關(guān) 洋

(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第四醫(yī)院ICU，遼寧 沈陽(yáng) 110101)

髖部是下肢與軀體相連接的部位，對(duì)軀干自主運(yùn)動(dòng)具有重要作用，其相應(yīng)所受應(yīng)力較大。同時(shí)，伴隨年齡增加，機(jī)體骨密度會(huì)相應(yīng)下降，髖周肌肉反應(yīng)遲鈍，難以抵消有害應(yīng)力，從而發(fā)生骨折[1]。髖部骨折在老年人群中患病率較高，嚴(yán)重影響生存質(zhì)量。深靜脈血栓(DVT)是髖部骨折圍術(shù)期常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一[2]，若不能得到及時(shí)有效救治，栓子脫落從而引起肺栓塞，嚴(yán)重威脅患者生命安全。為了有效的預(yù)防老年髖部骨折患者圍術(shù)期DVT發(fā)生，筆者將DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表及護(hù)理計(jì)劃單管理與傳統(tǒng)圍術(shù)期護(hù)理管理比較，觀察DVT發(fā)生情況，為臨床髖部骨折圍術(shù)期DVT的預(yù)防以及治療提供科學(xué)依據(jù)?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：選擇2018年1月-2019年6月遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第四醫(yī)院骨科診治的60例髖部骨折患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)診斷確診為股骨頸、粗隆間以及粗隆下骨折；(2)年齡超過(guò)60歲，性別不限；(3)基礎(chǔ)疾病平穩(wěn)，具備手術(shù)指征；(4)本研究已經(jīng)通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)并有其他部位骨折者；(2)伴有嚴(yán)重心、肝、腎等基礎(chǔ)疾病者；(3)既往髖部骨折或髖部手術(shù)史者；(4)既往深靜脈血栓病史者；(5)存在精神疾患或意識(shí)障礙者，不能以文字或語(yǔ)言溝通者；(6)臨床資料不全，影響試驗(yàn)結(jié)果判定者。根據(jù)圍術(shù)期護(hù)理方式不同，將患者分成對(duì)照組以及觀察組，各30例。其中，對(duì)照組男性14例，女性16例；年齡60-77歲，平均(68.18±7.42)歲；骨折部位：左髖15例，右髖15例；骨折類型：股骨頸17例，粗隆間13例；手術(shù)方式：全髖10例，半髖20例。觀察組男性12例，女性18例；年齡60-75歲，平均(68.04±7.35)歲；骨折部位：左髖18例，右髖12例；骨折類型：股骨頸20例，粗隆間10例；手術(shù)方式：全髖14例，半髖16例。2組患者臨床基線資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較無(wú)差異(P>0.05)。

