陳 勤 丁 毅 伍耀宏 鐘鳴亮 劉 寧

(贛州市人民醫(yī)院脊柱外科，江西省贛州市 341000)

骨盆不穩(wěn)定性骨折多由高能量損傷所致，骨折初期存在嚴重的失血，易誘發(fā)休克、代謝性酸中毒、凝血功能障礙等，甚至死亡[1-2]。早期固定骨折端活動、控制出血是提高患者生存率的重要措施。骨盆外固定架固定術(shù)具有操作簡便、創(chuàng)傷小、固定可靠等優(yōu)點，是治療骨盆不穩(wěn)定性骨折的常用手段，能夠早期穩(wěn)定骨盆，改善血流動力學(xué)，有利于救治臟器損傷[3-4]。但該手術(shù)為閉合微創(chuàng)術(shù)式，常規(guī)方法植入Schanz螺釘有時易出現(xiàn)穿出內(nèi)外板、位置錯誤等不良情況，同時術(shù)中需要反復(fù)多次實施C臂機透視，增加術(shù)者和患者的放射性照射量，引起不必要的損傷[5]。球尖技術(shù)不需特殊器械，能夠準確、快速置釘，可大幅提高椎弓根釘植入的準確性，被廣泛用于脊柱椎弓根釘植入。本研究分析球尖技術(shù)在骨盆外固定Schanz螺釘置釘中的應(yīng)用價值，為臨床治療提供參考。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年12月至2020年12月就診于我院的60例骨盆不穩(wěn)定性骨折患者，按隨機數(shù)字表法分為治療組(30例)和對照組(30例)。治療組男17例，女13例；年齡20～69(54.65±2.46)歲；Tile分型：B1型8例，B2型9例，B3型4例，C1型4例，C2型3例，C3型2例。對照組男18例，女12例；年齡21～68(54.78±2.53)歲；Tile分型：B1型6例，B2型11例，B3型3例，C1型3例，C2型4例，C3型3例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準。

1.2 納入、排除標準 納入標準：經(jīng)MRI或CT檢查確診為骨盆不穩(wěn)定性骨折；閉合性骨折；髂嵴附近無明顯骨折；受傷至手術(shù)時間≤72 h；非急診外固定手術(shù)；患者或家屬簽署知情同意書。排除標準：嚴重疾患；合并惡性腫瘤；肝、腎等重要臟器功能不全；嚴重心腦血管疾??；合并急慢性感染；凝血功能異常。

1.3 方法 兩組患者均由同一組醫(yī)生在全麻下實施外固定架固定治療，傷后即刻至3 d內(nèi)實施固定。術(shù)前復(fù)查X線片，針對骨盆垂直移位未糾正者，術(shù)中實施股骨髁上持續(xù)骨牽引復(fù)位，確認骶髂關(guān)節(jié)復(fù)位滿意后，指導(dǎo)患者取仰臥位再實施骨盆外固定手術(shù)。用記號筆標記Schanz螺釘進針點，取髂前下棘、雙側(cè)髂前上棘上方2 cm、7 cm或其中鄰近兩點為進針點，標記雙側(cè)股動脈走行。依標記點做長約0.5～1 cm切口，鈍性垂直分離軟組織至骨皮質(zhì)，避免牽拉或損傷周圍血管與神經(jīng)，若探查進針點偏離切口正下方，可將傷口適當延長，以減少對進針的影響及對軟組織的擠壓。治療組使用球尖技術(shù)置釘，在切口進針點骨面放置帶鋸齒軟組織保護套，經(jīng)套筒用直徑3.5 mm鉆頭鉆開骨皮質(zhì)，不擴孔，用球形探針制備Schanz螺釘進針通道，在髂嵴區(qū)進針時，進針方向與矢狀面呈15°～20°并指向髖臼上方髂結(jié)節(jié)處；髂前下棘進針時，開路錐與矢狀面呈約30°并指向髂后上、下棘。對球形探針施一定壓力直至進針，深度為5～6 cm，完成開路后用克氏針依釘?shù)乐車讲橥ǖ纼?nèi)外板及底部是否完整，將直徑4.0 mm或5.0 mm Schanz螺釘擰入。對照組使用常規(guī)植入法置釘，即用傳統(tǒng)鉆頭制備釘?shù)?，以探針觀察是否穿透皮質(zhì)，隨后擰入螺釘。

