陳 瑩，熊八榮，丁 芳，謝勇前

(咸寧市中心醫(yī)院/湖北科技學(xué)院附屬第一醫(yī)院，湖北 咸寧 437100)

《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)[2015]70號)中指出：到2020年，分級診療服務(wù)能力全面提升，保障機制逐步健全，布局合理、規(guī)模適當(dāng)、層級優(yōu)化、職責(zé)明晰[1]。分級診療全面落實后，三級醫(yī)院護(hù)理的對象主要為急危重癥患者及疑難復(fù)雜疾病患者，需要護(hù)理人員有較強的綜合能力，并且不斷學(xué)習(xí)更新專業(yè)知識，才能勝任本職工作。然而隨著人們對健康需求越來越高，醫(yī)院規(guī)模不斷擴大，護(hù)理內(nèi)涵不斷加深，護(hù)理工作量越來越大，每年都有大批的年輕護(hù)士加入護(hù)理團(tuán)隊，醫(yī)院低年資護(hù)士數(shù)量劇增。《全國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016—2020)》中提出要加強護(hù)士隊伍建設(shè)，增加注冊護(hù)士數(shù)量，預(yù)期至2020年，注冊護(hù)士總數(shù)將達(dá)到445萬，較2015年增長37%，預(yù)期增長120.9萬人[2]。預(yù)期增長護(hù)士占所有護(hù)士的27.1%，新增護(hù)士大部分是低年資護(hù)士[3]，導(dǎo)致臨床低年資護(hù)士占比迅速增加。

低年資護(hù)士是指從護(hù)理院校畢業(yè)后從事臨床護(hù)理工作3年(含3年)及以下并取得執(zhí)業(yè)證書的護(hù)士[3]。自主學(xué)習(xí)(seif-directed learning，SDL)指個體主動地借助或不借助他人的幫助來判斷自己的學(xué)習(xí)需要，制定學(xué)習(xí)目標(biāo)，確定學(xué)習(xí)的人力及物力資源，選擇及實施適宜的學(xué)習(xí)策略以及評價學(xué)習(xí)結(jié)果的過程[4]。目前國內(nèi)對護(hù)士自主學(xué)習(xí)能力的研究主要針對某一?？频淖o(hù)理人員[5-6]、二級醫(yī)院護(hù)理人員[7]、社區(qū)護(hù)理人員[8]和三級醫(yī)院全體護(hù)理人員[9]，對三級綜合醫(yī)院低年資護(hù)士自主學(xué)習(xí)能力的研究相對較少。本研究主要對咸寧市某三級綜合醫(yī)院低年資護(hù)理人員自主學(xué)習(xí)能力進(jìn)行現(xiàn)狀調(diào)查，分析影響因素，旨在為提高三級綜合醫(yī)院低年資護(hù)士自主學(xué)習(xí)能力提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①工齡≤3年的注冊護(hù)士；②經(jīng)知情同意自愿參與本研究，并能按照研究需求完成

問卷調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①進(jìn)修護(hù)士、實習(xí)生；②不在護(hù)理崗位的護(hù)士。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 人口學(xué)資料調(diào)查表

采用自編的人口學(xué)調(diào)查表，包括性別、年齡、婚姻狀況、護(hù)齡、第一學(xué)歷、職稱、所在科室、月收入、是否參加學(xué)歷教育、是否參與科研、是否參與帶教等資料。

1.2.2 護(hù)士自主學(xué)習(xí)能力調(diào)查量表

采用肖樹芹[10]研制的護(hù)理人員自主學(xué)習(xí)能力評價表，該表一共包含自我動機信念(14個條目)、任務(wù)分析(6個條目)、自我監(jiān)控及調(diào)節(jié)(10個條目)、自我評價(4個條目)四個維度，共34個條目。自我動機信念是內(nèi)在動機性力量，包含自我效能、學(xué)習(xí)興趣、內(nèi)在價值等；任務(wù)分析包括目標(biāo)設(shè)置與策略計劃；自我控制及調(diào)節(jié)包括學(xué)習(xí)過程管理、調(diào)節(jié)行為與目標(biāo)之間的偏差；自我評價包括結(jié)果評價與因果評價。采用Likert 5等級評分，完全不符合得1分、完全符合得5分，總分為170分，得分>136分，說明自主學(xué)習(xí)能力高；得分為85～135分，說明自主學(xué)習(xí)能力一般；得分<85分，說明自主學(xué)習(xí)能力差。該表的重測信度為0.894，Cronbach's a系數(shù)為0.97。

