楊火保，劉進生，鄭彩罰

福建醫(yī)科大學省立臨床醫(yī)學院/福建省立醫(yī)院重癥醫(yī)學科1、胃腸外科2，福建 福州 350001

膿毒癥為感染導致的全身性炎性反應綜合征，能夠進展為膿毒性休克與嚴重膿毒癥[1]。隨著老齡化的加劇、腫瘤發(fā)生率上升及醫(yī)療侵襲性方式增加，膿毒癥發(fā)生率也隨之上升，世界范圍內每年會增加數百萬的膿毒癥患者，25%左右會因此死亡[2]。膿毒癥不僅有較高的死亡率、發(fā)病率，也會嚴重影響出院患者的生活質量。腸型脂肪酸結合蛋白(I-FABP)于正常狀態(tài)中含量較少，若腸道發(fā)生缺血時黏膜細胞的膜通透性增加，I-FABP 可以經毛細血管、細胞膜、門靜脈、毛細淋巴管于血循環(huán)中出現，且I-FABP 分子量較小，屬于水溶性蛋白，能夠由腎小球濾過，通過腎臟排出體外[3]。D-乳酸(D-Lac)主要由腸道細菌發(fā)酵產生，是一種代謝產物，若人體發(fā)生缺血缺氧后，D-Lac水平會升高。臨床研究顯示，I-FABP、D-Lac是腸道損傷狀況的常用評估指標，且其升高程度與疾病的嚴重程度密切相關[4]。近幾年的相關研究表明，膿毒癥患者的血清高敏C 反應蛋白(hs-CRP)水平較高，同時與疾病的嚴重度存在相關性[5]。基于此，本研究旨在觀察膿毒癥及膿毒性休克患者血清I-FABP、D-Lac、hs-CRP 水平的變化，并探討其臨床意義，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2019 年4 月至2021年4 月福建省立醫(yī)院收治的83 例膿毒癥患者的臨床資料。納入標準：①符合膿毒癥的診斷標準[6]，同時感染病患的序貫性器官衰竭評分超過2 分；②年齡大于18 歲；③排除病歷資料不完整，或無法進行隨訪調查者。將合并膿毒癥休克的45例患者納入休克組，未合并膿毒癥休克的38 例患者納入無休克組。另選擇同期在本院行健康體檢的50 例健康者作為對照組。無休克組中男性20例，女性18例；年齡21～73歲，平均(56.12±7.83)歲。休克組中男性24例，女性21例；年齡22～74 歲，平均(55.92±7.45)歲。對照組中男性29 例，女性21 例；年齡21～73 歲，平均(56.43±7.77)歲。三組受檢者的性別和年齡比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 觀察指標與檢測方法比較三組受檢者血清I-FABP、D-Lac、hs-CRP 水平。進一步將患者按照感染部位分為腹腔感染組57例和非腹腔感染組26例，比較兩組患者的血清I-FABP、D-Lac、hs-CRP 水平。檢測方法：所有受檢者均采集空腹靜脈血5 mL，置入采血管內，于常溫環(huán)境中靜置兩個小時，使用離心機以1 000 r/min的轉速離心15 min，分離血清于EP管中放置，同時將其保存于-80℃的環(huán)境中待檢。選擇酶聯(lián)免疫吸附法檢測腸型脂肪酸結合蛋白(I-FABP)水平，動態(tài)濁度法檢測D-乳酸(D-Lac)水平，免疫比濁法檢測高敏C反應蛋白(hs-CRP)水平。

1.3 統(tǒng)計學方法應用SPSS20.0 統(tǒng)計軟件進行數據分析，計量資料符合正態(tài)分布，以均數±標準差(±s)表示，多組比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用t檢驗，均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組受檢者的血清I-FABP、D-Lac、hs-CRP水平比較膿毒癥無休克組與休克組患者的I-FABP、D-Lac、hs-CRP水平明顯高于對照組，而無休克組患者的I-FABP、D-Lac、hs-CRP 水平明顯低于休克組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 三組受檢者的血清I-FABP、D-Lac、hs-CRP水平比較(±s)

注：與無休克組比較，aP＜0.05；與休克組比較，bP＜0.05。

組別休克組無休克組對照組F值P值例數45 38 50 I-FABP (ng/mL)37.94±5.91a 28.64±5.36 18.15±2.39ab 32.026 0.001 D-Lac (mg/L)28.41±8.86a 15.83±7.36 9.26±3.18ab 16.370 0.001 hs-CRP (mg/L)66.53±14.39a 52.41±9.47 8.36±2.11ab 67.272 0.001

