杜東海 秦合軍 谷 凡 朱振國

(鶴壁市第二人民醫(yī)院暨鶴煤總醫(yī)院心胸腫瘤科，河南省鶴壁市 458000)

自發(fā)性氣胸是肺大皰的常見并發(fā)癥，主要臨床表現(xiàn)為突發(fā)胸痛、咳嗽及呼吸困難等[1]，因肺大皰為不可逆的肺部病損，故手術(shù)是其主要治療手段。胸腔鏡肺大皰切除術(shù)因創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢成為常用治療方法。三孔胸腔鏡肺大皰切除術(shù)作為其中的一種，通過在腋中線第8肋間、腋前線第4肋間及腋后線第7肋間做切口，可增加手術(shù)視野，有利于手術(shù)順利進行，但該術(shù)式副操作孔位于腋后線，在設(shè)置副操作孔時容易對前鋸肌、大圓肌等肌群造成損傷，會增加手術(shù)出血量，延長手術(shù)時間[2]。隨著胸腔鏡技術(shù)的不斷成熟，單孔胸腔鏡肺大皰切除術(shù)成為治療該疾病的新方向。但單孔胸腔鏡手術(shù)操作空間小，器械之間的相互干擾可增加手術(shù)操作難度，其是否會影響手術(shù)效果仍是胸外科醫(yī)師需要不斷探索的問題。故本研究探討單孔胸腔鏡肺大皰切除術(shù)治療肺大皰伴自發(fā)性氣胸的臨床效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院2018年8月至2020年 10月收治的83例肺大皰伴自發(fā)性氣胸患者按照隨機數(shù)字表法分為對照組(n=41)和觀察組(n=42)。對照組男31例，女10例；年齡30～50(39.26±6.35)歲；體重指數(shù)21～24 (22.57±1.01)kg/m2；肺壓縮體積(37.26±1.21)%；發(fā)病側(cè)別：單側(cè)32例，雙側(cè)9例。觀察組男33例，女9例；年齡27～50(39.44±6.27)歲；體重指數(shù)21～24 (22.61±1.01)kg/m2；肺壓縮體積(37.14±1.27)%；發(fā)病側(cè)別：單側(cè)34例，雙側(cè)8例。兩組患者的一般資料對比差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及家屬均簽訂知情同意書。

1.2 納入、排除標準 納入標準：符合自發(fā)性氣胸診斷標準[3]且經(jīng)CT、X線檢查等明確有肺大皰；肺壓縮體積>30%；符合胸腔鏡手術(shù)適應(yīng)證；首次發(fā)病。排除標準：合并惡性腫瘤；由其他原因所致的繼發(fā)性肺大皰；肺部占位病變；對麻醉不耐受。

1.3 方法 兩組患者均做好術(shù)前檢查，手術(shù)由同一組醫(yī)師實施。

1.3.1 對照組 予三孔胸腔鏡肺大皰切除術(shù)治療。行氣管插管麻醉并予以折刀側(cè)臥位，在腋中線第8肋間做1.5 cm左右切口作為觀察孔，置入30°胸腔鏡，探查胸腔內(nèi)部情況。在腋前線第4肋間做約1.5 cm切口作為主操作孔，腋后線第7肋間做約1.5 cm切口作為輔助操作孔，采用切割吻合器切除肺大皰后向胸腔注入生理鹽水，觀察肺組織出血、漏氣情況，若無上述情況出現(xiàn)則在胸腔中噴灑無菌滑石粉，留置引流管，結(jié)束手術(shù)。

1.3.2 觀察組 予單孔胸腔鏡肺大皰切除術(shù)治療。麻醉和體位同對照組，在腋前線第4肋間做3.0 cm左右切口，置入30°胸腔鏡，對胸腔內(nèi)部情況進行探查，依次為肺尖、肺底、后縱隔、前縱隔等部位，明確肺大皰具體位置后，將肺大皰用雙關(guān)節(jié)卵圓鉗固定并提起，在切割縫合器下將肺大皰切除至正常肺組織，切緣可進行間斷縫合加固，胸腔用溫鹽水清洗并確認膨肺無漏氣后，留置引流管，結(jié)束手術(shù)。兩組均觀察至出院。

1.4 觀察指標 (1)手術(shù)指標：記錄兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、切口總長度、住院時間。(2)血氣分析指標：手術(shù)前后抽取動脈血2 mL，采用美國IL公司生產(chǎn)的1620型血氣分析儀測量動脈血氧分壓(arterial partial pressure of oxygen，PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)水平。(3)炎性應(yīng)激指標：手術(shù)前后抽取靜脈血4 mL，采用邁瑞2800全自動生化儀以酶聯(lián)免疫吸附法測量C反應(yīng)蛋白(C reactive protein，CRP)、腫瘤壞死因子-α (tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白細胞介素-8(interleukin-8，IL-8)、降鈣素原(procalcitonin，PCT)水平。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用例數(shù)(n)和百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料用均數(shù)±標準差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)指標比較 觀察組患者術(shù)中出血量較對照組少，手術(shù)時間、住院時間和切口總長度較對照組短(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標比較 (x±s)

2.2 血氣分析指標比較 術(shù)前，兩組患者的PaO2、PaCO2水平差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。術(shù)后，兩組患者的PaO2水平均較術(shù)前升高，且觀察組水平高于對照組；兩組患者的PaCO2水平較術(shù)前降低，且觀察組水平較對照組低(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者血氣分析指標水平比較 (x±s，mmHg)

