陳仕杰 趙振華 鄭東升 趙國平

(江門市人民醫(yī)院，廣東省江門市 529000)

輸尿管結(jié)石是泌尿外科的常見疾病。結(jié)石堵塞輸尿管，引起患側(cè)輸尿管梗阻，從而導(dǎo)致腎絞痛、腎積水、泌尿系感染、血尿等，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)腎功能衰竭。結(jié)石的大小、形狀及梗阻的位置不同，往往導(dǎo)致不同程度的梗阻表現(xiàn)。對于梗阻嚴(yán)重甚至合并泌尿系感染的患者，輸尿管鏡下鈥激光碎石為目前臨床手術(shù)治療的主要手段[1-2]。但患者往往合并結(jié)石下方輸尿管狹窄、扭曲，結(jié)石體積較大且合并細(xì)菌感染等，從而導(dǎo)致手術(shù)難度增加，風(fēng)險(xiǎn)升高[3]。提高手術(shù)成功率和降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的關(guān)鍵在于提高輸尿管鏡的進(jìn)鏡成功率及降低術(shù)中、術(shù)后感染的發(fā)生率。近年來，隨著科技的發(fā)展，輸尿管鏡已從傳統(tǒng)的成人輸尿管鏡(插入部/體部外徑為8.5/9.9Fr)逐漸進(jìn)展為管徑較小的小兒輸尿管鏡(插入部/體部外徑為4.5/6.5Fr)，而鏡體纖細(xì)的小兒輸尿管鏡在進(jìn)鏡過程中具有明顯的優(yōu)勢[4]。我科使用小兒輸尿管鏡對部分合并感染的成人輸尿管結(jié)石患者進(jìn)行鈥激光碎石術(shù)，取得了較為滿意的結(jié)果。結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2019年1月至2021年1月收治的180例輸尿管結(jié)石合并感染患者，年齡26～65(37.21±2.35)歲。患者均經(jīng)臨床診斷為輸尿管結(jié)石合并感染，無嚴(yán)重糖尿病、高血壓等慢性疾病，無心腦血管疾病等合并癥，術(shù)前均完善血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能、尿細(xì)菌培養(yǎng)、泌尿系彩超及CT尿路成像等檢查，無手術(shù)禁忌證，嚴(yán)格按照《中國泌尿外科診療指南》選擇輸尿管鏡下手術(shù)治療。入組患者隨機(jī)分為對照組和觀察組，各90例。觀察組患者平均年齡(36.87±2.71)歲，尿常規(guī)白細(xì)胞平均值為(198.21±30.62)個/HP，結(jié)石最大徑平均值(9.53±1.01)mm；對照組患者平均年齡(37.13±2.86)歲，尿常規(guī)白細(xì)胞平均值為(169.48±28.37)個/HP，結(jié)石最大徑平均值(10.03±1.21)mm。兩組患者的年齡、尿常規(guī)白細(xì)胞平均值、結(jié)石最大徑差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，且患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方式 術(shù)前30 min內(nèi)均按術(shù)前抗生素使用原則預(yù)防性使用二代頭孢類抗生素一次，所有患者均由同一組醫(yī)生進(jìn)行輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)。腰硬聯(lián)合麻醉效果滿意后，從尿道置入輸尿管鏡，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)鏡至輸尿管內(nèi)。觀察組使用先端插入部/體部外徑為4.5/6.5Fr的Richard Wolf GmbH小兒輸尿管鏡，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下從輸尿管開口緩慢進(jìn)鏡至結(jié)石處，然后降低灌注水壓至維持視野清晰即可，置入鈥激光光纖，選擇功率30 W，功能選擇dusty(粉塵化)充分粉碎結(jié)石，碎石后留置F5輸尿管內(nèi)支架管充分引流，及時降低腎盂內(nèi)壓力。對照組使用先端插入部/體部外徑為8.5/9.9Fr的Richard Wolf GmbH成人輸尿管鏡，同法進(jìn)鏡至結(jié)石下方并使用相同鈥激光參數(shù)粉碎結(jié)石，術(shù)后留置F5輸尿管內(nèi)支架管充分引流。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)畢統(tǒng)一留置F16雙腔尿管并予抗感染、止血等對癥處理。術(shù)后第2天拔除尿管，觀察排尿情況。復(fù)查腹部平片明確結(jié)石粉碎情況及輸尿管內(nèi)支架管留置情況。

