張春梅

（核工業(yè)四一六醫(yī)院，四川 成都 610051）

機(jī)械通氣是臨床上常用的一種通氣手段，是指為患者建立人工氣道，然后在呼吸機(jī)的幫助下維持其氣道通暢，改善其肺功能，防止其機(jī)體缺氧及二氧化碳蓄積的一種治療方式。重癥神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者多存在呼吸困難的癥狀，對(duì)其進(jìn)行機(jī)械通氣是改善其呼吸困難、預(yù)防其發(fā)生呼吸衰竭的有效手段。聲門下吸引又被稱為氣囊上滯留物引流，是指將附著于氣管導(dǎo)管管壁內(nèi)的引流管置于氣囊上，對(duì)氣囊上的滯留物進(jìn)行間斷或持續(xù)引流的一種方式[1]。近年來，聲門下負(fù)壓吸引技術(shù)在重癥患者的人工氣道護(hù)理中逐漸得到應(yīng)用。有研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)接受機(jī)械通氣的患者進(jìn)行人工氣道護(hù)理時(shí)，若聲門下負(fù)壓吸引技術(shù)應(yīng)用不當(dāng)，易導(dǎo)致其出現(xiàn)氣道出血、咳嗽等不適反應(yīng)[2]。本文主要是探討間歇聲門下負(fù)壓吸引技術(shù)在重癥神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者人工氣道護(hù)理中的應(yīng)用效果。

1 資料及方法

1.1 一般資料

選擇2018 年5 月至2019 年7 月期間我院收治的60 例建立人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣的重癥神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者作為研究對(duì)象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：病情符合重癥神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；進(jìn)行機(jī)械通氣的時(shí)間≥48 h ；入組前無肺部感染或其他嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾?。黄浼覍僦け狙芯?jī)?nèi)容，并簽署了自愿參與本研究的《知情同意書》。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：預(yù)計(jì)的生存期＜1 周；合并有咽喉部疾病或嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病；進(jìn)行機(jī)械通氣的時(shí)間＜48 h ；存在由其他原因?qū)е碌臍獾鲤つこ鲅徊v資料缺失。按照入院時(shí)間的不同將其分為對(duì)照組（n=30）和觀察組（n=30）。在對(duì)照組30例患者中，有女性患者2 例，男性患者28 例；其年齡為23 ～85 歲，平均年齡為（63.87±14.07）歲；其中，腦出血患者有14 例，腦梗死患者有6 例，顱腦損傷患者有4 例，顱內(nèi)感染患者有6 例。在觀察組30 例患者中，有女性患者5 例，男性患者25 例；其年齡為15 ～82 歲，平均年齡為（61.63±15.94）歲；其中，腦出血患者有14 例，腦梗死患者有6 例，顱腦損傷患者有7 例，顱內(nèi)感染患者有3 例。兩組患者的一般資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對(duì)兩組患者均進(jìn)行對(duì)癥治療及機(jī)械通氣，人工氣道的建立方法是進(jìn)行氣管插管或氣管切開術(shù)。在進(jìn)行機(jī)械通氣期間，對(duì)兩組患者均進(jìn)行常規(guī)的氣道護(hù)理，方法是：將氣管導(dǎo)管氣囊內(nèi)的壓力控制在25 ～30 cmH2O 之間，每隔6 h 對(duì)氣囊內(nèi)的壓力進(jìn)行1 次檢測(cè)。若發(fā)現(xiàn)氣囊內(nèi)的壓力不足，需及時(shí)向氣囊內(nèi)充氣。根據(jù)患者的痰量定期為其吸痰，在每次吸痰前需為其吸入純氧約3 min。加強(qiáng)對(duì)患者進(jìn)行口腔護(hù)理，以減少其口腔內(nèi)的病原菌，預(yù)防其發(fā)生肺部感染。密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征，定期評(píng)估其意識(shí)狀態(tài)、思維能力等，積極預(yù)防其發(fā)生譫妄。在此基礎(chǔ)上，采用間歇聲門下負(fù)壓吸引技術(shù)對(duì)觀察組患者進(jìn)行氣道護(hù)理，方法是：在對(duì)患者進(jìn)行氣管插管或氣管切開術(shù)時(shí)，置入聲門下吸引導(dǎo)管，將聲門下吸引導(dǎo)管與一次性負(fù)壓引流瓶相連接，保持負(fù)壓為60 ～80 mmHg，每隔2 ～4 h 對(duì)氣道內(nèi)的分泌物進(jìn)行1 次負(fù)壓吸引，每次持續(xù)5 min。負(fù)壓吸引結(jié)束后將氣管導(dǎo)管氣囊內(nèi)的壓力恢復(fù)至25 ～30 cmH2O。

1.3 觀察指標(biāo)

護(hù)理后，比較兩組患者氣道黏膜的總出血量、氣道分泌物的總排出量、進(jìn)行機(jī)械通氣的時(shí)間及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0 for windows 軟件包處理本研究中的數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用±s表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用%表示，用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比護(hù)理后兩組患者的各項(xiàng)臨床指標(biāo)

護(hù)理后，觀察組患者氣道黏膜的總出血量少于對(duì)照組患者，其氣道分泌物的總排出量多于對(duì)照組患者，其進(jìn)行機(jī)械通氣的時(shí)間短于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 對(duì)比護(hù)理后兩組患者的各項(xiàng)臨床指標(biāo)（± s）

