些變化能夠促使護理人員更好的生活與工作。盡管“創(chuàng)傷”給護理人員帶來了巨大的壓力與困擾，然而國內(nèi)僅有少量針對護理人員PTG的研究，主要是將“參與新冠肺炎疫情救治”作為創(chuàng)傷事件，或?qū)μ囟剖业淖o理人員進行了研究，研究者需要進一步擴大對護理人員創(chuàng)傷后成長的探討；從研究方法來看，多數(shù)研究是對PTG橫斷面的調(diào)查，無法獲知時間對于PTG的影響，需要設(shè)計時間跨度較長的研究，進一步探求時間變化與PTG的關(guān)系；PTG的影響因素較多，研究者需要綜合考慮這些影響因素，以為護理管理者制定合適的策略提供合理依據(jù)，從而提高護理人員的心理健康水平。