1.4 觀察指標 (1)比較兩組術(shù)中穿刺次數(shù)、置釘時間、螺釘穿透率、術(shù)后螺釘松動率；(2)比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括術(shù)后釘?shù)栏腥?、神?jīng)血管損傷等；(3)比較兩組術(shù)后骨盆復(fù)位情況。解剖復(fù)位，骨折殘存移位0～1 mm為優(yōu)；復(fù)位滿意，骨折殘存移位2～3 mm為良好；復(fù)位不滿意，骨折殘存移位>3 mm為差。骨盆復(fù)位優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，用均數(shù)±標準差(x±s)表示計量資料，組間比較用t檢驗；以例數(shù)和百分率[n(%)]表示計數(shù)資料，組間比較用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中穿刺次數(shù)、置釘時間比較 治療組患者術(shù)中穿刺次數(shù)少于對照組，置釘時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)中穿刺次數(shù)、置釘時間比較(x±s)

2.2 螺釘穿透率、術(shù)后螺釘松動率比較 治療組、對照組患者術(shù)中置釘數(shù)均為120枚。治療組螺釘穿透率、術(shù)后螺釘松動率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者螺釘穿透率、術(shù)后螺釘松動率比較 [n(%)]

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率比較 治療組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%(2/30)，2例均為神經(jīng)血管損傷；對照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為16.67%(5/30)，其中1例為釘?shù)栏腥荆?例為神經(jīng)血管損傷，兩組并發(fā)癥發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.647，P=0.228)。

2.4 骨盆復(fù)位情況比較 兩組患者骨盆復(fù)位優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者骨盆復(fù)位情況比較 [n(%)]

3 討 論

骨盆外固定架固定術(shù)是治療骨盆不穩(wěn)定性骨折的常用手段，具有以下三點優(yōu)勢：(1)操作簡單、創(chuàng)傷小，能在短期內(nèi)完成手術(shù)操作，不會增加出血，也不會加重骨盆損傷；(2)能及時控制出血，緩解患者疼痛，有助于患者的復(fù)蘇和搬運，以及對合并傷的進一步處理；(3)固定牢靠，可維持骨盆環(huán)境穩(wěn)定，避免臟器進一步受損，且門診即可拆除，無需二次手術(shù)取出裝置[6-7]。但骨盆環(huán)損傷后會改變解剖位置，再加上軟組織腫脹，外固定治療時易出現(xiàn)Schanz螺釘置釘錯誤，需反復(fù)調(diào)整，易出現(xiàn)螺釘松動，影響固定效果[8]。

骨盆外固定置釘與椎弓根螺釘式置釘法存在多種相似之處，如置釘要求嚴格，螺釘置入部分均需完全包埋于骨質(zhì)內(nèi)；經(jīng)皮質(zhì)骨開口后置入螺釘，螺釘須與連接桿連接；依靠松質(zhì)骨通道增加把持力，一次性完成置釘?shù)萚9]。本研究將椎弓根螺釘式置釘法用于骨盆外固定Schanz螺釘置釘，結(jié)果顯示治療組術(shù)中穿刺次數(shù)少于對照組，置釘時間短于對照組，螺釘穿透率、術(shù)后螺釘松動率均低于對照組(均P<0.05)；兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、骨盆復(fù)位優(yōu)良率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，提示球尖技術(shù)能夠提高骨盆外固定Schanz螺釘置釘準確性，縮短置釘時間，減少術(shù)中穿刺次數(shù)，降低術(shù)后螺釘松動率。與傳統(tǒng)置釘法相比，球尖技術(shù)置釘具有以下優(yōu)勢：(1)由可彈性彎曲的連接桿和球形尖端組成，球形尖端在遇到阻力時可彎曲的連接桿能夠發(fā)生彎曲，改變力的傳導(dǎo)方向，選擇性地通過阻力更小的松質(zhì)骨，減少因置釘方向、進針點偏差而導(dǎo)致周圍臟器損傷[10]；(2)用帶鋸齒保護套筒可防止鉆頭滑動、軟組織纏繞鉆頭，減少軟組織損傷和術(shù)后釘?shù)栏腥镜陌l(fā)生；(3)開路錐直徑較小，緩慢推進過程中可增加調(diào)整螺釘機會，降低因調(diào)整螺釘而發(fā)生的螺釘松動風(fēng)險，還能避免術(shù)中反復(fù)實施透視明確螺釘位置，減少透視次數(shù)；(4)可根據(jù)骨折移位方向撐開或加壓的不同需求，調(diào)整Schanz螺釘置入方向，加壓時可偏髂嵴外緣處進釘并稍加大Schanz螺釘與矢狀面夾角，使其指向髂骨內(nèi)板，既利于加壓，還能增加穩(wěn)定性，防止螺釘松動。

綜上所述，骨盆外固定架固定術(shù)中使用球尖技術(shù)置釘，能夠提高Schanz螺釘置釘準確性，縮短置釘時間，減少術(shù)中穿刺次數(shù)，降低術(shù)后螺釘松動率，利于患者術(shù)后早期恢復(fù)。