倪曉輝 巴 春 殷 實(shí) 張志勇 劉曉冬 夏亞卿 任劉寶 程應(yīng)華 朱興元(通訊作者)

(1 江蘇省鹽城市大豐人民醫(yī)院骨科，江蘇 鹽城 224100；2 江蘇省鹽城市大豐中醫(yī)院骨科)

椎間盤退變可引起一系列脊柱退行性病變，特別是椎間盤突出癥成為目前中老年人的常見病與多發(fā)病，對他們的生活造成了極大的負(fù)面影響。對于這一疾病，目前的治療主要有非手術(shù)治療和手術(shù)治療。非手術(shù)治療可部分緩解臨床癥狀，但不能阻止或逆轉(zhuǎn)椎間盤退變的病理進(jìn)展；而手術(shù)治療對于這部分保守治療無效的患者往往可獲得較滿意的臨床療效。我院應(yīng)用經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)附加單側(cè)椎弓根釘內(nèi)固定(unilateral pedicle screw fixation，uPS)治療腰椎間盤突出癥患者26例，并進(jìn)行3年以上臨床隨訪，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：本研究納入26例患者，入選基本標(biāo)準(zhǔn)為：單間隙腰椎間盤突出致明顯腰痛伴下肢放射痛，除外合并明顯腰椎不穩(wěn)定的患者，經(jīng)我院正規(guī)保守治療3個(gè)月以上無效，接受TLIF附加單側(cè)椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)并獲3年以上隨訪。患者的性別、年齡、責(zé)任間隙及術(shù)前JOA評分詳見表1。

表1 患者術(shù)前臨床資料

2 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前積極控制血糖、血壓等內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，常規(guī)行骨密度測試，對于中重度骨質(zhì)疏松患者予抗骨質(zhì)疏松治療；康復(fù)師指導(dǎo)術(shù)前腰背肌及下肢肌力鍛煉。所有患者需完成腰椎正側(cè)位、腰椎雙側(cè)斜位、腰椎動(dòng)力位DR檢查以明確腰椎形態(tài)及穩(wěn)定性；并行全腰椎CT和腰椎MRI檢查，以了解椎間盤突出、椎管狹窄情況；部分下腰痛明顯的患者行椎間盤造影或神經(jīng)根封閉術(shù)，以明確責(zé)任間隙。

3 手術(shù)方法:術(shù)前應(yīng)用網(wǎng)格定位器定位在癥狀側(cè)椎間隙的上下椎弓根投影中點(diǎn)，作體表標(biāo)記；然后常規(guī)消毒鋪巾，沿標(biāo)記點(diǎn)向遠(yuǎn)近端延長作長約6cm 棘突旁皮膚切口，切開皮膚、腰背筋膜，顯露多裂肌，鈍性分離肌間隙并向內(nèi)牽開，暴露椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)；定位間隙，再次透視確認(rèn)病變間隙；上下位椎體置入椎弓根螺釘，安裝連接桿；切除上關(guān)節(jié)突尖部及部分的上位椎板下緣，切除黃韌帶，顯露硬膜及上下神經(jīng)根；去除突出髓核，神經(jīng)根拉鉤牽開保護(hù)神經(jīng)根，擴(kuò)大纖維環(huán)破口，初步撐開椎間隙，處理殘余髓核及上下終板，序貫撐開椎間隙至正常高度，斜形置入填充米粒骨的合適大小的椎間融合器，完全進(jìn)入椎間隙后再擊打使之橫向化；C臂機(jī)透視最終確認(rèn)椎弓根釘棒及融合器位置良好；常規(guī)放置負(fù)壓引流，逐層縫合切口。

4 術(shù)后處理：處理原發(fā)疾病的同時(shí)，按指南預(yù)防感染及深靜脈血栓形成；于術(shù)后第1天開始行下肢髖、膝、踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)；術(shù)后第2天拔除引流管，行臥床引體向上鍛煉；術(shù)后第3天配戴腰圍下地行走；3個(gè)月后去除腰圍，加強(qiáng)腰背肌力量鍛煉；椎間融合前避免彎腰負(fù)重。