2 護(hù)理方法:對(duì)照組運(yùn)用常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理管理，包括術(shù)前評(píng)估以及健康宣教、圍術(shù)期密切監(jiān)測(cè)生命體征、積極預(yù)防壓瘡、靜脈栓塞等并發(fā)癥，術(shù)后及時(shí)進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)，并給予相應(yīng)的出院指導(dǎo)。觀察組在上述基礎(chǔ)上給予深靜脈血栓并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表及護(hù)理計(jì)劃單管理，評(píng)估內(nèi)容包括：(1)年齡：<70歲，計(jì)1分；70-80歲，計(jì)2分；>80歲，計(jì)3分。(2)基礎(chǔ)疾?。簾o(wú)，計(jì)1分；伴2種及以下，計(jì)2分；伴3種及以上，計(jì)3分；(3)臥床時(shí)間：<1周，計(jì)1分；1-2周，計(jì)2分；>2周，計(jì)3分；(4)手術(shù)時(shí)間：<2小時(shí)，計(jì)1分；2-3小時(shí)，計(jì)2分；>3小時(shí)，計(jì)3分；(5)疼痛：VAS評(píng)分≤3分，計(jì)1分；3分8分為高危險(xiǎn)。護(hù)理計(jì)劃單則根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估總分?jǐn)M定相應(yīng)的護(hù)理措施，具體如下：(1)生命體征。密切關(guān)注血壓、心率以及呼吸等變化，同時(shí)觀察患者的尿量變化，預(yù)防電解質(zhì)紊亂。低危險(xiǎn)者，每班觀察1次；中危險(xiǎn)者，每2小時(shí)觀察1次，必要時(shí)心電監(jiān)護(hù)；高危險(xiǎn)者，每小時(shí)觀察1次，心電監(jiān)護(hù)，若出現(xiàn)胸悶、氣促等，高度警惕肺栓塞的發(fā)生。(2)患肢。密切關(guān)注患肢皮溫、顏色、疼痛以及腫脹情況，每天測(cè)量小腿周徑，并與健側(cè)比較。低危險(xiǎn)者，每天測(cè)量1次，密切觀察患肢變化；中危險(xiǎn)者，加強(qiáng)健康宣教，每天測(cè)量2次，觀察患肢變化；高危險(xiǎn)者，加強(qiáng)健康宣教，觀察患肢皮溫、顏色、疼痛以及腫脹情況，且密切注意動(dòng)態(tài)變化，做好每天交班，若患肢出現(xiàn)疼痛、腫脹，應(yīng)當(dāng)警惕，立即上報(bào)管床醫(yī)師；(3)體位。低危險(xiǎn)者，患肢外展30°中立位；中、高危險(xiǎn)者，患肢外展30°中立位，腿間放置三角枕，患肢位置放置軟枕，使患肢保持高于心臟20-30cm，膝關(guān)節(jié)屈曲15°；(4)疼痛。每天、每班、每小時(shí)評(píng)估患肢疼痛情況，必要時(shí)遵醫(yī)囑鎮(zhèn)痛；(5)預(yù)防措施。術(shù)后常規(guī)低分子肝素0.4ml皮下注射，1次/d，持續(xù)1周。監(jiān)測(cè)血常規(guī)、凝血等檢查，若存在傷口或其他部位出血傾向，及時(shí)向管床醫(yī)師匯報(bào)；每天行雙下肢氣壓及CPM機(jī)功能鍛煉，促進(jìn)機(jī)體血液循環(huán)。(6)康復(fù)鍛煉。指導(dǎo)患者盡早患肢康復(fù)鍛煉，麻醉效果未消失前，指導(dǎo)并協(xié)助家屬行患肢被動(dòng)活動(dòng)，包括股四頭肌、腓腸肌、踝關(guān)節(jié)等?；颊咔逍押螅笇?dǎo)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，包括股四頭肌、腓腸肌等長(zhǎng)舒縮功能鍛煉，直到可以下床活動(dòng)。上述DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表由護(hù)理人員在患者入院時(shí)以及術(shù)后回病房時(shí)各評(píng)估1次，根據(jù)DVT風(fēng)險(xiǎn)程度，依據(jù)護(hù)理計(jì)劃單實(shí)施相應(yīng)護(hù)理措施，且執(zhí)行后在項(xiàng)目后方框打“√”。

3 評(píng)價(jià)指標(biāo)：DVT參照《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第2版)》[3]判定。于入院當(dāng)天、術(shù)后當(dāng)天以及術(shù)后每天行雙下肢深靜脈彩超檢測(cè)，彩超均由本院經(jīng)驗(yàn)豐富的血管超聲技師完成。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：本研究數(shù)據(jù)統(tǒng)一整理，采用SPSS17.0軟件分析，DVT發(fā)生率以(%)表示，采用卡方(x2)檢驗(yàn)，以P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5 結(jié)果：對(duì)照組DVT發(fā)生率為26.67%，觀察組DVT發(fā)生率為6.67%，比較有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=4.320,P=0.038<0.05)，見表1。

表1 2組DVT發(fā)生率比較(n,%)

討 論

研究[4]表明，全世界每年約有160萬(wàn)新增髖部骨折患者，且隨著人口不斷增長(zhǎng)，患病人數(shù)仍25%/10年速度增長(zhǎng)。本病自然預(yù)后不佳，后續(xù)將要面對(duì)因骨折引起的疼痛、關(guān)節(jié)功能障礙等問(wèn)題。髖部骨折臨床治療的核心手段是手術(shù)治療。髖部骨折患者圍術(shù)期DVT發(fā)生率較高，其出現(xiàn)的致死性肺栓塞發(fā)生率在所有骨折類型最高[5]。因此，在臨床上尋求更為行之有效的DVT防治措施具有重要臨床價(jià)值。