2.3 炎性應(yīng)激指標比較 術(shù)前，兩組患者的TNF-α、PCT、IL-8、CRP水平差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；術(shù)后，兩組患者的CRP、TNF-α、IL-8、PCT水平均較術(shù)前升高，且觀察組水平較對照組低(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者炎性應(yīng)激指標水平比較 (x±s)

組別nIL-8(ng/L)術(shù)前術(shù)后CRP(mg/L)術(shù)前術(shù)后觀察組4215.39±3.5523.25±5.04*19.39±5.5549.25±10.04*對照組4115.41±3.2839.96±3.62*19.41±5.2867.96±12.62*t值 0.02717.380 0.0177.463 P值 0.979<0.0010.987<0.001

3 討 論

肺大皰伴自發(fā)性氣胸是臨床常見的急危重癥，患者肺表面或肺實質(zhì)出現(xiàn)含氣腔，在咳嗽或劇烈運動后可引發(fā)肺大皰破裂，氣流隨之進入胸腔，對肺組織造成不同程度的壓縮，進而引發(fā)氣胸[4]。目前，胸腔鏡手術(shù)是治療該疾病的有效手段。傳統(tǒng)三孔法手術(shù)因副操作孔位于腋后線，此處胸壁肌肉層次豐富，選擇該位置作為手術(shù)切口可對多根肋間神經(jīng)造成損傷，增加手術(shù)出血量，甚至不利于術(shù)后肺復(fù)張，影響血氣指標水平的恢復(fù)[5-6]。隨著胸腔鏡技術(shù)的不斷成熟，僅在患者腋前線第4肋間做一個切口的單孔胸腔鏡肺大皰切除術(shù)可有效減少手術(shù)創(chuàng)傷，減少術(shù)中出血量，利于患者術(shù)后快速康復(fù)[7]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量較對照組少，切口總長度、手術(shù)時間和住院時間較對照組短(均P<0.05)，這說明單孔胸腔鏡肺大皰切除術(shù)可優(yōu)化手術(shù)指標。分析其原因：(1)單孔胸腔鏡肺大皰切除術(shù)將手術(shù)切口優(yōu)化，僅在腋前線第4肋間做一切口，將操作孔和觀察孔合二為一，可縮短手術(shù)時間；(2)減少切口數(shù)量，在縮短切口總長度上占據(jù)優(yōu)勢；(3)將腋前線作為手術(shù)切口能減少傳統(tǒng)三孔法對腋后線和腋中線的損傷，減少術(shù)中出血，利于術(shù)后恢復(fù)，進而縮短住院時間。

本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后PaO2較對照組高、PaCO2較對照組低(均P<0.05)，提示單孔胸腔鏡肺大皰切除術(shù)可改善肺大皰伴自發(fā)性氣胸患者的血氣水平。傳統(tǒng)三孔法雖然手術(shù)操作空間大，但由于解剖原因，在設(shè)置輔助操作孔時容易對前鋸肌、大圓肌等肌群造成損傷，同時因后肋間隙相對狹窄，在輔助操作孔操作時存在角度和空間的限制，增加損傷血管和肋間神經(jīng)風險及對胸壁組織的破壞[8]，不利于術(shù)后血氣水平的改善。而單孔法選擇胸壁肌肉層次相對較少的腋前線第4肋間作為切口，該位置肋間間隙較寬，可避免對胸壁組織造成嚴重的破壞，有助于術(shù)后肺復(fù)張，改善血氣水平。

胸腔鏡手術(shù)盡管創(chuàng)傷小，但手術(shù)操作仍不可避免地引起機體的應(yīng)激反應(yīng)，手術(shù)創(chuàng)傷后機體免疫系統(tǒng)開始進行自適應(yīng)調(diào)節(jié)，分泌小分子蛋白類生物活性物質(zhì)。TNF-α主要由巨噬細胞分泌，可通過活化上皮細胞釋放IL-8，同時在IL-8和TNF-α刺激作用下，肝細胞將合成CRP并作用于白細胞，引發(fā)機體炎性應(yīng)激反應(yīng)[9]。相關(guān)研究顯示[10]，PCT水平和創(chuàng)傷情況具有正相關(guān)性，故評價該指標水平在一定程度上也可了解機體應(yīng)激反應(yīng)情況。本研究中，觀察組術(shù)后CRP、TNF-α、IL-8、PCT水平均較對照組低(均P<0.05)，提示單孔胸腔鏡肺大皰切除術(shù)可減輕肺大皰伴自發(fā)性氣胸患者炎性應(yīng)激水平。其可能是因為單孔能減少對肋間神經(jīng)、血管及胸壁肌肉的損傷，避免創(chuàng)傷對機體造成強烈的刺激，從而減輕炎性應(yīng)激反應(yīng)。

綜上所述，單孔胸腔鏡肺大皰切除術(shù)可優(yōu)化肺大皰伴自發(fā)性氣胸患者手術(shù)情況，改善血氣水平，減輕炎性應(yīng)激反應(yīng)。因疼痛也是評價手術(shù)效果的重要指標，而本研究尚未對其進行觀察，且樣本量相對較少，可能導致結(jié)果出現(xiàn)偏倚，仍需進一步研究。