2.2 腹腔感染組與非腹腔感染組患者的血清I-FABP、D-Lac、hs-CRP水平比較腹腔感染組患者的血清I-FABP、hs-CRP 水平明顯高于非腹腔感染組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；而腹腔感染組與非腹腔感染組的血清D-Lac 水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 腹腔感染組與非腹腔感染組患者的血清I-FABP、D-Lac、hs-CRP水平比較(±s)

組別腹腔感染組非腹腔感染組t值P值例數57 26 I-FABP (ng/mL)35.93±5.92 24.72±7.25 6.904 0.001 D-Lac (mg/L)25.43±11.62 30.67±13.81 1.682 0.100 hs-CRP (mg/L)65.14±15.27 49.72±8.26 5.951 0.001

3 討論

膿毒癥屬于威脅生命安全的一種多器官功能障礙綜合征(MODS)，是宿主針對感染出現的反應功能障礙，膿毒癥患者的死亡率為10%～40%，膿毒癥休克的比例則高達45%[7]。通過及時診斷、積極治療可以在一定程度上降低患者的死亡率，然而到目前為止依然沒有診治膿毒癥的高效手段[8]。近幾年發(fā)現，長時間的治療及疾病的復雜性造成患者發(fā)生不良結果，同出現膿毒癥前比較，膿毒癥存活患者身體不適狀況增加，像疼痛、胃腸道問題、視力障礙、精神病問題及疲勞等[9]。

膿毒癥屬于一種危重疾病，具有感染性，由機體感染病原微生物至全身性的炎癥反應誘發(fā)的各個過程，炎性標記物出現于疾病的每一階段[10]。hs-CRP屬于急性時期相反應蛋白的一個組成部分，在正常人群中通常小于3.5 mg/L，若人體發(fā)生感染時，尤其為嚴重炎癥反應時其濃度會明顯升高[11]。腸道屏障功能損傷同MODS、全身炎癥反應、細菌移位等的進展息息相關，腸道的損傷同膿毒癥的進展為因果關系，也就是說損傷腸道程度越重，膿毒癥發(fā)展為膿毒癥休克的概率就越大，通常膿毒癥伴有器官功能障礙的地方最早就是腸道[12]。在重癥監(jiān)護病房中，腸源性感染是嚴重燒傷、創(chuàng)傷、重癥急性胰腺炎、失血性休克、大手術等患者的常見并發(fā)癥，進而也成為這部分病患死亡的重要因素，一般腸源性感染因為內毒素或腸道細菌的移位所導致的，屬于腸道屏障功能出現障礙的結果。相關文獻顯示，維持腸屏障功能的正常運轉最基本的要求是確保腸上皮細胞整體性以及控制附近腸上皮細胞通透性，腸道通透性的增大、腸道菌群紊亂以及宿主免疫缺陷是加快細菌移位與腸源性感染的重要原因[13]。I-FABP屬于一種低分子質量的胞質蛋白，只表達于整個小腸與結腸部分的腸上皮細胞內，若腸道遭遇損傷，I-FABP快速通過成熟腸上皮細胞而釋放出現在全身血液循環(huán)中，所以它是腸上皮細胞損傷的一個標志物[14]。I-FABP能夠對腸系膜缺血、壞死性的小腸結腸炎、機械性絞窄性小腸梗阻進行診斷[15]，且已經過許多研究證明，然而I-FABP與膿毒癥及膿毒癥休克等方面的研究比較少。本研究中，膿毒癥及其休克病患的I-FABP 水平與健康體檢者相比，明顯較高，同時膿毒癥休克病患的I-FABP水平高于無休克組，這說明低灌注的組織能夠加重腸上皮細胞的損傷程度，而I-FABP升高程度同疾病的嚴重程度具有一定關系。

D-Lac的累積往往屬于代謝腸道菌群活躍及增強腸道吸收能力的后果，它屬于固有腸道細菌代謝產物，體內的其他組織不可能生產及代謝，源于腸道，所以能夠對腸黏膜的通透性進行反映[16]。本研究中，膿毒癥及其休克病患的D-Lac 水平與健康體檢者相比，明顯較高，同時膿毒癥休克病患的D-Lac 水平高于無休克組，說明D-Lac 也與膿毒癥的疾病嚴重程度有關。然而腹腔感染患者與非腹腔感染患者相比，雖然血清I-FABP、hs-CRP 水平明顯高于非腹腔感染組，但是D-Lac 水平沒有明顯差異，提示D-Lac 與感染部位無相關性。

綜上所述，膿毒癥患者血清I-FABP、D-Lac、hs-CRP水平均明顯升高，且合并膿毒癥休克的患者升高更加明顯，可以作為反應膿毒癥疾病嚴重程度的重要指標，而血清I-FABP、hs-CRP 在膿毒癥腹腔感染患者中明顯升高。