周申杰，張萍，蔡美玲，謝曉莉，周慶，蘇云艷

主動脈夾層會累及胸降主動脈和腹主動脈，急性主動脈夾層手術(shù)后遠端主動脈通常存在假腔，當遠端假腔擴張嚴重或者隨訪期間進行性擴張直徑超過50 mm或快速擴張(每年直徑增長>10 mm)才進行手術(shù)干預(yù)[1-2]。文獻報道，Stanford A型主動脈夾層患者術(shù)后出現(xiàn)遠端擴張，約20%～35%患者在術(shù)后5～10年需進一步手術(shù)處理，約16%Stanford B型主動脈夾層患者在支架植入術(shù)后遠端發(fā)生擴張[3-5]。目前主要有三種治療胸腹主動脈夾層的手術(shù)方式：傳統(tǒng)開放手術(shù)(胸腹主動脈置換術(shù))、全腔內(nèi)手術(shù)(腔內(nèi)隔絕術(shù)+腹主動脈分支支架植入術(shù))和腹主動脈去分支化聯(lián)合腔內(nèi)隔絕術(shù)[6]。傳統(tǒng)開放手術(shù)創(chuàng)傷大，病死率及并發(fā)癥發(fā)生率較高。全腔內(nèi)技術(shù)手段雖然創(chuàng)傷小，但對血管解剖結(jié)構(gòu)、術(shù)者經(jīng)驗及器材選擇存在很高要求，花費巨大且破壞了支架結(jié)構(gòu)，遠期存在內(nèi)漏、分支支架閉塞、支架移位等問題。應(yīng)用腹主動脈去分支化手術(shù)聯(lián)合腔內(nèi)隔絕術(shù)，既減少傳統(tǒng)開放手術(shù)的巨大創(chuàng)傷，又避免了全腔內(nèi)治療時分支支架所帶來的高內(nèi)漏率、高閉塞率及高額費用[7]。2018年6月至2020年1月，我院應(yīng)用腹主動脈去分支化聯(lián)合腔內(nèi)隔絕術(shù)對14例胸腹主動脈夾層患者進行治療，近期治療效果良好，護理報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組患者男11例，女3例；年齡36～62(50.0±9.0)歲；合并高血壓13例。患者術(shù)前均明確診斷為胸腹主動脈夾層，主動脈CT血管成像提示胸主動脈遠端或腹主動脈最大直徑達到或超過5 cm。14例患者既往均因主動脈夾層行手術(shù)治療，6例行升主動脈置換+主動脈弓置換術(shù)+支架象鼻術(shù)(孫氏手術(shù))，2例行Bentall手術(shù)，1例行Bentall+支架象鼻術(shù)，5例因Stanford B型主動脈夾層行胸主動脈腔內(nèi)隔絕術(shù)。

1.2手術(shù)方式 患者均行分期手術(shù)。首先在全身麻醉下正中開腹行腹主動脈去分支化手術(shù)。全身肝素化后在腎動脈下方切除腹主動脈至雙側(cè)髂總動脈/髂外動脈，植入Y型人工血管，重建腹主動脈遠端及雙側(cè)髂總動脈。如髂總動脈有瘤樣擴張，切除髂總動脈、髂外動脈及髂內(nèi)動脈，重建髂總動脈及分支。使用8～10 mm Dacron人工血管行髂總動脈至雙腎動脈、肝總動脈、腸系膜上動脈及腸系膜下動脈的旁路轉(zhuǎn)流，每完成一個吻合口后，確認人工血管與內(nèi)臟動脈吻合口血流是否通暢。結(jié)扎腸系膜上動脈、腹腔干動脈和腎動脈近心端。檢查吻合口有無出血，放置左右腹腔引流管。3個月后在全身麻醉下經(jīng)股動脈行主動脈腔內(nèi)隔絕術(shù)，用2～3個主動脈覆膜支架覆蓋夾層累及的主動脈。

