李海萍 牛艷 李瓊艷

摘要：外周中心靜脈導(dǎo)管（PICC）是指經(jīng)外周靜脈（肘正中靜脈、貴要靜脈、頭靜脈）穿刺置入的中心靜脈導(dǎo)管，其尖端位于上腔靜脈的中下1/3處?，F(xiàn)如今，經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC） 已廣泛應(yīng)用于臨床，但隨著臨床的廣泛使用，相關(guān)的并發(fā)癥報道也逐漸增多，導(dǎo)管堵塞是常見的并發(fā)癥之一，研究表明，在堵管因素中最常見的是血栓性堵塞（占57%）、非血栓性因素占27%、機械性因素占16%。導(dǎo)管堵塞是非正常拔管的主要原因之一，而非血栓性堵管由于再通困難多以拔管終結(jié)，增加了病人再次置管的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)以及護(hù)士處理導(dǎo)管堵塞的工作量[1]。本文通過對PICC堵管溶栓失敗行末端剪管再通的個案護(hù)理進(jìn)行探討，總結(jié)護(hù)理措施，以期指導(dǎo)臨床。

關(guān)鍵詞：PICC?堵管?末端剪管?個案護(hù)理

【中圖分類號】R47?【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A?【文章編號】1673-9026（2021）13-01

1.病例介紹

1.1一般資料：患者，女，85歲，市級離休，2年前因跌倒至右股骨粗隆間骨折行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后長期臥床、生活不能自理，長期留置尿管、鼻飼管注食注藥，反復(fù)咳嗽咳痰，反復(fù)多次入住我科，本次入院為第11次住院，診斷為“肺部感染”（細(xì)菌、真菌感染、多重耐藥），既往有：冠心病、陣發(fā)性房顫、高血壓、二型糖尿病、多發(fā)性腦梗死、低蛋白血癥、營養(yǎng)不良等多病共存。入院后遵醫(yī)囑給予抗感染、抗真菌、營養(yǎng)等對癥支持治療，因需多頻次輸注美羅培南、溴已新、多索茶堿及TPN等，通過評估、取得家屬同意并簽署知情同意書，于2020年10月17日10：00在我科行PICC置管術(shù)，置管部位為右側(cè)手臂貴要靜脈，導(dǎo)管為普通三相瓣膜式中心靜脈導(dǎo)管，置管過程順利、管路通暢、導(dǎo)管內(nèi)置43cm、外露3cm（減壓筒2cm），X線定位位于第7胸椎，無并發(fā)癥。

1.2堵管經(jīng)過：2020年11月16日17：00低年資 P班護(hù)士為患者輸注美羅培南液體100ml、溴己新100ml，輸液時發(fā)現(xiàn)液體輸入不暢，當(dāng)班護(hù)士用20ml生理鹽水沖管后繼續(xù)緩慢的輸注液體。高年資N班護(hù)士接班后為患者輸注23：00的液體時發(fā)現(xiàn)液體不滴，無法抽到回血、推注液體有阻力，立即報告護(hù)士長和靜療組老師，經(jīng)檢查未發(fā)現(xiàn)外露導(dǎo)管有明顯的血液凝集，但無法抽到回血、推注液體有阻力，初步考慮管道前端堵塞。

2.通管方法（護(hù)理措施）：

2.1配置尿激酶溶液：尿激酶溶液現(xiàn)配現(xiàn)用、配置濃度為5000u/ml的尿激酶鹽水。

2.2物品準(zhǔn)備：無菌治療巾一塊、無菌手套一副、20ml注射器數(shù)副、100ml生理鹽水一袋、三通開關(guān)一個、未開啟的安爾碘一瓶、無菌消毒棉簽。

2.3溶栓操作步驟：1）鋪無菌治療巾于置管側(cè)肢體下;2）將三通接頭、空20ml注射器投遞至治療巾內(nèi);3）戴無菌手套抽取5ml生理鹽水;4）去下肝素帽，消毒PICC螺旋接口;5）接三通開關(guān)，三通開關(guān)側(cè)壁接20ml空注射器，直壁接尿激酶注射器，打開空注射器回抽，使導(dǎo)管內(nèi)形成負(fù)壓后關(guān)上三通開關(guān)。打開尿激酶端利用負(fù)壓使尿激酶鹽水吸入導(dǎo)管腔內(nèi)后關(guān)閉;2小時后打開空注射器端進(jìn)行回抽，嚴(yán)禁強行用力[2]，如此反復(fù)至次日20：00仍未通暢。于是在取得主管醫(yī)生和家屬的同意后準(zhǔn)備末端剪管。

