王琦妙,龐雅菊,張遠(yuǎn)龍,鞏鴻霞,王 欣

(天津市眼科醫(yī)院/天津市眼科學(xué)與視覺科學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津 300020)

非動脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變(non-arteritic anterior ischemic optic neuropathy,NA-AION)是臨床上嚴(yán)重危害中老年人視功能的重要原因之一，多以視力下降、視物遮擋為主訴就診，表現(xiàn)為突然出現(xiàn)無痛性視力下降、視乳頭水腫、與生理盲點(diǎn)相連的視野缺損等。NA-AION發(fā)病的全身危險因素為高血壓、高血脂、夜間低血壓、缺血性心臟病、糖尿病、呼吸睡眠暫停綜合征等，小視杯、擁擠視盤、視盤玻璃膜疣等是NA-AION發(fā)病的局部危險因素[1-2]。目前該病的治療以皮質(zhì)類固醇、自主神經(jīng)調(diào)節(jié)劑、血管擴(kuò)張劑等為主，但臨床效果并不理想，且遠(yuǎn)期療效不確切[3-4]。近年來，中藥及針刺聯(lián)合西醫(yī)治療NA-AION得到一定認(rèn)可，并有同行做了此類的Meta分析全面評價中西醫(yī)結(jié)合治療NA-AION的臨床療效[5-7]。天津市眼科醫(yī)院一直以中西醫(yī)結(jié)合為治療特色，采用平肝活血湯聯(lián)合西藥治療NA-AION取得一定療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①突發(fā)無痛性視力下降或視物遮擋；②視乳頭水腫；③相對性傳入性瞳孔功能障礙(relative afferent pupillary dysfunction,RAPD)(+);④視野缺損，表現(xiàn)為與生理盲點(diǎn)相連的弧形缺損，或繞過中心注視點(diǎn)的象限性視野缺損等；⑤電生理檢查：視覺誘發(fā)電位檢查表現(xiàn)為P100波振幅下降、潛伏期延長；⑥眼底熒光血管造影(fundus fluorescein angiography,FFA)檢查早期視盤充盈遲緩，低熒光，晚期高熒光；⑦2周內(nèi)發(fā)病，未經(jīng)過激素沖擊及眼內(nèi)注射治療;⑧中醫(yī)辨證為肝陽上亢證。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①患有其他可以導(dǎo)致視乳頭水腫、視力下降、視野缺損等的全身疾病或眼病者；②屈光間質(zhì)不清，影響眼底檢查者；③全身系統(tǒng)性疾病未得到很好的控制，不能耐受眼科治療者；④復(fù)發(fā)患者。

1.3一般資料 選取2018年1月—2019年9月天津市眼科醫(yī)院中醫(yī)科收治的確診為NA-AION患者61例(72眼)。其中男26例，女35例；年齡42～72(53.2±8.4)歲。將符合以上標(biāo)準(zhǔn)的患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組：對照組30例(37眼)，其中男14例，女16例；年齡(52.9±8.6)歲。治療組31例(35眼)，其中男12例，女19例；年齡(53.4±8.5)歲。2組年齡及性別比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》倫理學(xué)要求。

1.4治療方法 對照組：小牛血清去蛋白提取物注射液(錦州奧鴻藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20000202)0.8 g+0.9%氯化鈉注射液250 mL靜脈滴注，每日1次；甲鈷胺注射液[衛(wèi)材(中國)藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20174048]2 mL肌肉注射，每日1次；復(fù)方樟柳堿注射液(華潤紫竹藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20000495)2 mL患側(cè)眼顳淺動脈旁皮下注射，每日1次。治療組：在對照組治療基礎(chǔ)上口服天津市眼科醫(yī)院煎制的平肝活血湯(石決明12 g、鉤藤9 g、梔子9 g、黃芩9 g、知母9 g、 柴胡9 g、當(dāng)歸20 g、丹參15 g、白芍12 g、桃仁9 g、紅花9 g、牛膝9 g等)，每次150 mL，每日早晚飯后服。14 d為1個療程，2組均連續(xù)治療2個療程(28 d)。