1.3結(jié)果 本組患者均手術(shù)成功，腹主動脈去分支化手術(shù)時長(10.3±2.5)h，8例患者術(shù)中輸注紅細胞(4.3±3.6)U。術(shù)后1例出現(xiàn)急性腎損傷，行腎臟替代治療后轉(zhuǎn)當?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療。1例出現(xiàn)腹瀉，緩解后出院。腔內(nèi)隔絕術(shù)手術(shù)時長(2.2±1.1)h。術(shù)后1例出現(xiàn)左下肢單癱，經(jīng)腦脊液引流、營養(yǎng)神經(jīng)治療后肌力恢復(fù)至3級后出院。其余患者未發(fā)生其他并發(fā)癥，住院(26.9±7.5)d康復(fù)出院。患者均獲隨訪12～24個月。1例腹主動脈去分支化術(shù)后并發(fā)急性腎損傷患者，隨訪1年轉(zhuǎn)為慢性腎功能不全，每周行3次腎臟替代治療；1例術(shù)后3個月門診復(fù)查主動脈CT血管成像時發(fā)現(xiàn)腹腔干近端內(nèi)漏，經(jīng)彈簧圈栓塞后痊愈。1例左下肢單癱患者肌力恢復(fù)至4級，可獨立行走。1例慢性腹瀉患者，消化科門診隨診，該患者在腔內(nèi)隔絕術(shù)后1個月發(fā)生支架近端逆撕，再次入院行全主動脈弓置換后痊愈。其余10例患者術(shù)后恢復(fù)良好，隨訪結(jié)果滿意。

2 術(shù)后護理

2.1血壓的監(jiān)測與控制 腹主動脈去分支化術(shù)中血管吻合多，維持血壓穩(wěn)定是術(shù)后護理的重點。血壓過高容易引起吻合口出血甚至導致夾層破裂，血壓過低會造成腹腔臟器及脊髓等重要器官灌注不良[8]。術(shù)后24 h心電監(jiān)護嚴密監(jiān)測生命體征。遵醫(yī)囑根據(jù)患者的病情、基礎(chǔ)血壓，將患者血壓控制在110～130/60～90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。血壓超過目標值時經(jīng)中心靜脈泵入烏拉地爾、尼卡地平等藥物控制性降壓，胃腸功能恢復(fù)后聯(lián)合使用口服降壓藥控制血壓。本組3例術(shù)后血壓波動在145～158/78～95 mmHg，予烏拉地爾注射液12.5 mg靜脈注射后以20～30 mg/h持續(xù)靜脈泵入。1例使用烏拉地爾后血壓未得到有效控制，予尼卡地平注射液0.3～0.5 μg/(kg·min)靜脈泵入，根據(jù)血壓及時調(diào)整泵速。其余10例術(shù)后血壓平穩(wěn)，維持在目標范圍內(nèi)。

2.2腹腔臟器缺血的觀察

2.2.1腸道缺血的觀察 腹主動脈去分支化手術(shù)復(fù)雜，內(nèi)臟血管吻合多，其中腸系膜上/下動脈缺血導致的腸壞死是術(shù)后最嚴重并發(fā)癥，其主要原因包括人工血管內(nèi)血栓形成、人工血管扭曲打折以及腸系膜下動脈結(jié)扎[9]。腸系膜上/下動脈缺血時腸道可耐受12 h，但當動脈完全閉塞的情況下，6 h內(nèi)便會出現(xiàn)腸道功能的不可逆損傷[10]。術(shù)后密切觀察患者有無腹痛、腹脹、便血、腸鳴音消失等腸道缺血癥狀，監(jiān)測腹圍、腸鳴音、腹內(nèi)壓，盡早干預(yù)。每班測量腹圍，每4小時1次聽診腸鳴音。每班經(jīng)膀胱測量腹內(nèi)壓，正常值為0.67～0.93 kPa，當腹內(nèi)壓≥1.60 kPa時為腹腔高壓，腹內(nèi)壓≥2.67 kPa時，會影響到腹腔內(nèi)和腹膜后臟器血流灌注，需立即進行處理[11]。有腹部癥狀患者每2小時測量腹圍、測量膀胱壓1次，每小時聽診腸鳴音1次?；颊咔逍押竺啃r評估有無腹痛癥狀、疼痛程度、有無腹膜刺激征。每班進行動脈血氣分析，重點觀察乳酸變化，若每小時乳酸值升高>2 mmol/L需警惕腸缺血的發(fā)生[10]。當患者出現(xiàn)疑似腸道缺血表現(xiàn)時，及時行腸系膜上/下動脈CT血管成像明確診斷，如有腸系膜上/下動脈缺血，盡快再次手術(shù)是改善預(yù)后的關(guān)鍵。本組患者術(shù)后未出現(xiàn)腸道缺血表現(xiàn)。

