■梁 寬

案例：

張爺爺前不久去醫(yī)院做了一個手術(shù)，手術(shù)也不大，加上老人家平時身體不錯，心理素質(zhì)也挺好，家人都不太擔心，手術(shù)不到1 小時就順利結(jié)束了?；氐讲》康谝惶煲磺邪埠?，可到了第二天張爺爺就開始頻繁打瞌睡，第三天起竟然一陣陣地說起胡話，脾氣還變得特別大，甚至連家人都不認識，簡直像個“神經(jīng)病”。經(jīng)診斷后，醫(yī)生解釋說張爺爺應該是出現(xiàn)了術(shù)后譫妄。

術(shù)后譫妄是指患者在經(jīng)歷外科手術(shù)后出現(xiàn)的急性認知功能改變，是手術(shù)后常見的并發(fā)癥。術(shù)后譫妄往往起病急，病情在短期內(nèi)起伏變化大，可以在一天之中迅速嚴重惡化或消失。

術(shù)后譫妄的表現(xiàn)

1.廣泛的認知功能障礙

（1）知覺障礙：主要表現(xiàn)為知覺的鑒別和整合能力下降，常見各種形式的錯覺和幻覺，以幻覺居多。

（2）思維障礙：主要表現(xiàn)為思維結(jié)構(gòu)解體及言語功能障礙。思維連貫、推理、判斷能力下降，有時伴有不完整、不系統(tǒng)、松散的類偏執(zhí)癥狀。

（3）記憶障礙：記憶全過程中各個方面都可有障礙，包括識記、保持、記憶、再認、再現(xiàn)。

2.注意力障礙

表現(xiàn)為患者對各種刺激的警覺性及指向性下降，即注意力難喚起，表情茫然，不能集中注意力，同時注意力保持、分配和轉(zhuǎn)移也有障礙。

3.睡眠-覺醒周期障礙

典型表現(xiàn)為白天昏昏欲睡，夜間失眠，間斷睡眠或完全的睡眠周期顛倒。

4.情緒失控

主要表現(xiàn)為間斷出現(xiàn)恐懼、妄想、焦慮、抑郁、躁動、淡漠、憤怒、欣快等，且癥狀不穩(wěn)定有波動。

5.意識水平紊亂

表現(xiàn)為對周圍環(huán)境認識的清晰度下降（尤其是缺乏外界環(huán)境刺激時），或者出現(xiàn)不同程度的木僵或昏迷。

術(shù)后譫妄可分為三種類型，高活動型、低活動型和混合型。其中高活動型譫妄約占25%，患者有明顯的煩躁不安、易激惹、突發(fā)攻擊、幻覺和胡言亂語等癥狀，一般易為護士或家屬關(guān)注。低活動型譫妄約占50%，患者主要癥狀為嗜睡、沉默不語、安靜不動和認知分離，常被臨床忽視?；旌闲妥d妄約占25%左右，兼有高活動型和低活動型譫妄的部分臨床特點。

術(shù)后譫妄的危險因素

●易感因素

高齡是目前已知的與術(shù)后譫妄發(fā)生有關(guān)的最重要的易感因素，同時也有研究表明，性別是另一個獨立的危險因素，老年男性往往更容易發(fā)生手術(shù)后認知功能改變，這可能與雄性激素在應激狀態(tài)下對腦神經(jīng)的過度分泌有關(guān)。

術(shù)前合并的一些基礎(chǔ)系統(tǒng)疾病( 高血壓、糖尿病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、肝腎功能不全等)均會增加譫妄的發(fā)生率。

另一個獨立的易感危險因素就是術(shù)前即存在認知功能障礙，術(shù)前已存在認知功能下降的患者發(fā)生譫妄的嚴重程度和持續(xù)時間均顯著增加。而術(shù)前貧血、術(shù)前低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂等機體內(nèi)環(huán)境紊亂均有可能增加譫妄的發(fā)生。術(shù)前存在視力或聽力障礙的患者同樣較正?；颊哂懈叩淖d妄發(fā)生風險以及更長的譫妄持續(xù)時間。