1.5觀察指標(biāo) ①最佳矯正視力(best corrected visualacuity，BCVA):采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表對患者進(jìn)行視力檢查，結(jié)果統(tǒng)計小數(shù)視力轉(zhuǎn)化為標(biāo)準(zhǔn)化LogMAR視力進(jìn)行計算。②視野：研究中所選患者視力均不低于0.1，采用OCTOPUS視野計測量視野平均敏感度(mean sensitivity,MS)及視野平均缺損(mean defect, MD)。③光學(xué)相干斷層掃描(optic coherence tomography,OCT)：采用美國OPTOVUE OCT觀察比較2組患眼治療前后視盤平均視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度(retinal nerve fiber layer, RNFL)。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后BCVA比較 2組治療前視力比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組治療后視力均高于治療前(P均<0.05)，2組間治療后視力比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組非動脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變患者治療前后BCVA比較

2.22組治療前后視野比較 2組治療前MS和MD比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。2組治療后MS較治療前提高，MD較治療前降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。2組間治療后MS、MD比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，2組治療前后MS、MD差值比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。見表2。

表2 2組非動脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變患者治療前后MS、MD比較

2.32組治療前后OCT結(jié)果比較 2組治療前RNFL比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組治療后RNFL均較治療前明顯下降(P均<0.05)。2組治療后RNFL比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，2組治療前后RNFL差值比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組非動脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變患者治療前后RNFL比較

3 討 論

NA-AION常發(fā)病突然，短時間內(nèi)對患者視力、視野造成損傷。目前其確切發(fā)病機(jī)制不完全清楚，多數(shù)研究認(rèn)為是多種因素綜合作用，引起供應(yīng)視神經(jīng)篩板前和篩板部的后睫狀動脈或供應(yīng)視盤表面的視網(wǎng)膜中央動脈功能障礙，視神經(jīng)急性缺氧缺血而發(fā)病。視盤缺血主要為局部動脈硬化伴或不伴血栓形成、靜脈阻塞、全身性低灌注、血管痙攣等[2，8]。針對以上可能的發(fā)病機(jī)制，西醫(yī)學(xué)主要以改善局部循環(huán)和保護(hù)視神經(jīng)功能為治療原則。

中醫(yī)學(xué)將NA-AION歸屬為“目系暴盲”“視瞻昏渺”范疇，其病機(jī)為目絡(luò)瘀阻[9]。龐雅菊主任多年來對缺血性視神經(jīng)病變進(jìn)行深入研究，研讀古代醫(yī)家相關(guān)論述，結(jié)合臨床中NA-AION患者多為中老年人,合并心腦血管疾病、糖尿病等，認(rèn)為本病病因病機(jī)為情志不舒、肝血不足、肝腎陰虛等因素，致氣機(jī)郁結(jié)，肝陽上亢，氣血逆亂，目系失養(yǎng)，瘀閉不通所致。治療原則為平肝潛陽、活血化瘀，故擬平肝活血湯。以石決明、鉤藤平肝潛陽為君藥，石決明為清肝明目、平肝潛陽的要藥，臣藥以柴胡舒肝解郁、和解少陽，梔子、黃芩、知母清利濕熱，涼血解毒。NA-AION患者臨床常有色覺異常、對比敏感度差，不能辨五色，《靈樞·脈度》記載：“肝氣通于目，肝和則目能辨五色矣?！薄短绞セ莘健吩唬骸案螝馔ㄓ谀?，肝氣通和，則可辨五色；肝有病，則目奪精而眩……肝不利則目昏。”和解少陽之法可使肝氣暢達(dá)，肝氣通于目，氣有行血與生血之功，從而實(shí)現(xiàn)目之視物。柴胡黃芩相配，清疏并行，使氣郁得疏，火郁得清，氣機(jī)疏利[10]。梔子、知母共助清疏之功，使氣機(jī)通達(dá)。佐藥以入血分藥物為主，白芍養(yǎng)血斂陰，柔肝緩急，當(dāng)歸、丹參養(yǎng)血活血，桃仁、紅花、牛膝活血祛瘀，引血下行。桃仁與紅花均歸心、肝二經(jīng)，兩者同用有強(qiáng)力的活血祛瘀通經(jīng)之功?！侗静菥V目》記載“紅花主活血，潤燥，止痛，散腫，通經(jīng)”；《神農(nóng)本草經(jīng)》中指出桃仁能治療“瘀血血閉，癥瘕邪氣”。全方合用，共奏清平疏利、氣血和合之功。