2.2.2腎動脈缺血的觀察 兩側(cè)腎動脈的解剖與吻合是腹主動脈去分支手術(shù)技術(shù)難點，術(shù)中腎動脈阻斷可引起腎缺血、腎衰竭[8]。常溫下缺血20 min以內(nèi)不會對腎功能產(chǎn)生不利影響，因此，術(shù)后交接患者術(shù)中腎臟缺血時間對于判斷是否可能存在腎功能損傷有著重要意義。腎功能指標可以直接反映術(shù)后移植血管是否通暢[12]，遵醫(yī)囑監(jiān)測尿比重、肌酐、血尿素氮的變化。動態(tài)監(jiān)測血壓、中心靜脈壓，合理補液，防止因血壓過低導致腎臟灌注不足。每小時監(jiān)測并記錄患者尿量、尿色，如尿量少于1 mL/(kg·h)，排除機械性因素后根據(jù)患者血壓情況遵醫(yī)囑使用利尿劑。每班1次動脈血氣分析，監(jiān)測患者內(nèi)環(huán)境，重點觀察乳酸水平。本組1例術(shù)前即有腎功能不全，術(shù)中雙側(cè)腎動脈缺血時間>30 min，術(shù)后1 d出現(xiàn)無尿，血肌酐、尿素氮持續(xù)升高，發(fā)生急性腎損傷。協(xié)助醫(yī)生給患者放置血濾鞘管進行連續(xù)腎臟替代治療，密切監(jiān)測生命體征、超濾量、腎功能、電解質(zhì)等指標。經(jīng)過治療，患者每日尿量550～680 mL，肌酐428 μmol/L，尿素氮20.6 mmol/L，轉(zhuǎn)當?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療。本組其余患者未出現(xiàn)腎動脈缺血。

2.3促進胃腸功能恢復(fù) 由于術(shù)中對腹腔干和腸系膜上/下動脈進行重建，對胃腸功能恢復(fù)有一定影響[13]，術(shù)后患者需禁食、禁飲。為提高患者的舒適度，促進胃腸功能恢復(fù)，實施快速康復(fù)護理措施：①術(shù)前常規(guī)不做機械性腸道準備[14]。②術(shù)前8 h禁食，4 h禁水。③術(shù)后密切觀察患者腹部體征，腹脹嚴重患者給予肛管排氣，必要時使用緩泄劑灌腸以減輕腹脹[15]。④保持胃腸減壓管通暢，維持有效負壓。⑤術(shù)后早期下床活動。制訂個性化下床活動計劃，循環(huán)穩(wěn)定情況下每日下床活動3次，每次行走100～200 m，逐漸增加活動量。⑥由于阿片類藥物可通過神經(jīng)系統(tǒng)對腸道功能發(fā)揮不同程度的抑制作用[16]，術(shù)后盡量減少或減量使用阿片類藥物。本組患者術(shù)后均有不同程度的傷口疼痛，疼痛評分4～6分，遵醫(yī)囑予口服非阿片類或弱阿片類藥物，如塞來昔布膠囊、氨酚曲馬多片等。疼痛評分>6分時，遵醫(yī)囑使用嗎啡注射液5 mg肌內(nèi)注射。⑦少量溫水送服枸櫞酸莫沙必利片增強胃腸動力。本組中4例患者術(shù)后腹脹癥狀明顯，腸鳴音2～3次/min，予持續(xù)胃腸減壓，每日開塞露2支納肛、增加活動量后于術(shù)后7～10 d癥狀緩解。1例進食后出現(xiàn)腹瀉，每日7～10次淡黃色水樣便，考慮與術(shù)中腸系膜上動脈游離過多導致的腸道失神經(jīng)有關(guān)。囑患者禁食，予充分補液，維持水電解質(zhì)平衡。使用蒙脫石散、黃連素止瀉，雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊調(diào)節(jié)腸道菌群，鹽酸洛哌丁胺膠囊抑制腸蠕動。每次排便后使用賽膚潤液體敷料保護肛周皮膚。經(jīng)過上述處理后該患者腹瀉次數(shù)明顯減少，每日2～4次。