5 療效評價(jià)：術(shù)后隨訪椎間融合情況及內(nèi)固定穩(wěn)定性；參照J(rèn)OA評分標(biāo)準(zhǔn)，評定腰椎功能并計(jì)算術(shù)前、末次隨訪JOA評分改善率。評分改善率=(治療后評分-治療前評分)/(29-治療前評分)×100%，改善率100%-75%為“優(yōu)”，74%-50%為“良”，49%-25%為“中”，<24%或癥狀加重為“差”。

6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：應(yīng)用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，定量資料采用配對t檢驗(yàn)，定性資料采用x2檢驗(yàn)，P < 0.05為差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

7 結(jié)果:本組共26例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間38-62個(gè)月，平均40.6個(gè)月；26例患者均獲得骨性椎間融合，經(jīng)3年以上隨訪未發(fā)生椎間融合器及內(nèi)固定松動(dòng)；JOA評分標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)：術(shù)前(8.21±2.12)分，末次隨訪(25.78±1.43)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.95,P<0.05)；JOA評分改善率82.13%±7.37%，優(yōu)良率96.36%。統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果詳見表2。典型病例詳見圖1。

表2 患者臨床結(jié)果

圖1 患者男性，58歲，L4/5椎間盤向右后方突出，經(jīng)保守治療無效后手術(shù)治療。a.術(shù)前CT片 b.術(shù)前MR片 c.術(shù)前過屈正位片 d.術(shù)前過伸正位片 e.術(shù)后3天正位片 f.術(shù)后3天側(cè)位片 g.術(shù)后40月正位片 h.術(shù)后40月側(cè)位片 i.術(shù)后40月CT冠狀面重建 j.術(shù)后40月CT矢狀面重建

討 論

由于社會(huì)發(fā)展及生產(chǎn)方式變革，椎間盤突出癥患病率逐年上升，大部分病人經(jīng)休息、理療、牽引、藥物等保守治療方法獲得緩解，但也有一小部分病人經(jīng)保守治療無效需行手術(shù)治療。目前臨床上沒有一種絕對成功的手術(shù)治療方法，因而臨床上也出現(xiàn)了多種手術(shù)治療方法，常見的有：椎板開窗椎間盤摘除術(shù)，椎間盤切除聯(lián)合椎間融合內(nèi)固定術(shù)，經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下椎間盤摘除術(shù)等等，特別是椎間盤摘除術(shù)后是否同時(shí)行椎間融合或內(nèi)固定，引起了廣泛的爭議。贊同者認(rèn)為同時(shí)實(shí)施椎間融合、內(nèi)固定可以增強(qiáng)腰椎穩(wěn)定性，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。反對者認(rèn)為過度治療，增加費(fèi)用及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。我們認(rèn)為外科手術(shù)是解除癥狀，而不能治愈椎間盤突出癥，對于明確的椎間盤退變且是引起疼痛的原因的，決定進(jìn)行椎間融合[1]。

