張青 丁璐

摘要：當(dāng)前醫(yī)療行業(yè)不斷發(fā)展，人造血管的應(yīng)用范圍越來(lái)越廣，人造血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺結(jié)構(gòu)的應(yīng)用可以有效提升患者診療效果，本文分析了人造血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺病人護(hù)理的諸多要點(diǎn)，以期為醫(yī)療同仁提供些許參考價(jià)值。

關(guān)鍵詞：人造血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺;病人護(hù)理;研究進(jìn)展

【中圖分類號(hào)】R47?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A?【文章編號(hào)】1673-9026（2021）13-01

引言

人造血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺以其特有的優(yōu)勢(shì)越來(lái)越受到臨床醫(yī)師與病人的青睞，而且有效地提高了 一部分病人的生存質(zhì)量。然而隨著 AVG 被廣泛地應(yīng)用于臨床的血液透析中，AVG所致的并發(fā)癥也越來(lái)越突出，例如導(dǎo)管性感染、瘺管破裂等，因此臨床醫(yī)護(hù)人員和病人共同地努力和維護(hù)是AVG 的成功實(shí)施以及維持的關(guān)鍵。

1穿刺前評(píng)估

人造血管一般采用視、觸、聽(tīng)方法，即觀察局部皮膚有無(wú)紅腫、滲血、硬結(jié)和皮膚破損;然后摸清血管走行方向和搏動(dòng)以及深淺;最后聽(tīng)雜音大小，震顫強(qiáng)度。首次人造血管穿刺必須有手術(shù)醫(yī)生的輔助，然后資深護(hù)士進(jìn)行穿刺。手術(shù)醫(yī)生要確認(rèn)傷口愈合良好無(wú)皮下血腫，并告知護(hù)士?jī)?nèi)瘺血流方向。"J"形人造血管動(dòng)脈在遠(yuǎn)心端;"U"形人造血管與肱動(dòng)脈、頭靜脈吻合時(shí)，動(dòng)脈端在內(nèi)側(cè);肱動(dòng)脈與肱正中或靜脈吻合時(shí)，為延長(zhǎng)有效性血管通路，動(dòng)脈端則在外側(cè)。

2穿刺方法

對(duì)于AVG的穿刺指南首選推薦繩梯穿刺，第一次穿刺護(hù)士應(yīng)為病人制訂長(zhǎng)期穿刺計(jì)劃。第一點(diǎn)離瘺口>5cm;兩點(diǎn)相距0.5～1.0cm;依次輪換穿刺點(diǎn);每個(gè)點(diǎn)休息2～3周;根據(jù)人造血管長(zhǎng)度制定合適穿剌點(diǎn)數(shù)。對(duì)于"U"形人造血管可以將動(dòng)靜脈端反方向穿刺，在針尖都向上的情況下靜脈端從上往下穿刺，動(dòng)脈端從下往上穿刺反之亦可。這樣可以最大限度隔開(kāi)動(dòng)靜脈針的距離減少在循環(huán)，提高病人透析質(zhì)量。對(duì)于"J"形人造血管，在人造血管上取一點(diǎn)作動(dòng)脈穿刺引血，穿刺方向最好是迎動(dòng)脈血流進(jìn)入人造血管的方向。為了減少血液再循環(huán)率，在上臂非吻合靜脈或四肢其他表洗靜脈作靜脈穿刺回血。每次穿刺角度根據(jù)手術(shù)醫(yī)生置管深淺進(jìn)針角度在30～45度進(jìn)針，有穿破感放平針尖在進(jìn)針少許。

3AVG后期護(hù)理和維護(hù)

3.1醫(yī)院內(nèi)護(hù)理和維護(hù)

鑒于人工移植物術(shù)后主要障礙是由于血栓形成或不充分的擴(kuò)張，護(hù)士應(yīng)每日使用聽(tīng)診器聽(tīng)診AVG吻合口處血管雜音3～4次，查看是否有音調(diào)及聲音的改變，避免低血壓引起的血管堵塞陽(yáng)。一旦元震顫、不搏動(dòng)、血管雜音減輕或消失應(yīng)立即通知醫(yī)生，進(jìn)一步確認(rèn)是否有人造血管閉塞。

3.2病人居家護(hù)理和維護(hù)

護(hù)理人員應(yīng)教會(huì)病人自我檢查凄管吻合口是否有松動(dòng)、出血等情況，若發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診。同時(shí)做好健康教育，告知病人保持瘺側(cè)肢體皮膚清潔干燥等;指導(dǎo)病人控制水分?jǐn)z入量，合理使用降壓藥，控制好透析間期體重增長(zhǎng)，透析脫水不要超量，以免透析中發(fā)生低血壓，造成內(nèi)瘺閉塞形成血栓。與此同時(shí)，指導(dǎo)病人日常的穿衣切勿緊身、小袖口的衣服，無(wú)袖的衣服，或在有瘺管的手上戴手表，以免阻斷血流甚至造成手臂和人造血管的劃傷。可囑病人養(yǎng)成良好的睡眠姿勢(shì)，睡覺(jué)時(shí)避免壓迫術(shù)肢，不能彎曲術(shù)肢，以防影響血液循環(huán)而導(dǎo)致內(nèi)瘺堵塞。

