關(guān) 術(shù)，李日紹，王自鋒，張海武，吳辛定，梁飛國(guó)

(茂名市人民醫(yī)院手足顯微外科，廣東 茂名 525000)

手指離斷傷在日常生活及臨床工作均較為常見(jiàn)，斷指再植手術(shù)是手外科醫(yī)生必須掌握的一項(xiàng)手術(shù)技能。1963年北京積水潭醫(yī)院王澍寰院士最早在國(guó)內(nèi)開(kāi)展直徑1.0mm血管吻合術(shù)，在兔耳再植成功基礎(chǔ)上，率先完成斷指再植成功[1]。隨著斷指再植的技術(shù)日趨成熟，斷指再植存活已經(jīng)逐漸不是討論的重點(diǎn)，但是對(duì)于毀損性的手指離斷，其存活率及手術(shù)指征仍然值得探討。本組病例均為經(jīng)典教材里面列為無(wú)斷指再植指征的患者[2-3]，現(xiàn)在提出來(lái)分享。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例為2008年1月至2020年7月收治的患者55例，男38例，女17例；年齡2～54歲，平均(29.5±2.3)歲；拇指15例，示指13例，中指8例，環(huán)指9例，小指10例；電鋸傷35例，皮帶絞、軋傷9例，沖床擠壓傷5例，洗衣機(jī)旋轉(zhuǎn)撕脫傷4例，金屬刺入撕脫傷1例，絞肉機(jī)絞傷1例。受傷后到入院開(kāi)始手術(shù)時(shí)間最短2h，最長(zhǎng)10h。

1.2 方法

患者入院后，做術(shù)前準(zhǔn)備，與此同時(shí)，主刀醫(yī)生首先把離斷指體帶到手術(shù)室，先行離斷端指體清創(chuàng)。清創(chuàng)方法：2.5倍額戴手術(shù)放大鏡下，“地毯式”清創(chuàng)離斷指體，銳利刀片整齊修整離斷創(chuàng)面，咬骨鉗修整骨折端，并行雙側(cè)或掌背側(cè)2處延長(zhǎng)切口，探查雙側(cè)指動(dòng)脈、指神經(jīng)、指背靜脈、掌側(cè)靜脈。血管神經(jīng)清創(chuàng)方法：5～10倍手術(shù)顯微鏡下，應(yīng)用顯微剪刀縱向剪開(kāi)血管壁，達(dá)健康內(nèi)膜即為計(jì)劃吻合水平。神經(jīng)多為抽脫損傷，斷端呈鼠尾狀，切斷挫傷神經(jīng)，達(dá)新鮮神經(jīng)乳頭為準(zhǔn)。肌腱清創(chuàng)方法：應(yīng)用消毒胡須刀片切除挫傷段肌腱。整個(gè)指體再應(yīng)用脈沖沖洗器低壓沖洗，使用0.9%氯化鈉沖洗液2 000～12 000mL。自此，離斷指體清創(chuàng)探查完畢。利用時(shí)間差，患者已經(jīng)送到手術(shù)室，做好麻醉及手術(shù)消毒等準(zhǔn)備，同法清創(chuàng)肢體近端。根據(jù)骨折情況，復(fù)位后，使用克氏針或鎖定接骨板固定骨折，力求解剖復(fù)位，且固定牢固可靠。血管修復(fù)：全部采用血管移植重建動(dòng)脈及靜脈系統(tǒng)，血管供區(qū)多采用同側(cè)前臂。神經(jīng)：清創(chuàng)后，若能無(wú)張力縫合，則直接吻合，反之可采用同種異體神經(jīng)移植橋接吻合或待指體存活后，三月內(nèi)二期神經(jīng)移植吻合。肌腱：若清創(chuàng)后肌腱缺損不多，予以直接吻合處理，反之則二期手術(shù)重建。皮膚缺損處理：局部皮瓣或游離皮瓣移植覆蓋血管裸露區(qū)。術(shù)后返普通病房，臥床休息，絕對(duì)禁煙，密切觀察再植指體血運(yùn)情況。予以抗炎、抗血管痙攣、抗凝等“三抗”處理，部分病例術(shù)后行快速康復(fù)干預(yù)，包括指腹按摩、關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練、床上其余關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)等。術(shù)后2周指體存活，拆線出院。二期功能重建的修復(fù)方法：①肌腱：行掌長(zhǎng)肌腱移植、環(huán)指屈指淺肌腱移植重建屈指功能等；②神經(jīng)：同種異體神經(jīng)或腓腸神經(jīng)移植橋接神經(jīng)缺損。部分病例術(shù)后使用動(dòng)力支具輔助鍛煉。

