崔書(shū)平 薄瑞娟 劉 飛 曾博文

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)士官學(xué)校附屬醫(yī)院泌尿外科，河北省石家莊市 050041)

體外沖擊波碎石術(shù)(extracorporeal shockwave lithotripsy，ESWL)是20世紀(jì)三大醫(yī)療新技術(shù)之一，因非侵入性和安全有效，無(wú)需麻醉(成人)，方便門診開(kāi)展，已在臨床上得到廣泛應(yīng)用，可以作為絕大多數(shù)泌尿系結(jié)石的首選治療方法[1]。但是ESWL治療后如何使結(jié)石碎塊盡快排出、排凈，眾多學(xué)者仍在不斷探索中。近年來(lái)體外物理振動(dòng)排石(external physical vibration lithecbole，EPVL)被認(rèn)為是一種有效的“主動(dòng)”排石方法，并開(kāi)始在臨床中應(yīng)用[2-4]。本研究選取行ESWL治療的240例上尿路結(jié)石患者，觀察ESWL術(shù)后應(yīng)用EPVL的臨床有效性和安全性?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年6～11月在我院泌尿外科門診就診，并于碎石中心行ESWL治療的上尿路結(jié)石患者240例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)一般情況良好，經(jīng)超聲、CT等輔助檢查確診為上尿路結(jié)石，結(jié)石直徑5～15 mm； (2)符合ESWL適應(yīng)證，除泌尿系結(jié)石外無(wú)其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，合并尿路感染者需控制感染后方可納入；(3)同意參與本研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)復(fù)治結(jié)石(已于外院或我院行一次或多次ESWL治療)；(2)輸尿管多發(fā)結(jié)石；(3)既往上尿路結(jié)石手術(shù)史、輸尿管畸形以及重度腎積水；(4)合并嚴(yán)重心腦血管疾病；(5)孤立腎或腎功能不全，嚴(yán)重肥胖或骨骼畸形。將240例患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各120例。觀察組男88例，女32例；年齡20～83(44.57±12.92)歲；BMI(25.05±2.98)kg/m2；輸尿管結(jié)石89例，其中上段結(jié)石52例、中段結(jié)石14例、下段結(jié)石23例；腎結(jié)石31例，其中腎盂結(jié)石16例、腎上/中盞結(jié)石5例、腎下盞結(jié)石10例；結(jié)石直徑5～15(9.25±2.33)mm。對(duì)照組男86例，女34例；年齡18～79(42.71±14.10)歲；BMI(24.76±3.21) kg/m2；輸尿管結(jié)石88例(中上段結(jié)石53例、中段結(jié)石11例、下段結(jié)石24例)，腎結(jié)石32例(腎盂結(jié)石14例、腎上/中盞結(jié)石6例、腎下盞結(jié)石12例)；結(jié)石直徑6～14(9.10±2.18)mm。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 兩組患者術(shù)前均常規(guī)化驗(yàn)血尿常規(guī)、肝腎功能、出凝血時(shí)間，行心電圖、泌尿系超聲或CT檢查，合并腎絞痛患者酌情予對(duì)癥止痛治療，合并尿路感染者需控制感染。兩組患者均給予ESWL治療，沖擊頻率70次/min，開(kāi)始治療時(shí)采用低能量，依據(jù)結(jié)石粉碎情況和患者耐受程度逐漸增加能量級(jí)，沖擊次數(shù)2 500～3 000次。

