范瓊麗，吳至鳳，李文藻，余秀梅，張雨平

(中國(guó)人民解放軍陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院兒科，重慶 400037)

腦性癱瘓(cerebral palsy，CP)是不同因素導(dǎo)致的以中樞性運(yùn)動(dòng)功能障礙為主要表現(xiàn)的綜合征。偏癱型腦性癱瘓(hemiplegic cerebral palsy，HCP)是臨床中最常見(jiàn)的CP，約占44.8%[1]，以手功能障礙最為明顯。自20世紀(jì)80年代，首次將強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法(constraint induced movement therapy，CIMT)用于HCP患者治療以來(lái)[2]，近年來(lái)已成為臨床上常用的康復(fù)治療技術(shù)之一。CIMT可通過(guò)克服患肢的“習(xí)得性廢用”，來(lái)促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)[3]。手-臂雙側(cè)強(qiáng)化訓(xùn)練(bimanual intensive training，BIM)是基于運(yùn)動(dòng)的學(xué)習(xí)原理及神經(jīng)可塑性的理論而建立的一種較新的臨床用于治療HCP患兒的康復(fù)訓(xùn)練方法[4]。有研究報(bào)道，BIM能使HCP兒童的上肢功能得到明顯改善，并且與CIMT效果相當(dāng)[5]。

雖然既往文獻(xiàn)報(bào)道了多種康復(fù)治療方式的有效性，但是哪一個(gè)更有效尚無(wú)定論。因此，本研究旨在通過(guò)網(wǎng)狀meta分析評(píng)價(jià)不同康復(fù)治療HCP患兒上肢功能的療效，為HCP患兒選擇最佳的康復(fù)治療措施提供更加明確的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

檢索數(shù)據(jù)庫(kù) PubMed、EMBASE、Cochrane 圖書(shū)館、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索文獻(xiàn)起止時(shí)間均從建庫(kù)至2019年11月，檢索語(yǔ)種為中文和英文。英文檢索詞：(“cerebral palsy” or “hemiplegia”) and (“constraint induced therapy” or “constraint induced movement therapy” or “massed practice” or “forced” or “alternate treatment” or “strength training” or “strengthening” or “resistance”) and (“RCT” or “Randomized Controlled Trial” or “controlled clinical trial”)。中文檢索詞：“腦癱”“強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法”“手-臂雙側(cè)強(qiáng)化訓(xùn)練”“雙側(cè)強(qiáng)化訓(xùn)練”“強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)治療”“強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練”和“隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)”。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)參加者須為兒童或青少年，并診斷為HCP；(2)康復(fù)治療可單獨(dú)或組合,包括CIMT、BIM和常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練(convention rehabilitation，CR)；(3)研究設(shè)計(jì)為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；(4)結(jié)局指標(biāo)：上肢參與度評(píng)價(jià)或者上肢活動(dòng)度評(píng)價(jià)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)理論探討及經(jīng)驗(yàn)交流；(2)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究；(3)無(wú)法提取原始數(shù)據(jù)且通過(guò)各種渠道索取無(wú)果，數(shù)據(jù)計(jì)算有誤或質(zhì)量較差的文獻(xiàn)；(4)綜述、個(gè)案報(bào)告、僅有摘要的會(huì)議匯編等文獻(xiàn)；(5)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；(6)數(shù)據(jù)不完整。

1.3 文獻(xiàn)篩選

由 2 名研究者依據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選和資料提取，并相互核對(duì)，如意見(jiàn)不一致，則由第3名研究者再次篩選。

1.4 資料提取

(1)納入研究的文獻(xiàn)信息：第一作者、發(fā)表時(shí)間。(2)研究對(duì)象信息：觀察組與對(duì)照組的研究人數(shù)、具體康復(fù)治療方式。(3)結(jié)局指標(biāo)：上肢參與度評(píng)價(jià)是根據(jù)患兒在現(xiàn)實(shí)生活中上肢參與活動(dòng)的表現(xiàn)來(lái)衡量的，因此使用直接觀察或父母感知上肢現(xiàn)實(shí)生活中的參與情況，如輔助手評(píng)估(AHA)、兒童運(yùn)動(dòng)活動(dòng)日志(PMAL-quality)、照顧者功能使用調(diào)查(CFUS-freq)；上肢活動(dòng)度評(píng)價(jià)是根據(jù)患兒對(duì)受影響較大的肢體所能做的事情來(lái)進(jìn)行評(píng)價(jià)的，因此使用能直接評(píng)價(jià)患兒上肢活動(dòng)能力的測(cè)試量表進(jìn)行測(cè)試，如兒童手臂功能測(cè)驗(yàn)(PAFT)、墨爾本單側(cè)上肢功能評(píng)估(MUUL)、手功能的泰勒檢驗(yàn)(JTHF)、奧塞爾茨基運(yùn)動(dòng)能力測(cè)驗(yàn)、積木盒障礙測(cè)試評(píng)估箱(BBT)、上肢技巧質(zhì)量量表-抓握(QUEST)。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估

