牛艷 李海萍

摘要：目的：減少老年認(rèn)知障礙患者經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管的并發(fā)癥，保證輸液安全。方法：對(duì) PICC留置期間的全過(guò)程加以安全管理。結(jié)論：通過(guò)對(duì)老年認(rèn)知障礙患者PICC的安全管理，延長(zhǎng)了輸液管的保留時(shí)間，降低了脫管發(fā)生率，提高了患者及其家屬的滿意度。

關(guān)鍵詞：老年認(rèn)知功能障礙;PICC;護(hù)理安全管理

【中圖分類號(hào)】R47?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A?【文章編號(hào)】1673-9026（2021）13-01

前言：PICC是一種有效的靜脈輸液工具，它得到了廣泛的推廣和使用。其優(yōu)點(diǎn)是避免因長(zhǎng)期靜脈輸液和靜脈條件不良或藥物濃度過(guò)高而引起的血管損傷，減輕反復(fù)穿刺給患者帶來(lái)痛苦，為患者提供安全快速的靜脈輸液通道，然而，由于我科老年認(rèn)知障礙患者及其疾病的特殊生理特征，使用PICC存在脫管隱患。因此，加強(qiáng)對(duì)老年認(rèn)知障礙患者帶管期間PICC的管理，減少PICC脫管的并發(fā)癥，幫助患者安全用藥，保證輸液安全。

一、一般資料

本組病例310例，其中男性160例，女性150例，年齡80～96歲，主要以高血壓合并冠心病、糖尿病為主。138例老年患者認(rèn)知功能智能狀態(tài)的MMSE評(píng)分為21（輕微）;10分 ～20分 （中度 ）162例 ;≤ 9分 （重度 ）10例 。它們都使用美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的PICC單腔導(dǎo)管。在不到1年的時(shí)間內(nèi)，參考ASCI_2標(biāo)準(zhǔn)。

病房護(hù)理人員特點(diǎn)，本科設(shè)有床位45張，有10名護(hù)士，年齡在24至43歲之間，學(xué)歷：本科7名，大專3名;職稱：主管護(hù)師 1名 ，護(hù)師7名 ，護(hù)士2名;服務(wù)年限1至15年。

二、PICC安全管理方法

（一）加強(qiáng)護(hù)士培訓(xùn)

首先要規(guī)范PICC維護(hù)技術(shù)，科室的所有護(hù)士都接受過(guò)PICC管維護(hù)培訓(xùn)。培訓(xùn)結(jié)束后，對(duì)護(hù)士進(jìn)行PICC理論和操作評(píng)價(jià)。第一，置入PICC前要求家屬簽署置管知情同意書，根據(jù)湖北省衛(wèi)生廳規(guī)定的知情同意書格式，根據(jù)《病歷書寫規(guī)范》的要求，制定《知情同意書》的內(nèi)容，包括PICC置管原因、目的和知識(shí)（PICC認(rèn)證、優(yōu)點(diǎn)、缺點(diǎn)，特別是可能發(fā)生的并發(fā)癥）。第二，PICC管道維護(hù)記錄。包括患者的姓名、科室、導(dǎo)管置放時(shí)間、規(guī)格、導(dǎo)管尖端位置、插入長(zhǎng)度等內(nèi)容。

（二）為病人及其家屬進(jìn)行宣傳

置管對(duì)病人及其家屬進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，特別是對(duì)認(rèn)知功能障礙的老年患者，護(hù)理人員在溝通時(shí)，應(yīng)注意身體語(yǔ)言的演示和交流，并告知家屬或陪護(hù)為患者進(jìn)行被動(dòng)功能鍛煉。