2.4營養(yǎng)管理 患者術(shù)后早期因胃腸功能未恢復(fù)，不能經(jīng)口進食。每周應(yīng)用營養(yǎng)風險篩查量表(NRS2002)進行評估，由營養(yǎng)科、藥劑科及外科醫(yī)生根據(jù)患者的病情共同制訂全合一腸外營養(yǎng)液(Total Nutrient Admixture，TNA)配方。每日為患者提供25～30 kcal/(kg·d)熱量，蛋白質(zhì)1.2～2.0 g/(kg·d)[17]。術(shù)后第1天開始經(jīng)中心靜脈輸注TNA，定期監(jiān)測患者體質(zhì)量、血清白蛋白、血清總蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白及血紅蛋白等指標，了解其全身營養(yǎng)狀況，動態(tài)調(diào)整營養(yǎng)支持計劃。監(jiān)測患者血糖變化，預(yù)防代謝并發(fā)癥的發(fā)生?；颊呶改c功能恢復(fù)，術(shù)后復(fù)查主動脈CT血管成像無異常、腹腔引流每日<200 mL后開始少量飲水。指導患者使用帶刻度飲水杯，每日飲水量不超過200 mL，每次20～30 mL，分次少量飲用。并密切觀察有無腹脹、腹痛、發(fā)熱等情況?；颊邿o不適后可開始向流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食過渡，每次飲食過渡時間為3～5 d。經(jīng)上述營養(yǎng)支持，本組患者術(shù)后體質(zhì)量下降<5%，血清白蛋白、總蛋白、血紅蛋白等指標維持在正常范圍內(nèi)。

2.5抗栓治療 術(shù)中使用人工血管重建內(nèi)臟血流，人工血管管腔細且長，在腹腔內(nèi)可能出現(xiàn)扭曲或打折形成血栓[18]，導致腹腔內(nèi)臟器及下肢缺血的發(fā)生，故患者術(shù)后需進行抗栓治療。術(shù)后24 h開始使用低分子肝素鈉皮下注射預(yù)防急性血栓形成。胃腸功能恢復(fù)后改為阿司匹林100 mg口服抗血小板聚集治療?？顾ㄖ委熢诮档脱ㄊ录l(fā)生風險的同時可能導致出血并發(fā)癥。術(shù)后可通過血栓彈力圖監(jiān)測患者凝血功能及抗栓治療強度。密切觀察患者引流液的顏色、量，皮膚有無瘀點、瘀斑、出血點等表現(xiàn)。本組患者在抗栓治療期間未發(fā)生血栓事件及出血并發(fā)癥。

2.6出院康復(fù)指導 本組患者在本次手術(shù)3個月后需再次入院行主動脈腔內(nèi)隔絕術(shù)，為保證患者安全渡過手術(shù)等待期，全面細致的出院指導至關(guān)重要。責任護士對患者進行詳細的出院指導，并發(fā)放紙質(zhì)出院宣教單。通過健康照顧平臺及我中心公眾號向患者推送出院健康指導與疾病相關(guān)知識。指導患者出院后遵照醫(yī)囑按時服藥，定時監(jiān)測心率、血壓，心率維持在60～80次/min，血壓120～130/60～80 mmHg。教會患者及家屬觸摸橈動脈及足背動脈搏動的方法，當患者出現(xiàn)胸背部疼痛、動脈搏動減弱或消失時立即就醫(yī)。指導患者食低鹽低脂、高蛋白、富含纖維素飲食，少吃多餐，戒煙酒，避免暴飲暴食。保持穩(wěn)定情緒，避免劇烈運動，保持大便通暢。宣教后評價本組患者對出院健康指導知識掌握率在95%以上。

3 小結(jié)

腹主動脈去分支化聯(lián)合腔內(nèi)隔絕術(shù)的應(yīng)用使不宜進行傳統(tǒng)開放手術(shù)及全腔內(nèi)治療的胸腹主動脈夾層患者有了替代性選擇。對于此種復(fù)雜胸腹主動脈夾層手術(shù)，術(shù)后嚴密的血壓監(jiān)測，細致的腹腔臟器缺血的觀察與護理，精細化營養(yǎng)支持與專業(yè)抗栓治療，是減少術(shù)后并發(fā)癥、促進患者康復(fù)的關(guān)鍵。