1 DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表及計(jì)劃單制定依據(jù):高齡是圍術(shù)期發(fā)生DVT的重要原因之一，與老年人活動(dòng)少、靜脈瓣膜退化以及血管彈性差等有關(guān)，在遭受骨折、手術(shù)等應(yīng)激下容易發(fā)生并發(fā)癥。有關(guān)流行病學(xué)顯示，青年人DVT發(fā)生率約為5/10萬(wàn)，80歲以上人群則高達(dá)(450-600)/10萬(wàn)[6]，進(jìn)一步提示高齡是圍術(shù)期DVT發(fā)生的危險(xiǎn)因素。內(nèi)科基礎(chǔ)疾病通過(guò)干擾凝血-抗凝系統(tǒng)，造成血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、凝血-纖溶系統(tǒng)失去平衡，從而使機(jī)體處于高凝狀態(tài)，最終導(dǎo)致DVT發(fā)生。既往文獻(xiàn)[7]報(bào)道，心血管疾病、動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓以及高脂血癥等均是DVT危險(xiǎn)因素。臥床是圍術(shù)期DVT發(fā)生的一種危險(xiǎn)因素，臥床容易引起血液凝滯，造成凝血因子聚集，進(jìn)一步加重機(jī)體高凝狀態(tài)，誘發(fā)DVVT發(fā)生，且臥床時(shí)間越長(zhǎng)，風(fēng)險(xiǎn)越大。此外，牽引在緩解疼痛的同時(shí)亦會(huì)壓迫血管以及肌肉，使下肢血液回流受阻，靜脈瘀滯。李明東等[8]文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，X組手術(shù)時(shí)間<60分鐘，Y組手術(shù)時(shí)間60-20分鐘，Z組手術(shù)時(shí)間>120分鐘，Z組術(shù)后DVT發(fā)生率較X組、Y組明顯增加。2016年中國(guó)骨科大手術(shù)DVT預(yù)防指南中提及大手術(shù)持續(xù)2-3小時(shí)比大手術(shù)持續(xù)時(shí)間<1小時(shí)的血栓風(fēng)險(xiǎn)更高相一致。針對(duì)上述圍術(shù)期DVT發(fā)生危險(xiǎn)因素，結(jié)合危險(xiǎn)程度，筆者制定了DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表以及護(hù)理計(jì)劃單。

2 DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表及計(jì)劃單臨床效果：目前，國(guó)內(nèi)外尚缺乏有效可行的專門針對(duì)老年髖部骨折圍術(shù)期DVT并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系。因此，了解掌握老年髖部骨折圍術(shù)期DVT發(fā)生的危險(xiǎn)因素十分必要[9]，對(duì)危險(xiǎn)因素干預(yù)后，能夠降低并發(fā)癥。一個(gè)好的圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系能夠幫助手術(shù)醫(yī)師較好地降低和規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，從而制定更加合理的治療方案。在臨床應(yīng)用DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表以及計(jì)劃單，筆者發(fā)現(xiàn)有以下優(yōu)勢(shì)：(1)醫(yī)護(hù)人員在制定DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表的過(guò)程中便于篩查DVT并發(fā)癥高風(fēng)險(xiǎn)患者，使護(hù)理工作結(jié)構(gòu)得到優(yōu)化，更加有層次的、有重點(diǎn)的進(jìn)行；(2)促使護(hù)理工作更加規(guī)范化，通過(guò)計(jì)劃單的實(shí)施減少日常護(hù)理工作的疏漏之處，從而提高整體護(hù)理素質(zhì)；(3)根據(jù)評(píng)估DVT風(fēng)險(xiǎn)程度，科學(xué)有計(jì)劃的實(shí)施護(hù)理，使患者在一定程度內(nèi)最大范圍內(nèi)享受個(gè)性化護(hù)理服務(wù)；(4)評(píng)估表及計(jì)劃單的實(shí)施，提高了醫(yī)護(hù)之間團(tuán)體合作意識(shí)，從而提高整體醫(yī)療質(zhì)量。本次研究結(jié)果顯示，對(duì)照組DVT發(fā)生率為26.67%，觀察組DVT發(fā)生率為6.67%，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表以及計(jì)劃單的應(yīng)用，有效的預(yù)防了老年髖部骨折患者圍術(shù)期DVT的發(fā)生，與聶琨等[10]人報(bào)道結(jié)果一致。然而，在觀察組中仍有2例發(fā)生DVT，分析其原因是本研究入選患者均是老年人，加上合并基礎(chǔ)性疾病較多，且病情嚴(yán)重程度不一，雖然術(shù)前經(jīng)內(nèi)科系統(tǒng)治療后接受手術(shù)，但術(shù)后預(yù)后仍有諸多不可預(yù)見性。另外，患者以及家屬依從性、護(hù)士個(gè)人護(hù)理能力等方面差異，亦將會(huì)使護(hù)理計(jì)劃單實(shí)施的不規(guī)范，從而影響臨床效果。

綜上所述，在老年髖部骨折患者圍術(shù)期應(yīng)用深靜脈血栓并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表及護(hù)理計(jì)劃單，能夠有效預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生。但本研究為單中心研究，樣本量較小，研究時(shí)間較短，未來(lái)仍需多中心、大樣本研究加以校驗(yàn)。