（三）PICC維護(hù)技術(shù)的管理是降低PICC并發(fā)癥的保證

在PCIC維護(hù)過(guò)程中，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。感染前處理：老年患者血管生理和病理改變的內(nèi)外部影響，血管病變?cè)絿?yán)重，靜脈炎的發(fā)病率越高。因此，在導(dǎo)管尺寸消毒時(shí)，應(yīng)無(wú)菌操作，先根據(jù)導(dǎo)流方向輕淚灌注，停用導(dǎo)管取出，用碘伏從扭傷旋轉(zhuǎn)部位消毒皮膚，滅菌范圍大于應(yīng)用于消毒的部位，注意外管，動(dòng)作溫和，防止管材脫開(kāi)。如果發(fā)現(xiàn)被污染、潮濕或脫落，應(yīng)及時(shí)更換敷料并在標(biāo)簽上注明。預(yù)防老年人的血漿黏度，有利于促進(jìn)血液的凝結(jié)和血液的形成。檢查時(shí)注意管道是扭力還是壓縮。機(jī)械靜脈炎的預(yù)防：由于老年人自身的因素，靜脈血栓形成增加了靜脈壓力，老年患者機(jī)械靜脈炎的發(fā)生率較高，一般在插管后3d～5d內(nèi)。因此，穿刺前更換無(wú)菌手套。刺入時(shí)動(dòng)作輕柔，避免機(jī)械刺激血管，以免損傷血管膜;速度不宜過(guò)快，使血管內(nèi)皮逐漸適應(yīng)，減少瞬時(shí)刺激，以避免刺激血管痙攣，在穿刺部位放置導(dǎo)管后對(duì)10cm×0cm以上透明膏增強(qiáng)預(yù)防靜脈炎。預(yù)防拔管：由于老年患者多為冠心病患者，長(zhǎng)期使用抗凝藥物，負(fù)責(zé)護(hù)士應(yīng)與患者及其家屬進(jìn)行有效溝通，避免PICC拔出或意外出血。老年患者除認(rèn)知功能障礙容易拔除，導(dǎo)致穿刺出血過(guò)多或?qū)Ч芷屏蚜粼隗w內(nèi)，造成事故或糾紛外，在做好對(duì)家庭成員的健康教育的同時(shí)，工作人員建議使用彈性繃帶或患者家庭自制的彈性襪子固定PICC暴露部位。同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)巡邏，并在必要時(shí)，經(jīng)病人及其家屬同意，用約束帶限制上肢。

（四）落實(shí)班班交接制度

落實(shí)班班交接制度的實(shí)施，交接班護(hù)士進(jìn)行床旁交接，交接內(nèi)容包括：穿刺部位皮膚情況、臂圍和敷料情況、導(dǎo)管的長(zhǎng)度及外露長(zhǎng)度有無(wú)改變。

（五）對(duì)發(fā)生非預(yù)期拔管或并發(fā)癥的情況進(jìn)行 PDCA循環(huán)

本文從護(hù)理過(guò)程、管理制度和責(zé)任護(hù)士的職業(yè)水平等方面進(jìn)行了綜合分析，尋找原因，并制定了合理有效的安全管理措施。

（六）維護(hù)后強(qiáng)調(diào)健康教育

護(hù)理后，重點(diǎn)放在健康教育和預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥上：文獻(xiàn)報(bào)道85%的患者及其家屬有不同程度的心理恐懼，他們擔(dān)心因護(hù)理不當(dāng)而發(fā)生并發(fā)癥。因此，護(hù)士應(yīng)耐心細(xì)致地講解護(hù)理工作。我們?yōu)榻邮芡鈬┐讨行撵o脈置管的病人制作了“健康教育單”，以幫助病人及其家屬了解和掌握他們的目標(biāo)、優(yōu)勢(shì)、注意和異常情況下的應(yīng)對(duì)措施。我們應(yīng)避免使用手臂提起重物或反復(fù)彎曲手臂，例如打球、舉重、游泳等。注意可以淋浴，但要避免浴缸、泡泡浴、游泳等活動(dòng)浸沒(méi)在淋浴房的消毒區(qū)域，用保鮮膜裹住肘部2-3周，用膠布固定患處的上下邊緣，淋浴時(shí)沒(méi)有任何保護(hù)措施，洗完后，整個(gè)膠膜不能脫落。在治療間歇期，導(dǎo)管應(yīng)保持3-7周，當(dāng)發(fā)現(xiàn)薄膜脫落、穿刺部位出血、導(dǎo)管回流血液、穿刺部位周圍有紅色、熱、痛或液體滲出時(shí)，應(yīng)將其送回醫(yī)院治療。告訴他們要保護(hù)導(dǎo)管外露的部分，以免損傷導(dǎo)管或?qū)⑵鋸捏w內(nèi)拉出。如果導(dǎo)管破裂或破裂，將導(dǎo)管折疊于破裂處或穿刺點(diǎn)附近，用膠帶固定。立即到醫(yī)院接受進(jìn)一步治療，并將受損的導(dǎo)管帶回醫(yī)院

