孫家強 孫敬武

2014年2月，我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度(簡稱規(guī)培)建設正式全面啟動，并很快在全國實行及推廣。目前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓已經(jīng)是培養(yǎng)臨床醫(yī)學人才必需的重要途徑，該培訓制度在醫(yī)學生和?？漆t(yī)師的培訓之間起著承上啟下的關鍵作用[1,2]。耳鼻咽喉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是指住院醫(yī)師通過3年的規(guī)范化培訓和考核，在上級醫(yī)師指導下進行臨床實踐，并學習到耳鼻咽喉頭頸外科專科所需的知識和技能，從而使住院醫(yī)師打下扎實的耳鼻喉科臨床工作基礎；同時具有良好的職業(yè)道德和人際溝通能力，并能獨立從事耳鼻咽喉科臨床工作。

耳鼻咽喉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓需要在耳鼻咽喉科病房共培訓18個月，其中耳、鼻、咽喉或頭頸外科各6個月。在耳科6個月的培訓過程中需掌握耳部的解剖和生理、耳科疾病的基礎知識和基本理論，同時需要掌握單純?nèi)橥昏忛_術、乳突根治術、鼓室成形術。在基本要求的基礎上，還應學習以下技能：外耳道良性腫瘤切除術、慢性中耳炎乳突根治術、乙狀竇血栓性靜脈炎手術等[3]。然而，由于顳骨是人體最復雜的解剖結(jié)構(gòu)之一，且毗鄰重要血管及神經(jīng)，術中視野小、術腔窄，手術需要在顯微鏡下利用良好的耳動力系統(tǒng)及精細的耳顯微操作器械進行手術操作；因此想成為合格甚至優(yōu)秀的耳鼻咽喉科住院醫(yī)師，顳骨解剖訓練則必不可少。顳骨解剖訓練不僅可以模擬真實手術、了解手術步驟，還可以通過解剖熟悉和掌握各種解剖標志以及相互關系，減少并發(fā)癥的發(fā)生[4]。2010年以來安徽省人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科已舉辦近20期顳骨解剖培訓班，具有豐富的顳骨解剖培訓教學經(jīng)驗，現(xiàn)結(jié)合臨床教學實踐探索顳骨解剖培訓在耳鼻咽喉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的作用及教學方法，報告如下。

1 顳骨解剖培訓在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的現(xiàn)狀

目前我國絕大部分大學附屬醫(yī)院及省級醫(yī)院均已常規(guī)開展顳骨解剖培訓，但大多數(shù)市級醫(yī)院和少部分教學醫(yī)院仍未廣泛開展。盡管規(guī)培工作已經(jīng)推廣，但目前國內(nèi)顳骨解剖培訓技術在住院醫(yī)師規(guī)培中目標欠明確，亦沒有針對提高住院醫(yī)師顳骨解剖培訓技術基本功訓練的指南可循。同時，由于各培訓基地經(jīng)費、業(yè)務能力及硬件設施等問題，學員在規(guī)培期間也難以受到系統(tǒng)化、規(guī)范化的顳骨解剖培訓[5]。

住院醫(yī)師剛剛從大學畢業(yè)進入臨床一線工作，本科生和科研型研究生們在校讀書期間只接受過耳鼻咽喉科的理論和見習教學以及短時間的實習；即使耳鼻咽喉科專業(yè)博士和碩士研究生可能在臨床培訓過程中接觸過顳骨解剖培訓，也未經(jīng)過系統(tǒng)專業(yè)化的培訓。由于顳骨位置深在，腔隙狹小、解剖結(jié)構(gòu)復雜、形態(tài)抽象，且其特殊的毗鄰關系以及多變的生理病理，理解起來比較抽象，所以不學習顳骨解剖，耳科的許多疾病就無法理解透徹。住院醫(yī)師顳骨解剖外科技術基本功不足，手術操作機會少，同時，由于對顳骨解剖知識了解甚少，中、內(nèi)耳解剖結(jié)構(gòu)不清楚，使其在臨床工作中書寫手術記錄欠清晰。因此，對于耳鼻咽喉科這樣一個實踐性很強的學科，尚未進行顳骨解剖培訓的住院醫(yī)師需要進行規(guī)范化、系統(tǒng)化的顳骨解剖基本功訓練。

2 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地及顳骨解剖培訓內(nèi)涵建設

2.1加強培訓基地的制度建設，建立顳骨解剖培訓中心 嚴格遵照并落實《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地認定標準(試行)》和《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓內(nèi)容與標準(試行)》中規(guī)定的各項制度和內(nèi)容，加強臨床教學培訓基地的管理，建立完善的臨床教學基地管理制度，如：住院醫(yī)師入科培訓制度、教學查房制度、住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)出科考試等制度。建立顳骨解剖技能培訓中心，中心需配備多套解剖顯微鏡、內(nèi)窺鏡、動力系統(tǒng)及耳顯微操作器械等，能滿足耳鼻咽喉科規(guī)培學員的需求；設計符合住院醫(yī)師培訓的顳骨解剖專業(yè)教程，并錄制顳骨解剖視頻課程。