1.3 調(diào)查方法

研究者于2019年5月組織全員低年資護(hù)理人員進(jìn)行《護(hù)士自主學(xué)習(xí)能力調(diào)查量表》填寫培訓(xùn)，對存在疑問的條目給予現(xiàn)場解答。培訓(xùn)結(jié)束后，研究者將問卷輸入問卷星，生成二維碼，以不記名的方式掃描并填寫問卷調(diào)查表。本次提交問卷135份，其中有3份重要信息填寫缺項，給予剔除，實際有效問卷132份，有效回收率為97.8%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和分析，計數(shù)資料用人數(shù)、百分比描述；計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述；組間比較用獨立樣本t檢驗或單因素分析；多因素分析采用多元線性回歸分析。本研究以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料與自主學(xué)習(xí)能力得分情況

參與調(diào)查的132名護(hù)士職稱均為初級職稱，詳細(xì)情況見表1。

表1 三級綜合醫(yī)院低年資護(hù)士一般資料與自主學(xué)習(xí)能力得分情況

2.2 自主學(xué)習(xí)能力現(xiàn)狀

該三級綜合醫(yī)院低年資護(hù)士自主學(xué)習(xí)能力平均得分為(81.67±19.08)，說明該院低年資護(hù)士自主學(xué)習(xí)能力處于較差水平，有待進(jìn)一步提高。各維度得分情況見表2。

表2 三級綜合醫(yī)院低年資護(hù)士自主學(xué)習(xí)能力得分情況

2.3 自主學(xué)習(xí)能力影響因素多元線性回歸結(jié)果

單因素方差分析顯示，第一學(xué)歷、所在科室、是否參與科研項目、是否制定學(xué)習(xí)目標(biāo)4個變量在自主學(xué)習(xí)能力總分上的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。人口學(xué)資料中的性別、年齡、護(hù)齡、婚姻狀況、月收入等在自主學(xué)習(xí)能力總分上的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。將低年資護(hù)士自主學(xué)習(xí)能力得分總分作為應(yīng)變量，將單因素方差分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素作為自變量，進(jìn)行多元線性回歸分析，采用逐步回歸法，得出復(fù)相關(guān)系數(shù)R為0.86，判定系數(shù)R2為0.74，調(diào)整后的判定系數(shù)為0.73，說明模型擬合度較好，方差分析F統(tǒng)計量為89.22，伴隨概率P值為0.000，說明模型有統(tǒng)計學(xué)意義。最終只有學(xué)歷、所在科室、是否參與科研被引入回歸方程(見表3)。

表3 三級綜合醫(yī)院低年資護(hù)士自主學(xué)習(xí)能力影響因素多元線性回歸結(jié)果

3 討 論

3.1 三級綜合醫(yī)院低年資護(hù)士自主學(xué)習(xí)能力現(xiàn)狀

本次研究中，咸寧市某三甲綜合醫(yī)院低年資護(hù)士自主學(xué)習(xí)能力處于較低水平(81.67±19.08)，低于三級綜合醫(yī)院全體護(hù)理人員(119.85±16.82)[11]和規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)理人員(123.03±19.84)[12]自主學(xué)習(xí)能力調(diào)查結(jié)果。在調(diào)查表各維度中，得分從高到低的分別是自我動機信念、自我監(jiān)控及調(diào)節(jié)、任務(wù)分析和自我評價。說明低年資護(hù)士有較好的自主學(xué)習(xí)意識和自我管理能力，但是學(xué)習(xí)目標(biāo)不確定、未制定學(xué)習(xí)計劃或?qū)W習(xí)計劃不具體，可行性不夠，因此對學(xué)習(xí)產(chǎn)生的結(jié)果不滿意。可能原因是：在新護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)的推動下，低年資護(hù)士平均3～6個月輪轉(zhuǎn)一次，再加上臨床工作繁忙、業(yè)務(wù)不熟悉，導(dǎo)致她們將更多的時間投放在崗位工作適應(yīng)中。而且，臨床科室患者周轉(zhuǎn)快，低年資護(hù)士處于“一種疾病護(hù)理尚且沒弄清楚，又要換一批病人”的狀態(tài)，這種狀態(tài)容易讓低年資護(hù)士產(chǎn)生不自信感和職業(yè)倦怠感。

3.2 影響因素分析

3.2.1 第一學(xué)歷對低年資護(hù)士自主學(xué)習(xí)能力的影響

在單因素方差分析中，第一學(xué)歷不同的低年資護(hù)士自主學(xué)習(xí)能力得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而且學(xué)歷越高，自主學(xué)習(xí)能力得分越高，與魏小雪等[13]對三級醫(yī)院全體護(hù)士自主學(xué)習(xí)能力調(diào)查結(jié)果一致。在學(xué)校本科護(hù)士著重于自學(xué)能力與評判性思維的培養(yǎng)，學(xué)習(xí)的課程涉及面廣。在三級綜合醫(yī)院，學(xué)歷越高的護(hù)士，在科室承擔(dān)的工作難度越大，接觸新知識、新技能的機會越多，因此，自主學(xué)習(xí)能力越強。