制定隨訪計(jì)劃：第1個(gè)月每周返院復(fù)診；第2個(gè)月每2周返院復(fù)診；第3個(gè)月后每月返院復(fù)診，堅(jiān)持半年至1年。

1.3 隨訪觀察

隨訪觀察指標(biāo)包括：指體存活情況，感覺(jué)、活動(dòng)、皮溫及血管供區(qū)瘢痕等。

2 結(jié) 果

45指存活，10指存活2～10d后發(fā)生遲發(fā)性缺血壞死，再次手術(shù)截指。5指二期手術(shù)移植肌腱、神經(jīng)組織。指端感覺(jué)恢復(fù)兩點(diǎn)辨別覺(jué)8～10mm，平均9.5mm，關(guān)節(jié)活動(dòng)度(TAM)比值(患側(cè)/健側(cè))恢復(fù)至平均60%。

3 討 論

斷指再植的成功及推廣是人類(lèi)醫(yī)學(xué)的一大進(jìn)步，其關(guān)鍵技術(shù)要點(diǎn)是血管吻合技術(shù)[4]。血管吻合技術(shù)首創(chuàng)于20世紀(jì)初，由法國(guó)卡雷爾醫(yī)生研究發(fā)明，經(jīng)過(guò)無(wú)數(shù)手外科、顯微外科、整形外科甚至骨科同道的不懈努力，其技術(shù)逐漸成熟及得到廣泛應(yīng)用，這就使得斷指再植成功率不斷攀升[5-6]。目前我國(guó)多個(gè)醫(yī)院，甚至基層醫(yī)院都能開(kāi)展斷指再植術(shù)，且效果喜人[7]，但對(duì)于毀損性手指離斷仍存在一定的進(jìn)步空間。毀損性斷指是指：外傷導(dǎo)致離斷指體斷面不整，斷面近、遠(yuǎn)端軟組織損傷廣泛而嚴(yán)重，離斷指體外形完全喪失。眾多學(xué)者做了大量的研究，手術(shù)治療方法多樣，包括原位縫合、短縮指體原位再植、Flow-through皮瓣橋接移植再通血運(yùn)、異位寄養(yǎng)離斷指體等[8-9]。盡管足趾移植再造手指已經(jīng)得到普及應(yīng)用[10]，但是犧牲了足部組織帶來(lái)的行走不便及身體結(jié)構(gòu)改變?nèi)允遣』季芙^該術(shù)式的常見(jiàn)原因，尤其在我國(guó)南方，因?yàn)闅夂蜓谉幔蟛糠秩碎L(zhǎng)期穿著涼鞋，足部的瘢痕會(huì)帶來(lái)明顯不適。因此，毀損性指體離斷的再植就很有手術(shù)必要。做好每一步的手術(shù)處理，是再植成功關(guān)鍵。

3.1 皮膚軟組織清創(chuàng)方法

軟組織的情況對(duì)于再植的手術(shù)指征起了決定性作用。本組病例采用“地毯式清創(chuàng)”軟組織，首先是過(guò)氧化氫沖洗傷口，然后生理鹽水沖洗，碘伏消毒。由外向內(nèi)、由創(chuàng)口端向皮下方向、由淺層至深部，先是2.5倍額戴放大鏡下行大體清創(chuàng)，再在5～10倍顯微鏡下清創(chuàng)血管神經(jīng)組織，確認(rèn)血管組織有修復(fù)價(jià)值。若徹底清創(chuàng)后仍無(wú)法找到健康血管，則需及時(shí)更改手術(shù)方案。應(yīng)用脈沖沖洗器沖洗傷口，徹底將深部污染物質(zhì)沖刷干凈，防止傷口長(zhǎng)時(shí)間暴露，增加感染幾率。必須指出一點(diǎn)，傷口清創(chuàng)應(yīng)該在接診患者時(shí)及時(shí)開(kāi)始，并非等待送至手術(shù)室后才進(jìn)行，如此可減少組織污染時(shí)間，最大限度降低感染機(jī)會(huì)。