三、結(jié)果

本組病例48例，無(wú)導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥發(fā)生，PICC相關(guān)護(hù)理投訴為零，但發(fā)生1例未預(yù)期的管狀拔管，發(fā)生率為2%。病人的M MSE評(píng)分為6分。

四、討論

老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生延長(zhǎng)了住院時(shí)間，增加了治療成本，影響了術(shù)后康復(fù)，給患者及其家屬帶來(lái)了嚴(yán)重的生活和工作負(fù)擔(dān)。目前，術(shù)后認(rèn)知功能障礙的確切機(jī)制尚不清楚，認(rèn)為是高齡、高血壓、糖尿病、長(zhǎng)期使用某些藥物、酗酒、心理和環(huán)境因素等多種因素共同作用的結(jié)果，其誘因包括創(chuàng)傷、手術(shù)、術(shù)中出血、低血壓、低氧血癥和電解質(zhì)紊亂。本組病例均為老年患者，均接受大型骨科手術(shù)治療，創(chuàng)傷大、時(shí)間長(zhǎng)、血壓波動(dòng)程度不同，導(dǎo)致酸堿失衡，增加認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)。因此，手術(shù)前盡可能調(diào)整一般病情，積極治療高血壓、糖尿病等基本疾病，避免手術(shù)中各種易感因素，術(shù)后觀察病情變化，積極制定預(yù)防性護(hù)理干預(yù)措施，以實(shí)現(xiàn)早期預(yù)防的目標(biāo)。一旦發(fā)生認(rèn)知功能障礙，及早用藥，積極治療，使患者早日康復(fù)。綜上所述，充分認(rèn)識(shí)術(shù)后認(rèn)知功能障礙的特殊癥狀是護(hù)理工作的重要內(nèi)容，綜合、綜合的護(hù)理干預(yù)能有效促進(jìn)患者認(rèn)知功能的恢復(fù)。由于PICC保存時(shí)間長(zhǎng)，容易發(fā)生各種并發(fā)癥和事故。通過(guò)加強(qiáng)對(duì)PICC的管理，規(guī)范操作行為，建立檢查和值班制度，完善PICC使用記錄，制定詳細(xì)的管理和安全防護(hù)措施，保證輸液的安全，提高患者及其家屬的滿意度。同時(shí)還要重視提高護(hù)理人員導(dǎo)管穿刺的技術(shù)水平和成功率。其次，應(yīng)加強(qiáng)PICC患者的日常維護(hù)和安全管理，以避免或減少并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)護(hù)理人員必須為PICC患者提供科學(xué)、系統(tǒng)、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，并輔以適當(dāng)?shù)男睦磔o導(dǎo)，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，提高患者的自我維護(hù)和安全管理水平。

五、結(jié)束語(yǔ)

隨著PICC在臨床中的廣泛應(yīng)用，PICC在置管后的維護(hù)至關(guān)重要。重視培養(yǎng)前的準(zhǔn)備工作，強(qiáng)調(diào)無(wú)菌技術(shù)、穿刺和封孔技術(shù)、貼膜技術(shù)在維護(hù)中的正確應(yīng)用以及健康教育等，是非常重要的。這也要求相關(guān)的護(hù)理人員必須要重視提高自身的技術(shù)水平才可以進(jìn)一步保障老年認(rèn)知功能障礙病人PICC的護(hù)理安全效果。

參考文獻(xiàn)：

[1] 張 慶玲 ，高 照 渝 ，李 穎 .門 診 老 年 病 人 輸 液 治 療 過(guò) 程 中外 周 靜 脈 的護(hù)理EJJ.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊，2010（6）：101.

[2] 羅蕾 ，秦英 ，白樺 ，等.雙腔 中心靜脈 置管配 合便攜 式化療 泵在化療中的應(yīng)用及護(hù)理[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊 ，2009，12（1）：16l一162.

[3] 寇京莉 ，趙 曉維 ，韓斌 如.預(yù)防老年病人 PICC并 發(fā)癥 的循證 護(hù)理LJJ.護(hù)理學(xué)雜志 ，2006，2l（10）：53—54