1.2.1 對(duì)照組 ESWL后給予常規(guī)排石治療，包括大量飲水，保持每日尿量2 000 mL以上，適量活動(dòng)，口服受體阻滯劑等。

1.2.2 觀察組 ESWL后常規(guī)排石治療的同時(shí)，即刻聯(lián)合EPVL治療。治療前囑患者大量飲水、憋尿，啟動(dòng)Friend-Ⅰ型體外物理振動(dòng)排石機(jī)，腎結(jié)石患者于排石機(jī)上先取健側(cè)臥位，對(duì)于腎盂結(jié)石和腎上/中盞結(jié)石者將排石機(jī)調(diào)為頭高腳低位(30°～45°)，腎下盞結(jié)石者將排石機(jī)調(diào)為頭低腳高位(30°～45°)，見(jiàn)圖1。主、副振子放置于患側(cè)腎區(qū)并啟動(dòng)(振動(dòng)頻率：主振子3 500次/min，副振子1 900次/min；振幅5 mm)，主、副振子前后協(xié)同作用下連續(xù)進(jìn)行EPVL治療6～8 min。然后囑患者改變體位為俯臥位、仰臥位，每個(gè)體位再行EPVL治療6～8 min，直至推動(dòng)腎結(jié)石進(jìn)入輸尿管后調(diào)為頭高腳低位。輸尿管結(jié)石患者先取仰臥位于排石機(jī)上，取頭高腳低位(30°～45°)，見(jiàn)圖2。行超聲檢查了解輸尿管結(jié)石的位置后，根據(jù)結(jié)石位置啟動(dòng)主、副振子(振動(dòng)頻率：主振子3 500次/min，副振子1 900次/min；振幅5 mm)，主、副振子前后協(xié)同作用下推動(dòng)結(jié)石向輸尿管遠(yuǎn)端運(yùn)行，連續(xù)進(jìn)行EPVL治療6～8 min。然后囑患者分別改變體位為健側(cè)臥位、俯臥位，每個(gè)體位再行EPVL治療6～8 min。待患者憋尿已達(dá)極限時(shí)囑其排出尿液，過(guò)濾網(wǎng)收集結(jié)石標(biāo)本。根據(jù)結(jié)石排出情況，半小時(shí)后重復(fù)上述排石過(guò)程1～2次，未見(jiàn)結(jié)石排出者于第2日、第3日分別再次行EPVL治療。

圖1 腎下盞結(jié)石EPVL (頭低腳高位)

圖2 輸尿管結(jié)石EPVL (頭高腳低位)

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者當(dāng)日結(jié)石排出情況，比較兩組術(shù)后1周、2周、4周凈石率以及術(shù)后并發(fā)癥(肉眼血尿、發(fā)熱、腎絞痛、輸尿管石街)的發(fā)生率。術(shù)后凈石率以復(fù)查泌尿系超聲或者CT檢查確定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行兩組間均數(shù)的比較；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(n)和百分率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行兩組間的比較。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 排石效果比較 觀察組患者當(dāng)日排石率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組術(shù)后1周、2周和4周凈石率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者排石效果比較 [n(%)]

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率為43.33%，對(duì)照組為39.17%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.430，P=0.512)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n(%)]