●誘發(fā)因素

任何創(chuàng)傷性的急性事件，無論是外傷或者手術(shù)，都有可能引起譫妄。

圍手術(shù)期一些藥物的使用也是譫妄發(fā)生的誘因之一，如阿片類藥物的用量與譫妄的發(fā)生率呈劑量依賴性相關(guān)，而使用苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥、抗膽堿類藥物均會增加譫妄的發(fā)生率，這主要是因為這幾類藥物會作用于中樞的膽堿能受體及γ-氨基丁酸受體，最終造成老年患者注意、記憶、學習相關(guān)的功能受損。

各種圍手術(shù)期的不良事件(如術(shù)中低血壓、低氧血癥)均是術(shù)后譫妄發(fā)生的獨立危險因素。

如何預防術(shù)后譫妄的發(fā)生

1.保持良好的術(shù)前心態(tài)

對手術(shù)的恐懼，以及術(shù)前術(shù)后的種種不適，均可以導致患者的圍術(shù)期緊張情緒，尤其是腫瘤患者，惡性腫瘤造成的身體狀況惡化，以及預后的不確定性，使得腫瘤患者術(shù)前尤其緊張。而這種圍術(shù)期心理狀況的不穩(wěn)定，正是發(fā)生術(shù)后譫妄的重要危險因素。因此，患者調(diào)整好術(shù)前的心理狀態(tài)，對手術(shù)后的康復，減少譫妄的發(fā)生大有幫助，一方面，患者需要自己調(diào)整，另一方面，適時地求助于家屬以及主管醫(yī)生，他們會對患者有很大的幫助。

2.改善術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)和基礎(chǔ)疾病

手術(shù)是一種應激創(chuàng)傷，會導致機體分泌過量激素，出現(xiàn)包括術(shù)后譫妄在內(nèi)的腦功能障礙。在手術(shù)前積極評估患者的基礎(chǔ)狀態(tài)，包括吸煙史、飲酒史、血糖、血壓、血脂、營養(yǎng)狀況、免疫功能狀況和合并疾病情況，并加以調(diào)整，包括戒煙、酒，控制血壓、血糖和血脂至適當?shù)乃剑m正營養(yǎng)不良，規(guī)范處理合并疾病，對于改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)和手術(shù)耐受力，降低術(shù)后譫妄的發(fā)生率大有好處。

3.圍術(shù)期的藥物應用和影響

手術(shù)和麻醉過程中應用的藥物可能會對術(shù)后譫妄的發(fā)生有影響，包括安定類藥物、抗膽堿藥、鎮(zhèn)痛藥物、抗抑郁藥、抗精神病藥、抗組胺藥等。這些藥物的作用可能促進譫妄的發(fā)生，也可能存在保護作用，因此，患者需要和麻醉醫(yī)生保持溝通，尤其是需要提供自己日常的用藥史，幫助醫(yī)生作出正確的判斷。

4.充分的術(shù)后鎮(zhèn)痛

有些手術(shù)后的疼痛常較為劇烈，持續(xù)的疼痛具有心身危害，也是一種應激源，會干擾患者的器官功能，誘發(fā)幻覺、錯覺、焦慮等癥狀，導致譫妄的發(fā)生，因此，充分的鎮(zhèn)痛對術(shù)后譫妄的防治也是非常重要的。如果存在嚴重的疼痛，患者可以和主管醫(yī)生進行溝通和治療，也可以請護理人員協(xié)助，幫助患者安置于舒適體位，妥善固定引流管，并盡量保持病房的安靜，調(diào)節(jié)燈光，改善患者的睡眠質(zhì)量和時間，這些對于治療疼痛和譫妄都是有幫助的。