表1 對(duì)比護(hù)理后兩組患者的各項(xiàng)臨床指標(biāo)（± s）

氣道分泌物的總排出量（mL）組別 氣道黏膜的總出血量（mL）進(jìn)行機(jī)械通氣的時(shí)間（h）對(duì)照組（n=30） 10.50±4.00 47.67±16.37 264.80±158.63觀察組（n=30） 7.03±3.22 79.83±28.04 143.33±65.04 t 值 3.70 5.42 3.88 P 值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.2 對(duì)比護(hù)理后兩組患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率

護(hù)理后，對(duì)照組患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率為26.67%，觀察組患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率為10.00%，二者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 對(duì)比護(hù)理后兩組患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率[%（例）]

3 討論

人工氣道在重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）危重癥患者的搶救中應(yīng)用較廣泛。為患者建立人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣能維持其氣道通暢，改善其肺功能和氧合指數(shù)，避免其機(jī)體缺氧。但人工氣道的建立勢(shì)必會(huì)改變?nèi)梭w呼吸道正常的解剖和生理結(jié)構(gòu)。有研究指出，人工氣道的建立不僅會(huì)削弱氣道防御病原微生物進(jìn)入下呼吸道的機(jī)制，還易導(dǎo)致口咽部定植的細(xì)菌被吸入到肺組織中，從而易引起肺部感染。接受機(jī)械通氣的患者在咳嗽或變換體位時(shí)，可引起一過性氣囊壓力降低，導(dǎo)致氣囊與氣管壁間不能完全閉合，從而可使大量的病原微生物經(jīng)氣囊與氣管的間隙進(jìn)入到下呼吸道，造成肺部感染，引起呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。另外，建立人工氣道的患者通常都需要留置胃管，而胃管的置入會(huì)導(dǎo)致賁門括約肌的收縮功能下降，從而可增加患者胃內(nèi)容物反流的發(fā)生率[3]。秦玉榮等[4]指出，為重癥神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者建立人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣會(huì)改變其咽喉部正常的生理狀態(tài)，使其氣道黏膜的天然防御功能遭到破壞，使氣道纖毛系統(tǒng)對(duì)分泌物的清除能力及生理反射咳嗽機(jī)制被削弱，從而易引起肺部感染等并發(fā)癥?！吨袊?guó)成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)肺炎診斷和治療指南（2018 版）》中指出，為接受機(jī)械通氣48 h 以上的患者應(yīng)用聲門下負(fù)壓吸引技術(shù)，可明顯降低其呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。究其原因主要是，采用傳統(tǒng)的吸痰法為此類患者吸痰不能很好地處理氣囊上方的黏液，而應(yīng)用聲門下負(fù)壓吸引技術(shù)可有效地將氣囊上方的黏液吸除干凈，避免細(xì)菌沿氣囊周圍擴(kuò)散，進(jìn)而可有效地降低患者肺部感染、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率[5-6]。聲門下負(fù)壓吸引技術(shù)可分為間斷性負(fù)壓吸引技術(shù)與持續(xù)性負(fù)壓吸引技術(shù)兩種。應(yīng)用持續(xù)性聲門下負(fù)壓吸引技術(shù)可對(duì)氣道內(nèi)的分泌物進(jìn)行持續(xù)負(fù)壓吸引，排痰效果顯著，但易損傷氣道黏膜，且長(zhǎng)期進(jìn)行負(fù)壓吸引起還會(huì)導(dǎo)致氣道內(nèi)的溫度、濕度發(fā)生不同程度的改變，使氣道內(nèi)的水分丟失，進(jìn)而引起氣道局部出血、氣道黏膜干燥等并發(fā)癥[7]。采用間斷聲門下負(fù)壓吸引技術(shù)為患者吸痰對(duì)其氣道溫度、濕度的影響較小，可給氣道黏膜提供充分的休息時(shí)間，能將對(duì)氣道黏膜造成的損傷與刺激降到最低。秦玉榮等[4]指出，采用間斷聲門下負(fù)壓吸引技術(shù)（兩次負(fù)壓吸引的間隔時(shí)間為4 h）為建立人工氣道的患者吸痰，不僅能降低其呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，還能減輕其氣道黏膜損傷。本研究中，我們每隔2 ～4 h 采用聲門下負(fù)壓吸引技術(shù)為觀察組患者吸痰1 次。但若患者氣道分泌物的量較多，可適當(dāng)縮短兩次吸痰的間隔時(shí)間；若其氣道分泌物的量較少，也可適當(dāng)延長(zhǎng)兩次吸痰的間隔時(shí)間。在采用持續(xù)性聲門下負(fù)壓吸引技術(shù)為患者吸痰時(shí)，其氣道黏膜出血的發(fā)生率較高。究其原因主要是，持續(xù)應(yīng)用聲門下負(fù)壓吸引技術(shù)進(jìn)行吸痰易導(dǎo)致呼吸道纖毛斷裂及氣道黏膜破損。而采用間斷聲門下負(fù)壓吸引技術(shù)為患者吸痰能給氣道黏膜提供充分的休息時(shí)間，對(duì)氣道黏膜造成的影響及損傷較小，進(jìn)而可降低患者氣道黏膜出血的發(fā)生率[8-9]。

本研究的結(jié)果證實(shí)，采用間歇聲門下負(fù)壓吸引技術(shù)對(duì)接受機(jī)械通氣的重癥神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者進(jìn)行人工氣道護(hù)理的效果顯著，能減少其氣道黏膜的出血量，促進(jìn)其氣道內(nèi)分泌物的排出，縮短其進(jìn)行機(jī)械通氣的時(shí)間，降低其呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。