由2名研究者各自獨(dú)立根據(jù)PEDro量表進(jìn)行文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)，如評(píng)分不一致，則由第3名研究者共同討論確定。該量表包括11個(gè)條目，對(duì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.6 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)條目包括：隨機(jī)序列的產(chǎn)生；分配隱藏；實(shí)施者與參與者雙盲；結(jié)局評(píng)估中的盲法；不全的結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)；選擇性發(fā)表；其他偏倚。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Stata 14.0進(jìn)行不同干預(yù)措施的網(wǎng)狀圖的繪制和證據(jù)貢獻(xiàn)分析，并進(jìn)行貝葉斯網(wǎng)絡(luò)薈萃分析，使用Gemtc 13.0對(duì)所有干預(yù)措施進(jìn)行兩兩比較，并對(duì)主動(dòng)活動(dòng)評(píng)價(jià)及客觀評(píng)價(jià)量表的有效性進(jìn)行概率排序。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果及特征

本研究最終納入21篇英文文獻(xiàn)[6-26]，3篇中文文獻(xiàn)[27-29]，共887例患者，見(jiàn)圖1。納入研究的文獻(xiàn)基本信息見(jiàn)表1，文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估見(jiàn)表2。

2.2 網(wǎng)狀meta分析結(jié)果

2.2.1上肢活動(dòng)度評(píng)價(jià)量表

CIMT + CR與BIM+CR的治療效果明顯優(yōu)于CR(SMD：3.56，95%CI：0.49～8.64；SMD：5.17，95%CI：0.44～9.37)，而其他康復(fù)治療方式兩兩比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3、圖2。上肢活動(dòng)度評(píng)價(jià)中治療有效性由高到低的治療方案依次為：CIMT+BIM，BIM+CR，CIMT+CR，CIMT，CR 和 BIM，見(jiàn)表4。

表1 納入研究的一般特征

表2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)估

續(xù)表2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)估

圖1 文獻(xiàn)檢索流程圖

圖2 不同康復(fù)治療方式比較網(wǎng)狀meta分析的網(wǎng)絡(luò)圖

2.2.2上肢參與度評(píng)價(jià)量表

CIMT + CR的治療效果明顯優(yōu)于CR(SMD：1.83，95%CI：0.33～5.34)，而其他康復(fù)治療方式兩兩比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表5、圖2。上肢參與度評(píng)價(jià)中治療的有效性由高到低的治療方案依次為：CIMT+BIM，CIMT+CR，BIM，CIMT和CR，見(jiàn)表6。

表3 上肢活動(dòng)度評(píng)價(jià)量表中網(wǎng)絡(luò)meta分析結(jié)果

表4 上肢活動(dòng)度評(píng)價(jià)中不同康復(fù)治療方式有效性的排名概率

表5 上肢參與度評(píng)價(jià)量表中網(wǎng)絡(luò)meta分析結(jié)果

表6 上肢參與度評(píng)價(jià)中不同康復(fù)治療方式有效性的排名概率

3 討 論

本研究通過(guò)網(wǎng)狀meta分析明確了CIMT+CR在改善HCP患兒上肢活動(dòng)優(yōu)于CR，CIMT+BIM為HCP患兒最有效的康復(fù)治療方法，與既往研究報(bào)道一致[8]。有研究指出CIMT+BIM與CR比較有明顯優(yōu)勢(shì)[13]，雖然在本研究中上肢活動(dòng)度評(píng)價(jià)量表及上肢參與度評(píng)價(jià)量表中CIMT+BIM與CR比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但在概率排名方面顯示CIMT+BIM更優(yōu)，這可能是因?yàn)獒槍?duì)該比較的研究分別只納入3篇文獻(xiàn)和2篇文獻(xiàn)，樣本量較少有關(guān)。

與既往研究報(bào)道不同[30]，本研究通過(guò)網(wǎng)狀meta分析對(duì)幾種康復(fù)治療方式進(jìn)行了間接比較，這對(duì)于更全面理解在HCP患兒康復(fù)治療中，不同康復(fù)治療手段的優(yōu)劣有重要意義。本研究在上肢活動(dòng)度評(píng)價(jià)和上肢參與度評(píng)價(jià)中均顯示CIMT+CR優(yōu)于CR，但是其他康復(fù)治療方式兩兩比較未有明顯變化，于是進(jìn)一步通過(guò)貝葉斯概率學(xué)方法計(jì)算不同治療方式有效性的排名概率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)CIMT+BIM在改善患兒上肢功能在上肢活動(dòng)度評(píng)價(jià)量表與上肢參與度評(píng)價(jià)量表中均是最有效的康復(fù)治療方式。

雖然本網(wǎng)狀meta擴(kuò)大了樣本量，但大多數(shù)原始研究樣本量很小，平均每項(xiàng)研究中有32例參與者納入meta分析，結(jié)果容易受到小試驗(yàn)偏倚的影響；在不同的納入研究中，用于結(jié)果測(cè)量的量表是不同的，因此SMD均值差異用于消除不同測(cè)量結(jié)果對(duì)研究的影響。

本研究首次使用了網(wǎng)狀meta分析評(píng)估不同的康復(fù)治療方式對(duì)改善HCP兒童上肢功能的影響，為臨床上對(duì)HCP治療方式的選擇策略提供了理論的證據(jù)，然而對(duì)于CIMT+BIM治療方式是否優(yōu)于其他方案仍有必要進(jìn)行進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)。