1.4 療效觀察 記錄患者手術(shù)情況，統(tǒng)計(jì)患者手術(shù)時間、住院時間、術(shù)后結(jié)石清除情況(以術(shù)后殘余結(jié)石最大徑<3 mm且無梗阻表現(xiàn)定義為結(jié)石清除成功)，以及術(shù)后血尿、發(fā)熱、患側(cè)腰痛等并發(fā)癥情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)(n)和百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況 所有手術(shù)及治療均在院內(nèi)完成，全部患者愈后良好。

2.2 手術(shù)時間及住院時間 觀察組患者手術(shù)時間及住院時間較對照組明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時間及住院時間比較 (x±s)

2.3 結(jié)石清除率及并發(fā)癥情況 觀察組患者結(jié)石清除率為96.67%(87/90)，對照組結(jié)石清除率為75.56%(68/90)，兩組結(jié)石清除率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組并發(fā)癥(術(shù)后血尿、發(fā)熱、患側(cè)腰痛)的發(fā)生率均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者結(jié)石清除率及并發(fā)癥情況比較 [n(%)]

3 討 論

輸尿管結(jié)石是泌尿外科最常見的疾病之一，結(jié)石的位置、大小不同，臨床上選擇的處理方法也不一樣。隨著醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展，輸尿管結(jié)石的處理方法越來越多，但輸尿管鏡下碎石仍是目前臨床上應(yīng)用最多的術(shù)式之一。然而該術(shù)式并發(fā)癥比較常見，主要原因考慮以下情況：(1)輸尿管結(jié)石合并感染者，因術(shù)中需持續(xù)水流灌注保持視野清晰，從而導(dǎo)致腎盂內(nèi)壓升高，術(shù)后容易加重感染[5]，出現(xiàn)尿源性敗血癥，嚴(yán)重者甚至引起感染性休克[6]。(2)輸尿管結(jié)石合并輸尿管狹窄/扭曲者，因輸尿管狹小，容易出現(xiàn)鏡體抱死，導(dǎo)致進(jìn)鏡困難、黏膜損傷，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)輸尿管撕脫等嚴(yán)重并發(fā)癥[7]。(3)輸尿管結(jié)石體積較大者，碎石過程中會產(chǎn)生大量碎石粉末，而輸尿管腔內(nèi)空間狹小，灌注液回流差，無法及時沖走石粉，從而導(dǎo)致視野不清，碎石失敗。

近年來，我科使用Richard Wolf GmbH小兒輸尿管鏡對部分輸尿管結(jié)石患者行輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)，發(fā)現(xiàn)小兒輸尿管鏡治療成人感染性輸尿管結(jié)石能明顯縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血，降低并發(fā)癥發(fā)生率[8]。分析其原因，考慮為以下三點(diǎn)：(1)相對傳統(tǒng)的成人輸尿管鏡(插入部/體部外徑為8.5/9.9Fr)，小兒輸尿管鏡(插入部/體部外徑為4.5/6.5 Fr)鏡體明顯纖細(xì)，在輸尿管狹窄/扭曲的情況下進(jìn)鏡有明顯的優(yōu)勢，更容易通過狹窄及扭曲處而不引起鏡體抱死，從而減少輸尿管損傷；(2)因鏡體較小，鏡體與輸尿管之間仍有較大的空間，術(shù)中灌注液能更好地回流至膀胱，從而使腎盂內(nèi)保持較低的壓力，大大減少術(shù)后感染，降低感染性休克的發(fā)生率；(3)灌注液良好的回流能更好地帶走術(shù)中產(chǎn)生的結(jié)石粉末，使術(shù)區(qū)保持更好的視野，有助于手術(shù)順利完成。

雖然小兒輸尿管鏡優(yōu)勢突出，但因鏡體較小，前端較尖，如果過度粗暴地進(jìn)鏡，容易引起輸尿管黏膜損傷，嚴(yán)重者甚至引發(fā)輸尿管穿孔或撕裂。因此，術(shù)前必須充分麻醉，避免疼痛引起的輸尿管痙攣。術(shù)中動作輕柔，使用導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)鏡能更好地避免輸尿管損傷。如遇到嚴(yán)重上尿路感染，甚至腎積膿患者，應(yīng)避免一期碎石，可先留置雙J管充分引流，待炎癥控制后再行二期碎石；如遇嚴(yán)重輸尿管狹窄患者，也應(yīng)避免強(qiáng)行進(jìn)鏡，可一期留置雙J管，等待兩周，待輸尿管擴(kuò)張后再行二期碎石。

綜上所述，小兒輸尿管鏡治療成人感染性輸尿管結(jié)石能明顯縮短手術(shù)時間及住院時間，提高結(jié)石清除率，降低并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)后療效明確，術(shù)式安全可靠，值得推廣應(yīng)用。