3.2 骨折、脫位的處理

毀損離斷指體骨折兩端多不平整，且常有部分骨質(zhì)及骨膜挫傷，不作修整直接復(fù)位固定帶來(lái)的問(wèn)題較多，如骨折端容易不愈合或缺血壞死，指體長(zhǎng)度不短縮帶來(lái)再植軟組織量不足等問(wèn)題，增加了手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)?？蓱?yīng)用咬骨鉗修整骨折端，復(fù)位后，視骨折段骨量多少?zèng)Q定使用鋼板或克氏針固定，原則是解剖復(fù)位，堅(jiān)強(qiáng)固定，為后期功能鍛煉夯實(shí)基礎(chǔ)。如果離斷水平在指間關(guān)節(jié)，可根據(jù)組織損傷情況決定是否行關(guān)節(jié)融合術(shù)[11]。近側(cè)指間關(guān)節(jié)融合角度為屈曲30°～40°，遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)融合于屈曲10°～20°，為了獲得穩(wěn)定的固定，可行1.0mm克氏針2枚交叉固定，或應(yīng)用鎖定鋼板置于指骨背側(cè)固定。本組病例有1例男性患者，40歲，為左中指指間關(guān)節(jié)水平離斷毀損傷，采用了關(guān)節(jié)復(fù)位、關(guān)節(jié)囊縫合修復(fù)的方式復(fù)位固定，術(shù)后同樣獲得滿意活動(dòng)度。本組病例的經(jīng)驗(yàn)是，若皮膚無(wú)缺損，關(guān)節(jié)囊組織尚存，嘗試復(fù)位關(guān)節(jié)，修補(bǔ)關(guān)節(jié)囊組織，可獲得一定治療效果。

3.3 血管的處理

血管修復(fù)的成功與否直接關(guān)系到指體存活，是斷指再植的關(guān)鍵。血管修復(fù)看似簡(jiǎn)單，但若無(wú)扎實(shí)的顯微外科基礎(chǔ)，是無(wú)法良好完成有質(zhì)量的動(dòng)脈靜脈修復(fù)[12]。①清創(chuàng)：手指創(chuàng)傷后，由于致傷力量的傳導(dǎo)作用，導(dǎo)致血管離斷面及其遠(yuǎn)端水平均可能產(chǎn)生損傷，單純清創(chuàng)離斷面的血管是不夠的。本組病例采用了顯微鏡下縱向劈開(kāi)血管，選擇血管內(nèi)膜光滑、無(wú)夾層、無(wú)明顯血栓黏附、血管周?chē)浗M織無(wú)明顯淤血、肝素鹽水沖洗通暢的平面，寧可擴(kuò)大切除可疑病變段血管，也不遺留難以判斷好壞的血管組織，做到徹底清創(chuàng)、高質(zhì)量修復(fù)。②血管移植：在徹底清創(chuàng)的前提下，切取口徑相若、等長(zhǎng)的前臂掌側(cè)無(wú)名靜脈移植為常用手術(shù)方式。有些特殊病例，為了縮短手術(shù)時(shí)間，可在足背切取靜脈移植。尤其是小兒的前臂脂肪較多，靜脈細(xì)小，容易在切取過(guò)程中發(fā)生痙攣，此類(lèi)患者的移植靜脈選取值得權(quán)衡利弊。③特殊位置吻合口處理：手指彎曲處掌側(cè)血管容易折疊，背側(cè)容易被壓迫，手術(shù)修復(fù)時(shí)可適當(dāng)將吻合口移位，避開(kāi)屈曲部位，降低血管不良影響。④血管搭配：斷指再植動(dòng)靜脈修復(fù)比例常規(guī)是1∶2或以上[13]，但在毀損性斷指則無(wú)法嚴(yán)格按照此要求完成。此類(lèi)損傷修復(fù)原則是有多少就修復(fù)多少，盡可能建立更多的動(dòng)脈靜脈循環(huán)系統(tǒng)。⑤提高修復(fù)速度及吻合質(zhì)量：再植速度很大程度取決于血管修復(fù)的時(shí)間。本組病例運(yùn)用了統(tǒng)籌安排方法，分組手術(shù)，提前清創(chuàng)探查離斷手指，確定血管修復(fù)平面，預(yù)先切取前臂各種所需形態(tài)的靜脈，包括直型靜脈、Y型靜脈，預(yù)先行離斷端血管吻合，然后在一次止血帶時(shí)間下，完成斷指近端修復(fù)。單個(gè)斷指再植完成時(shí)間由原來(lái)平均5h縮短至3h，手術(shù)效率明顯提高。