2.2重視師資的規(guī)范化培訓并建立健全獎懲機制 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地的主任、教學主任、教學秘書以及教學骨干應加強自身的業(yè)務學習及教學培訓，積極參加中國醫(yī)師協(xié)會畢業(yè)后醫(yī)學教育耳鼻咽喉科專業(yè)委員會組織開展的各種針對不同層次級別的師資培訓，包括：教學主任研修班、骨干師資培訓班、規(guī)培工作坊等；積極與全國同行深入交流先進的教學理念和方法，共同促進基地建設和師資水平提高。為每一位培訓學員配備一位高年資主治醫(yī)師以上醫(yī)師作為其培訓期間的責任導師，導師對所負責培訓的學員進行規(guī)范化培訓和指導；同時建立完善的培訓教師的獎懲制度，對教學培訓工作計算工作量，將其納入獎金績效分配體系，也是培訓教師晉升必備的考核內(nèi)容。

2.3制訂合理的培訓計劃和實施方案強化培訓內(nèi)容 顳骨解剖培訓技術教學具備很強的?？铺厣绎D骨解剖復雜，需要在顯微鏡下利用動力系統(tǒng)進行操作，是需要手、眼、腳、腦多方面協(xié)同配合才能完成的復雜操作；學習周期長，無法一蹴而就及快速上手，必須按照循序漸進、分階段培訓教學。本科采用的“五階段教學法”有利于加強住院醫(yī)師顳骨解剖培訓技術操作基本功訓練。

第一階段：入科后先有帶教老師進行多次顳骨解剖及影像知識的講座，并推薦安排學員自學專業(yè)的顳骨解剖書籍及科室解剖視頻，進行顳骨解剖知識的理論儲備。

第二階段：要求所有的學員必需參加科內(nèi)每年舉辦的2～3次顳骨解剖培訓班，為解剖學習班的學員做助手；在做助手的過程中對顳骨解剖有一定的感性認識，同時，也是最重要的，可以認識并了解耳顯微外科器械及耳動力系統(tǒng)。在顳骨解剖培訓班結(jié)束后利用廢棄的顱骨在顯微鏡下使用電鉆進行顱骨解剖練習，可反復訓練，從而能在顯微鏡下熟練并正確使用耳動力系統(tǒng)及顯微器械，進行手、眼、腳、腦多方面協(xié)同配合培訓，合格后進行下一階段培訓。

第三階段：在帶教老師帶領下先進行一側(cè)的顳骨解剖，按照耳后切開入路及其解剖標識確認、單純?nèi)橥磺谐⑸瞎氖仪虚_、面隱窩切開、保留骨橋的半開放式乳突切開、聽骨鏈分離、開放式乳突根治術到面神經(jīng)全程減壓術，依次分別培訓，且在每項技能解剖訓練前，先播放一遍按照該步驟錄制的相應的解剖視頻[6]，指導教師手把手進行教學。

第四階段：在進行了一側(cè)的顳骨解剖培訓后，在責任導師的指導下按照第三階段訓練步驟進行另一側(cè)顳骨解剖的分階段培訓。解剖的原則是從一個或數(shù)個已知的標志為基點去尋找下一個標志，首先是淺層標志，其次是中層標志，最后是深層標志；每一階段解剖訓練經(jīng)責任導師考核合格并保留圖片后再進入下一個步驟的操作，從而達到教學預期目的。

第五階段：在完成兩側(cè)顳骨解剖培訓后，將自己在解剖培訓過程中保留的圖片與顳骨解剖專業(yè)書籍中相應的解剖圖譜進行比較分析，總結(jié)經(jīng)驗教訓，并制成PPT在科室進行顳骨解剖的講座，分享個人經(jīng)驗。

3 優(yōu)勢及存在的不足

顳骨解剖技術規(guī)范化教學培訓為住院醫(yī)師練好耳部手術操作基本功提供了必不可少的重要環(huán)節(jié)，能充分調(diào)動廣大住院醫(yī)師學習的積極性、主動性及對耳科學的濃厚興趣，為發(fā)掘和培養(yǎng)大量優(yōu)秀專業(yè)的耳外科醫(yī)師提供了重要的途徑。從學員反饋的信息來看，通過該培訓計劃使參加規(guī)培的住院醫(yī)師對顳骨解剖及耳科疾病病理生理的認識提供了良好的學習平臺，克服了對學習顳骨復雜解剖的畏難情緒。目前的不足之處在于學員培訓時間相對短暫，缺乏完善的符合住院醫(yī)師培訓的顳骨解剖專業(yè)課程教程設置及教材；同時，對部分有志于從事耳科工作的學員無法進一步加大培訓力度，缺乏個性化的培訓方法；另外，建議帶教老師在指導解剖訓練的基礎上同時進行顳骨影像的講解并結(jié)合具體疾病進行分析。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作已經(jīng)全面開展，并逐漸進入正軌，但還在不斷地探索中前行，希望在今后能夠建立起更加有效的符合耳鼻咽喉頭頸外科特色的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓體系。國家需要從政策上做出相應的規(guī)定，嚴格師資要求、設備條件；完善符合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的顳骨解剖培訓專業(yè)教程設置及教材，同時加強考核及獎懲制度建立等。