4并發(fā)癥預(yù)防

4.1血栓預(yù)防

術(shù)后早期血栓形成大多與手術(shù)操作熟練程度有關(guān)，如血管吻合技術(shù)欠佳，人造血管扭曲變形打折。人造血管早期護(hù)士應(yīng)勤觀察，如果發(fā)現(xiàn)病人內(nèi)瘺雜音較之前減弱甚至消失，應(yīng)立即通知醫(yī)生，醫(yī)生進(jìn)行多普勒超聲檢查，若發(fā)現(xiàn)血栓立即給予手術(shù)探查取栓術(shù)，使人造血管再通。據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)告，晚期血栓形成多與血管壁纖維化、血液高凝狀態(tài)、低血壓及抗凝力度不足有關(guān)遵醫(yī)囑采用尿激酶、愛(ài)通力及組織型纖維酶原激活劑榕栓后人造血管再通，必要時(shí)應(yīng)用導(dǎo)管取栓、近遠(yuǎn)端吻合口球囊擴(kuò)張后支架植入術(shù)使人造血管再通。護(hù)理措施：①術(shù)后可遵醫(yī)囑注射預(yù)防血栓藥物，不要在術(shù)肢進(jìn)行抽血、輸液量血壓。不要穿過(guò)緊的衣服和佩戴首飾防止血液回流不暢。②鼓勵(lì)病人每天進(jìn)行2～3次觸摸AVG如雜音減弱立即就醫(yī)③觀察術(shù)側(cè)肢體溫度、皮膚顏色、腫脹程度，遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)，血管內(nèi)凄震顫的情況。若肢體皮膚溫暖、顏色紅潤(rùn)、動(dòng)脈搏動(dòng)良好、術(shù)側(cè)肢端的末端反應(yīng)靈敏表示人造血管通暢;若術(shù)側(cè)肢體皮膚溫度降低、皮膚蒼白、動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或不能觸及或者術(shù)肢疼痛、麻木、感覺(jué)遲鈍，表示人造血管內(nèi)瘺栓塞，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。囑咐病人每次透析后禁止用綁帶加壓包扎，用紗布按壓20～30min.按壓力度以不阻斷血流又不出血為宜。若發(fā)現(xiàn)止血時(shí)間延長(zhǎng)或縮短應(yīng)立即就醫(yī)并定期檢測(cè)凝血功能。同時(shí)在醫(yī)生指導(dǎo)下合理使用降壓藥，每次透析超濾不超過(guò)干體重5%。避免血壓過(guò)低引起內(nèi)瘺栓塞。有文獻(xiàn)報(bào)告每3個(gè)月用多普勒超聲定期檢測(cè)內(nèi)瘺流量，若發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺流量下降20%以上，應(yīng)查找原因并干預(yù)。

4.2感染預(yù)防

人造血管所用材料是聚四氟乙烯CPTFE）.雖然其生物相容性好.但是對(duì)于細(xì)菌來(lái)說(shuō)就是培養(yǎng)基。病人一旦發(fā)生感染，輕則引起內(nèi)瘺失效，重則引起敗血癥。護(hù)理措施如下：①術(shù)后遵醫(yī)囑常規(guī)使用抗生素，用元菌紗布包裹術(shù)肢，定期換藥。②病房用紫外線燈每天消毒1次。護(hù)士在為其穿刺時(shí)嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則，禁止在感染部位進(jìn)行穿刺。另外，囑病人養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，每次透析前1d用肥皂水清洗內(nèi)凄附近皮膚，保持肢體干燥，內(nèi)瘺肢體瘙癢時(shí)禁止撓抓，以防摳破皮膚引發(fā)感染，當(dāng)發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺肢體有紅腫熱痛應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。

4.3血腫預(yù)防

人造血管術(shù)后病人肢體容易發(fā)生腫脹，此時(shí)不宜進(jìn)行穿刺，臨床觀察顯示腫脹一般維持3～5周后能自行消退，消退后方可進(jìn)行血管穿刺。腫脹發(fā)生的原因主要是靜脈離斷后相應(yīng)的側(cè)支循環(huán)尚未建立，術(shù)側(cè)肢體相對(duì)制動(dòng)，肌肉收縮活動(dòng)減少以及靜脈泵回流作用減弱，導(dǎo)致靜脈回流障礙，因而出現(xiàn)術(shù)側(cè)肢體腫脹。針對(duì)腫脹的護(hù)理措施如下：①囑咐病人將術(shù)肢抬高30～450.同時(shí)每天進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挘眯g(shù)肢扭橡皮圈15～20min.每天2～3次。②用3層紗布浸透50%硫酸樓（用溫水間接加熱使溫度達(dá)到45～500）濕敷腫脹部位，紗布上覆蓋塑料薄膜.15～20min更換1次，每天2次;③將新鮮的馬鈴薯切片覆蓋于腫脹區(qū)域，每30min更換1次，每天3次。因馬鈴薯富含淀粉、各種鹽類及龍葵素，龍葵素具有解痙、減少滲出的作用，可通過(guò)皮膚直接吸收，從而緩解局部腫脹和疼痛。硫酸鏡濕敷與馬鈴薯片覆蓋交替進(jìn)行，能有效消除腫脹。有條件者還可以用紅外線燈照射，每天1次。因人造血管無(wú)再生能力，每次穿剌必須有經(jīng)驗(yàn)護(hù)士做到"一針見(jiàn)血"。每次又確保穿刺成功后方可上機(jī)，避免不必要血腫，穿剌針應(yīng)選擇17G。

結(jié)束語(yǔ)

當(dāng)前人造血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的臨床應(yīng)用受到限制。因此，人造血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的成功實(shí)施以及維持需要臨床醫(yī)護(hù)人員和病人共同維護(hù) 。

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