3.4 神經(jīng)的處理

指神經(jīng)的修復(fù)效果決定了手指存活后的感覺(jué)及豐滿度。毀損性斷指的指神經(jīng)多呈“鼠尾狀”抽脫或“掃把狀”蓬發(fā)離斷，無(wú)法行神經(jīng)斷端直接吻合，需要認(rèn)真清創(chuàng)至看到健康神經(jīng)乳頭為止。清創(chuàng)后存在神經(jīng)缺損，強(qiáng)行直接吻合只會(huì)增加吻合口張力，為無(wú)效修復(fù)[14]。神經(jīng)缺損修復(fù)方法只有行神經(jīng)移植吻合。神經(jīng)來(lái)源較多，可行上肢非功能區(qū)的淺神經(jīng)移植、腓腸神經(jīng)移植、同種異體神經(jīng)移植等[15]。若遇到特殊病例，有廢棄指體無(wú)法再植的，甚至可行廢棄指體指神經(jīng)移植，各組織被有效充分利用，更符合手術(shù)經(jīng)濟(jì)學(xué)。本組有1例中指及環(huán)指同時(shí)毀損離斷，患者無(wú)環(huán)指再植意愿，但中指再植后存在神經(jīng)缺損，遂切取了部分環(huán)指離斷指體指神經(jīng)移植修復(fù)中指，不用再開(kāi)發(fā)供區(qū)，減少損傷，臨床效果滿意。

3.5 肌腱的處理

毀損性斷指再植中的肌腱修復(fù)沒(méi)有想象中的容易。此類(lèi)患者肌腱損傷特點(diǎn)：抽脫性離斷，斷端在遠(yuǎn)位或者止點(diǎn)、起點(diǎn)，修復(fù)需要超長(zhǎng)延長(zhǎng)切口，容易造成污染。電鋸傷患者肌腱斷端散發(fā)膨大，直接修復(fù)會(huì)形成一團(tuán)狀結(jié)節(jié)；可應(yīng)用消毒胡須刀片修整整齊，調(diào)整屈伸張力平衡下，屈指肌腱采用5-0非吸收聚丙烯外科縫線改良Kessler 法吻合，伸指肌腱行連續(xù)交鎖縫合或“8”字法縫合；肌腱缺損較多無(wú)法直接縫合的患者，待斷指再植存活后，二期手術(shù)行肌腱移植或肌腱移位、肌腱延長(zhǎng)手術(shù)。具體方法有：掌長(zhǎng)肌腱移植修復(fù)、屈指淺肌腱代屈指深肌腱、跖腱移植術(shù)等，也可行異體肌腱移植。肌腱延長(zhǎng)術(shù)區(qū)域可在前臂段行“z”字延長(zhǎng)，避免在斷指水平形成過(guò)多吻合口，增加組織粘連。

3.6 皮膚缺損的處理

此類(lèi)患者斷指軟組織條件極差，清創(chuàng)后可能存在皮膚缺損，無(wú)法直接閉合傷口，若血管裸露，則無(wú)法保證血管長(zhǎng)期通暢。創(chuàng)面的覆蓋方法較多，根據(jù)供區(qū)來(lái)源及受區(qū)情況，靈活選擇，有游離植皮術(shù)、局部皮瓣移植術(shù)、鄰指皮瓣移植術(shù)、帶蒂皮瓣移植術(shù)、游離皮瓣移植術(shù)等[16-19]。本組病例完成以上步驟后，對(duì)于皮膚缺損患者，3例采用了局部皮瓣旋轉(zhuǎn)覆蓋血管區(qū)域，1例拇指再植患者使用靜脈皮瓣移植修復(fù)創(chuàng)面，均獲得成功。再有2例患者使用橈動(dòng)脈掌淺支動(dòng)脈皮瓣Flow-through游離移植橋接斷指動(dòng)脈及覆蓋創(chuàng)面，可惜因指體損傷嚴(yán)重，發(fā)生遲發(fā)性缺血壞死，但皮瓣存活下來(lái)，并應(yīng)用覆蓋手指殘端，保留了手指受傷后長(zhǎng)度，避免短縮指體，最大限度的恢復(fù)手部功能。

3.7 問(wèn)題與思考

3.7.1 手術(shù)指征及分期手術(shù)