在過去的幾十年間，應(yīng)用椎間融合術(shù)治療椎間盤源性疼痛、改善腰椎功能獲得了良好的臨床療效，得到了大多數(shù)脊柱外科醫(yī)師的認(rèn)同，融合方法與技術(shù)也在不斷的提高與改進(jìn)。目前臨床上常用的有前路椎間融合術(shù)(anterior lumbar interbody fusion, ALIF)、后路椎間融合術(shù)(posterior lumbar interbody fusion, PLIF)和經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)，以及以TLIF理念基礎(chǔ)上發(fā)展而來的360。融合術(shù)，各有其優(yōu)缺點(diǎn)和適應(yīng)證。傳統(tǒng)的PLIF手術(shù)因去除了椎板、黃韌帶、棘間韌帶而破壞了后方穩(wěn)定系統(tǒng)，同時(shí)術(shù)后硬膜外部分血供喪失、硬膜外纖維疤痕化、蛛網(wǎng)膜病變等導(dǎo)致繼發(fā)性神經(jīng)功能障礙[2]，臨床應(yīng)用越來越少。TLIF技術(shù)僅去除部分上關(guān)節(jié)突以擴(kuò)大椎間孔直達(dá)受壓神經(jīng)根及相應(yīng)椎間隙，在處理椎間隙時(shí)只需稍微牽開硬膜及神經(jīng)即可顯露安全的操作區(qū)域，最大程度的避免破壞腰椎原有穩(wěn)定結(jié)構(gòu)及對神經(jīng)根的過度牽拉。TLIF后可獲得可靠的前屈穩(wěn)定性，但仍存在后伸及旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，因而，多數(shù)學(xué)者選擇在TLIF后附加單側(cè)或雙側(cè)椎弓釘棒固定。理論上，采用單側(cè)椎弓根釘固定減少對腰椎正常側(cè)結(jié)構(gòu)的破壞，減少手術(shù)操作步驟，降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，但其是否能提供腰椎融合前的穩(wěn)定性存在爭議。余偉波等[3]在有限元模型中測試認(rèn)為TLIF附加雙側(cè)椎弓根釘固定最穩(wěn)定，單側(cè)椎弓根釘固定可取得一定的前屈-后伸穩(wěn)定性，但仍有側(cè)屈及旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)。但是，過于堅(jiān)強(qiáng)的固定也會(huì)帶一定的遠(yuǎn)期失敗風(fēng)險(xiǎn)，Nayak等[4]通過生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定會(huì)引起應(yīng)力遮擋，導(dǎo)致骨量丟失、融合器沉降、植骨融合率下降及近鄰椎間隙退變加快，而適當(dāng)?shù)膽?yīng)力則有助于植骨融合。徐波等[5]對84例患者回顧性研究發(fā)現(xiàn)，椎間融合附加單邊與雙邊內(nèi)固定在治療單節(jié)段腰椎退變疾病的臨床效果沒有明顯差異。

我們應(yīng)用單側(cè)TLIF聯(lián)合椎弓根釘內(nèi)固定治療腰椎間盤突出癥26例，末次隨訪JOA評分較術(shù)前顯著改善(P<0.05)，所有患者均無椎間盤突出復(fù)發(fā)，融合器及內(nèi)固定無明顯松動(dòng)、移位，取得滿意的中長期療效。治療中我們認(rèn)為需要重視的環(huán)節(jié)有以下幾點(diǎn)：(1)內(nèi)科基礎(chǔ)疾病的控制，特別是骨質(zhì)疏松癥的長期藥物治療，以防繼發(fā)性腰椎失穩(wěn)；(2)明確適應(yīng)證，單間隙腰椎間盤突出致明顯腰痛伴下肢放射痛，排除腰椎不穩(wěn)或腰椎滑脫的患者；(3)采取旁正中切口，直視下處理椎旁肌，盡量于肌間隙分離牽開，減少電刀燒灼、剝離等操作對椎旁肌的激惹[6]；(4)處理椎間隙要徹底，癥狀側(cè)髓核清理比較方便，但也要注重對側(cè)髓核組織的清理，以防融合器打入后擠壓致對側(cè)突出壓迫，我們處理對側(cè)殘余髓核時(shí)是用弧形神經(jīng)剝離器緊貼后縱韌帶向前分離后用髓核鉗取出；(5)重視椎間撐開，恢復(fù)正?；蛏赃^撐一點(diǎn)椎間高度，以緊張后縱韌帶與對側(cè)關(guān)節(jié)囊，椎間融合器置入后盡量橫向化，完成單側(cè)椎弓根釘棒固定后行椎間壓縮，從而達(dá)到接近360°固定[7]。

經(jīng)過本次回顧性研究，我們認(rèn)為單側(cè)TLIF聯(lián)合椎弓根螺釘內(nèi)固定是治療無明顯腰椎失穩(wěn)的椎間盤突出癥的行之有效的治療方法，在術(shù)前充分癥狀體征與影像學(xué)關(guān)聯(lián)分析的情況下，該技術(shù)是一項(xiàng)可靠的后路微創(chuàng)融合內(nèi)固定技術(shù)。本研究不足之處在于，病例數(shù)量偏少，未與其他方案比較，且回顧性研究其科學(xué)性不如前瞻性研究，以及遠(yuǎn)期鄰近椎間隙退變?nèi)孕柽M(jìn)一步觀察。