3.2.2 所在科室對低年資護(hù)士自主學(xué)習(xí)能力的影響

咸寧市某三級綜合醫(yī)院為促進(jìn)護(hù)士崗位管理，合理分配崗位薪酬，醫(yī)院按照科室危重患者數(shù)量、護(hù)理工作量、護(hù)理工作難度、護(hù)理工作風(fēng)險等因素將臨床科室分為一級科室、二級科室、三級科室，一級科室屬于護(hù)理高風(fēng)險科室。在調(diào)查中，不同級別科室對低年資護(hù)理人員自主學(xué)習(xí)能力影響差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而且風(fēng)險越高的科室，護(hù)士自主學(xué)習(xí)能力越強。在一級科室，危重患者數(shù)量多，護(hù)理工作難度大，為保證患者安全，科室管理者對低年資護(hù)士的培訓(xùn)、考核更為嚴(yán)格，在科室形成的患者安全文化氛圍對低年資護(hù)士自主學(xué)習(xí)能力的提升有較好的促進(jìn)作用。而且在一級科室，護(hù)士的責(zé)任感更強，因為患者病情變化快，稍有不慎，將會造成不可挽救的后果，在責(zé)任與使命的推動下，促使低年資護(hù)士提升自主學(xué)習(xí)能力。

3.2.3 是否參與科研對低年資護(hù)士自主學(xué)習(xí)能力的影響

參與科研能提高低年資護(hù)士自主學(xué)習(xí)能力，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，與學(xué)者劉蕓[14]對ICU護(hù)士自主學(xué)習(xí)能力與科研能力的影響因素及相關(guān)性研究結(jié)果一致。自主學(xué)習(xí)要求低年資護(hù)士自主制定學(xué)習(xí)目標(biāo)，根據(jù)目標(biāo)利用客觀的資源進(jìn)行學(xué)習(xí)并評價學(xué)習(xí)效果，而護(hù)理科研是一種主動探索未知領(lǐng)域的過程，需要參與者明確研究目的、選擇研究方法、評價研究結(jié)果、撰寫論文，與自主學(xué)習(xí)的過程有重疊部分。參與科研的低年資護(hù)士能調(diào)動主動學(xué)習(xí)的興趣，保持強烈的求知欲[15]；而且，在科研過程中還能學(xué)習(xí)到不同種類的學(xué)習(xí)方法，產(chǎn)生的成果容易讓低年資護(hù)士產(chǎn)生成就感，從而提高自我評價。因此，參與科研者能更好地發(fā)揮自主學(xué)習(xí)能動性。

3.2.4 是否參與帶教工作對低年資護(hù)士自主學(xué)習(xí)能力的影響

參與帶教的21名低年資護(hù)士自主學(xué)習(xí)能力得分(90.33±19.02)明顯高于未參與帶教的111名低年資護(hù)士(80.03±18.73)。可能原因為：①參與臨床帶教的低年資護(hù)士基礎(chǔ)學(xué)歷較高；②按照醫(yī)院臨床帶教師資標(biāo)準(zhǔn)，綜合測試能力達(dá)標(biāo)的臨床護(hù)士才有帶教資質(zhì)，因此，參與臨床帶教的護(hù)士自主學(xué)習(xí)的能力越強；③參與臨床帶教也是一個不斷學(xué)習(xí)的過程，在學(xué)生的刺激下，帶教老師要不斷學(xué)習(xí)新知識、新標(biāo)準(zhǔn)才能更好地完成臨床帶教工作，帶教工作中產(chǎn)生的成就感也會激發(fā)護(hù)士主動學(xué)習(xí)的潛力。

綜上所述，咸寧市某三級綜合醫(yī)院低年資護(hù)士自主學(xué)習(xí)能力處于較低水平，主要與第一學(xué)歷、所在科室、是否參與科研有關(guān)。因此，作為管理者，應(yīng)開展護(hù)士分層級培訓(xùn)，為低年資護(hù)士制定一套系統(tǒng)的培訓(xùn)方案，開展以低年資護(hù)士為主導(dǎo)的培訓(xùn)。并且鼓勵低年資護(hù)士外出進(jìn)修、參與在職學(xué)歷教育，不斷提升低年資護(hù)士的學(xué)歷水平。臨床科室應(yīng)建立本科室的文化氛圍與協(xié)作關(guān)系，促進(jìn)低年資護(hù)士自主學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)。要求低年資護(hù)士積極參與護(hù)理科研項目，并將是否參與科研項目作為年終考核與晉升的評價指標(biāo)，促進(jìn)低年資護(hù)士積極參與科研項目。作為低年資護(hù)士，需制定明確的學(xué)習(xí)計劃與職業(yè)規(guī)劃，從多角度提升自主學(xué)習(xí)能力。