從現(xiàn)代藥理學(xué)角度對平肝活血湯中組分進(jìn)行分析，石決明具有消除局部炎癥，抗急性損傷的作用[11]。NA-AION患者為短期內(nèi)出現(xiàn)視神經(jīng)損傷，繼而影響視功能，而石決明抗急性損傷的作用可以在早期最大限度地保護(hù)視神經(jīng)。已有研究發(fā)現(xiàn)鉤藤中含有的鉤藤生物堿，尤其是吲哚類生物堿，對腦缺血性損傷具有保護(hù)作用[12]。對梔子的藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)其主要有效成分之一梔子苷可以促進(jìn)腦缺血恢復(fù)，修復(fù)神經(jīng)損傷[13-14]。知母具有抑制血小板聚集、改善腦缺血等作用[15]。視神經(jīng)的血液供應(yīng)來源于眼動脈的分支視網(wǎng)膜中央動脈和睫狀后短動脈，眼動脈是頸內(nèi)動脈經(jīng)過顱內(nèi)后的分支之一，故眼部血流障礙與腦缺血有相關(guān)性，從而推測改善腦缺血的藥物對缺血性眼病有相同的效應(yīng)。白芍中的白芍苷具有神經(jīng)保護(hù)作用[16]，白芍總苷可能通過改善線粒體ATP酶活性、提高ATP含量、降低線粒體游離Ca2+濃度、抑制線粒體損傷而對腦組織缺血性損傷起到一定的保護(hù)作用[17]。當(dāng)歸多糖是當(dāng)歸的主要藥理成分，可增強(qiáng)機(jī)體免疫力，基礎(chǔ)研究顯示其可減輕青光眼大鼠視網(wǎng)膜神經(jīng)細(xì)胞損傷[18]。丹參中丹參酮ⅡA有抗氧化、維持腦內(nèi)離子穩(wěn)態(tài)、防止神經(jīng)細(xì)胞凋亡、保護(hù)血腦屏障等多種生物學(xué)活性，可保護(hù)腦神經(jīng)，是潛在的神經(jīng)保護(hù)中藥單體[19]。視神經(jīng)損傷的病理基礎(chǔ)為視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞進(jìn)行性死亡和視神經(jīng)纖維的丟失，導(dǎo)致視功能不可逆轉(zhuǎn)的受損。實(shí)驗(yàn)研究證明，牛膝多肽對視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞有保護(hù)作用[20]。方中所用藥物均可在一定程度上改善視神經(jīng)缺血狀態(tài)，減輕視神經(jīng)損傷，從而極大地保護(hù)視功能。

本研究結(jié)果顯示，2組治療后視力改善，視野擴(kuò)大，視盤水腫減輕，治療組較對照組在視野改善和視盤水腫消退方面作用更顯著，提示平肝活血湯可減輕視神經(jīng)水腫和視功能損傷。但研究中2組治療后MS、MD和RNFL比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮與研究中納入樣本量小有關(guān)，今后應(yīng)擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深入研究，以期為NA-AION的治療提供更有力的依據(jù)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。