3 討 論

近年來(lái)，泌尿系結(jié)石發(fā)病率逐年上升，給全球健康醫(yī)療體系帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)[5]。我國(guó)是世界上三大結(jié)石高發(fā)區(qū)之一，泌尿系結(jié)石患者占泌尿外科住院患者首位[6]。盡管目前上尿路結(jié)石可采用ESWL、輸尿管鏡(軟/硬)碎石取石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)、腹腔鏡或開(kāi)放手術(shù)等外科手段治療，但是由于ESWL具有操作簡(jiǎn)便、定位準(zhǔn)確、療效確切、安全性高等優(yōu)點(diǎn)，仍被國(guó)內(nèi)外多家指南作為直徑≤20 mm的腎盂及上/中盞結(jié)石和直徑<10 mm的輸尿管結(jié)石的首選治療方法[6-7]。ESWL術(shù)后結(jié)石碎塊需排出體外，通常采用大量飲水、適度運(yùn)動(dòng)、口服受體阻滯劑及中草藥物、體位排石等常規(guī)措施進(jìn)行排石治療。這些措施旨在增加患者尿量或促進(jìn)輸尿管擴(kuò)張、蠕動(dòng)，以達(dá)到促進(jìn)結(jié)石排出的目的，但有時(shí)效果不能令人滿意。上尿路結(jié)石的殘留可導(dǎo)致腎絞痛、血尿、尿路感染且反復(fù)發(fā)作，還可引起上尿路梗阻，結(jié)石梗阻近端輸尿管擴(kuò)張、腎盂積水，而長(zhǎng)期積水可進(jìn)一步導(dǎo)致腎功能損害。如何加快結(jié)石排出，變“被動(dòng)”排石為“主動(dòng)”排石一直是臨床研究的重點(diǎn)。近年來(lái)，我國(guó)自主研發(fā)的物理振動(dòng)排石系統(tǒng)開(kāi)始在臨床中得到應(yīng)用，開(kāi)啟了主動(dòng)排石的臨床革新[8]。物理振動(dòng)排石系統(tǒng)由可調(diào)節(jié)傾斜角度的床體和主、副振子組成，主振子可手持操作，副振子安裝在床體基座，副振子提供水平簡(jiǎn)諧波產(chǎn)生橫向加速度，通過(guò)離心作用使結(jié)石與腔體離隙，手持主振子提供軸向促推作用，超聲實(shí)時(shí)監(jiān)視下調(diào)整治療床體傾斜角度和主、副振子位置，主、副振子協(xié)同觸壓患者腎、輸尿管區(qū)域，高能物理振動(dòng)由慣性引導(dǎo)，促使結(jié)石游離向下運(yùn)動(dòng)，沿腔體排出[9]。一項(xiàng)前瞻性、多中心研究證實(shí)EPVL能有效緩解輸尿管結(jié)石引起的急性腎絞痛，起效迅速、效果良好[10]；而另一項(xiàng)研究則證實(shí)，EPVL聯(lián)合口服受體阻滯劑可加速解除輸尿管遠(yuǎn)端結(jié)石引起的梗阻[11]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者在ESWL后采用EPVL輔助排石治療，其當(dāng)日排石率為65.83%，高于采取常規(guī)排石治療的對(duì)照組的45.00%(P<0.05)；術(shù)后1周、2周、4周的凈石率均明顯高于采用常規(guī)方法排石的對(duì)照組(均P<0.05)，表明ESWL后采用EPVL治療可獲得更高的排石效率，可使更多的患者在短期內(nèi)排凈結(jié)石。文獻(xiàn)[8]報(bào)道，EPVL治療后并發(fā)癥有血尿、腰腹部疼痛及眩暈等，但發(fā)生率較低。在本次研究中，兩組患者術(shù)后血尿均較常見(jiàn)，但多在當(dāng)日或第2日自行緩解，無(wú)持續(xù)的嚴(yán)重肉眼血尿發(fā)生，無(wú)需進(jìn)一步應(yīng)用止血藥物治療。觀察組行EPVL治療后，部分患者僅在主、副振子接觸部位有瘙癢感，未見(jiàn)局部皮膚破損等發(fā)生。兩組患者術(shù)后并發(fā)輸尿管石街8例，由于碎石顆粒較小，均自行排出，未行進(jìn)一步外科治療。兩組均無(wú)高熱、膿毒血癥、腎周血腫及其他腎臟損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明EPVL治療相對(duì)安全。本次研究中，兩組共有22例腎下盞結(jié)石，由于腎下盞解剖位置低于腎盂輸尿管開(kāi)口，加之下盞結(jié)石受到自身重力因素影響，通常在ESWL后排出困難，臨床上常采用倒立位、膝胸位等體位排石，給患者帶來(lái)極大不便，同時(shí)增加頸椎疾病等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且部分患者不能耐受該體位而影響排石效果。本研究中我們對(duì)觀察組中的10例腎下盞結(jié)石患者嘗試采用EPVL治療，均取得了滿意的排石效果，說(shuō)明EPVL能有效地輔助腎下盞結(jié)石碎塊排出，這與文獻(xiàn)報(bào)道一致[12-13]，但仍需要進(jìn)行更大樣本量、更進(jìn)一步的深入研究。

綜上所述，上尿路結(jié)石ESWL后采取EPVL輔助治療，可以提高排石效率，使更多患者排凈結(jié)石，從而減輕患者不適癥狀。其對(duì)人體影響小，具有安全、有效、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)，是一種可行的“主動(dòng)”排石治療措施。但是，EPVL治療機(jī)應(yīng)用于臨床時(shí)間尚短，其具體操作方法和技術(shù)步驟仍需進(jìn)一步探索和規(guī)范，以取得更好的治療效果。隨著EPVL被納入《中國(guó)泌尿外科和男科疾病診斷治療指南(2019版)》[6]，其臨床輔助排石的應(yīng)用必將得到進(jìn)一步推廣。