隨著顯微外科技術(shù)的飛速發(fā)展，手外科醫(yī)師對(duì)斷指再植的指征均做了擴(kuò)大，例如以往的小兒斷指、老年人斷指、環(huán)指、小指離斷、手指末節(jié)離斷等均不作為斷指再植的絕對(duì)指征。而目前的狀況是，只要患者有手術(shù)意愿、一般情況能夠耐受手術(shù)的都予以努力嘗試。這就給臨床工作帶來(lái)了新的挑戰(zhàn)：這種離斷手指，各個(gè)組織均不同程度被破壞，斷指再植的知情同意書(shū)一經(jīng)確認(rèn)下來(lái)，就需要全力以赴，制定詳細(xì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)氖中g(shù)治療方案。本組病例斷指再植手術(shù)指征主要根據(jù)術(shù)前判斷、患者意愿而定，但最終是否進(jìn)行再植還得根據(jù)術(shù)中探查清創(chuàng)離斷指體是否有可供吻合的血管，如果無(wú)血管修復(fù)條件，則放棄該手術(shù)方式，這需要做好相關(guān)溝通。本組病例的大部分患者均是按照分期手術(shù)思路完成治療，一期盡快施行手術(shù)，挽救無(wú)血運(yùn)的手指，等待其完全存活后，三月內(nèi)再行肌腱、神經(jīng)組織重建，術(shù)后配合功能鍛煉。如此既可降低第一期手術(shù)壓力，又能為二期手術(shù)作更好的準(zhǔn)備，其中包括關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練。

3.7.2 再植后遺癥

毀損性斷指再植后，其手部功能康復(fù)效果仍不滿意，由于組織挫傷嚴(yán)重，術(shù)后盡管手指存活，但會(huì)產(chǎn)生傷口瘢痕、肌腱粘連、關(guān)節(jié)僵硬等問(wèn)題，且神經(jīng)愈合效果良莠不齊，大部分出現(xiàn)指腹萎縮、少汗等神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良癥狀。諸多的創(chuàng)傷后遺癥應(yīng)該術(shù)前告知患者，避免糾紛。

3.7.3 再植指體缺血壞死原因分析

本組病例10指發(fā)生遲發(fā)行缺血壞死，壞死時(shí)間在術(shù)后第2d至第10d，表現(xiàn)為術(shù)后弱血供養(yǎng)狀態(tài)，毛細(xì)血管充盈難以觀察，但指體無(wú)塌陷，創(chuàng)口有新鮮滲血。每日予以更換敷料，清洗傷口，發(fā)現(xiàn)手指皮膚浸漬后發(fā)白，并見(jiàn)水皰形成，逐漸出現(xiàn)表皮浮動(dòng)，切除后見(jiàn)皮下組織干黑，判斷供血障礙，予以切除。其原因多為離斷指體挫傷嚴(yán)重，軟組織血循環(huán)被徹底破壞，盡管指動(dòng)脈吻合后通暢，臨時(shí)性恢復(fù)供血，但因側(cè)枝循環(huán)短路，無(wú)法供養(yǎng)組織，最終血栓形成，發(fā)生指體壞死。由此可解釋毀損傷指體再植成功率較低。

3.7.4 手指再植與再造的選擇

1966年上海楊東岳教授完成了世界第一例足趾移植再造手指，該術(shù)式在我國(guó)及世界獲得大范圍的推廣及應(yīng)用，挽救了無(wú)數(shù)手外傷患者，使得他們可以重新恢復(fù)生活自理能力及從事勞作[20-22]。該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)有：利用健康足趾，再造手指，組織解剖清楚，操作可靠，成活率高[23]。缺點(diǎn)是需要犧牲一個(gè)或者部分趾體，甚至需要再行皮瓣移植或植皮修復(fù)足部供區(qū)。相比起手指再造，國(guó)人更愿意修復(fù)損傷指體，維持人體的完整性。在手術(shù)方式的選擇上，接診醫(yī)生應(yīng)該根據(jù)實(shí)際情況，提出符合經(jīng)濟(jì)學(xué)要求、倫理標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方案，減少醫(yī)療資源浪費(fèi)及病人負(fù)擔(dān)。在部分病例中，如果毀損手指無(wú)法再植，短縮縫合未嘗不是一種合適的術(shù)式。無(wú)論何種方式，均應(yīng)該從多方面衡量利弊，爭(zhēng)取獲得患者利益最大化、風(fēng)險(xiǎn)最小化[24]。

綜上，手指的毀損性離斷損傷嚴(yán)重，治療困難，尤其當(dāng)患者選擇了行斷指再植術(shù)后，手術(shù)醫(yī)生應(yīng)當(dāng)結(jié)合目前醫(yī)患關(guān)系形勢(shì)，制定科學(xué)嚴(yán)密的治療方案，思路清晰地做好每一步操作，減少手術(shù)資源浪費(fèi)，可明顯提高再植成功率。等待再植指體存活后再分期手術(shù)修復(fù)損傷組織，快速康復(fù)干預(yù)，可望獲得良好治療效果。