2.4剪管操作步驟：1）用物準(zhǔn)備：拆線包1個（內(nèi)有有齒、無齒鑷各1把、剪刀1把）、20ml注射器裝有10～100U/ml封管液、PICC導(dǎo)管備用接頭1副。2）方法：自下向上揭除敷貼、戴無菌手套、常規(guī)消毒穿刺處及周圍皮膚大于15cm;以無齒鑷每次拉出導(dǎo)管并剪掉2cm，每剪一次即試抽吸沖管，當(dāng)剪掉4cm的時候抽吸沖管非常通暢，抽回血3～5ml棄去再沖管封管，緊密連接接頭卡扣，導(dǎo)管再通后通過胸部正位 X 線片確定導(dǎo)管位置位于第5胸椎符合要求，可以正常使用[3]。

3.原因分析

我們將剪下的導(dǎo)管末端進(jìn)行解剖，發(fā)現(xiàn)管腔內(nèi)為果凍樣管狀藥物沉渣，而PICC導(dǎo)管管徑最小的部分恰恰是在導(dǎo)管末端的減壓筒金屬接頭處，藥物性堵管最容易發(fā)生的就是在末端減壓筒金屬接頭處。脂肪乳劑或其他脂類藥物易附著于導(dǎo)管壁，研究發(fā)現(xiàn)，在干擾因素特別是靜脈營養(yǎng)液PH值的影響下，脂肪乳劑穩(wěn)定性極易遭到破壞，導(dǎo)致脂肪乳顆粒聚集增大，最后沉積于管壁或產(chǎn)生大量磷酸鈣沉 淀，是引起PICC非血凝性導(dǎo)管堵塞的重要原因[4]。危重病人常需要輸注白蛋白、血漿等膠體物質(zhì)，此類物質(zhì)黏稠度較高，容易附著于導(dǎo)管內(nèi)壁，導(dǎo)致導(dǎo)管管腔逐漸狹窄。脂類藥物或膠體物質(zhì)的沉積通常表現(xiàn)為緩慢加重的堵塞。病人病情危重時常需輸注多種藥物甚至多種藥物同時輸注，護(hù)士不了解藥物相關(guān)配伍禁忌、給藥順序不當(dāng)會產(chǎn)生藥物化學(xué)反應(yīng)，造成沉淀現(xiàn)象導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞。不相容藥物輸入則可見突然發(fā)生的堵塞或阻力增加。輸注有配伍禁忌的藥物中間未執(zhí)行沖管，輸注黏滯性高的藥物時未及時足量地沖管，特別是持續(xù)性輸注易致堵管的藥物時未及時評估導(dǎo)管通暢性并未增加沖管的頻次。以及護(hù)士操作手法掌握不熟練未正確執(zhí)行脈沖式?jīng)_管，封管時未嚴(yán)格正壓封管手法，都是導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞的因素[4]。

4.采取預(yù)防堵管的護(hù)理措施：

4.1加強專業(yè)知識培訓(xùn)，熟悉藥物性質(zhì)及配伍禁忌 ：針對常用藥藥物性質(zhì)及配伍禁忌，每周利用早交班時間組織學(xué)習(xí)提問，加強護(hù)士對藥物的認(rèn)識，對于科室?？菩缘乃幬铮?lián)合藥劑科，加強科室護(hù)士的培訓(xùn)[5]，同時和醫(yī)生溝通針對單病人存在配伍禁忌的藥物必須開具單獨沖管的生理鹽水醫(yī)囑，護(hù)士嚴(yán)格遵醫(yī)囑執(zhí)行。

4.2加強操作技能培訓(xùn)：正確的沖封管可以有效預(yù)防PICC導(dǎo)管堵塞 。SASH法（生理鹽水沖管 → 輸注藥液→生理鹽水沖管→肝素稀釋液封管）和SAS法（生理鹽水沖管→輸注藥液→生理鹽水沖管）。沖管時需使用脈沖手法，封管時應(yīng)保證正壓封管。足量及時的沖封管可以預(yù)防堵管的發(fā)生。美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會（INS）建議在輸注液體或藥品前必須先回抽檢查有無回血，并進(jìn)行沖洗。若使用靜脈營養(yǎng)袋，每4h沖管1次，以防堵塞，嚴(yán)格交接班，及時發(fā)現(xiàn)堵管跡象[6]。

4.3選擇合適的封管液：研究結(jié)果顯示，碳酸氫鈉聯(lián)合肝素鈉作為深靜脈導(dǎo)管的封管液，可有效降低導(dǎo)管藥物性堵管的發(fā)生率，碳酸氫鈉與脂肪乳等脂類藥物可中和產(chǎn)生二氧化碳和水，可被人體吸收且無害[7]。因此，針對輸注特殊液體的患者由責(zé)任護(hù)士主動和主管醫(yī)生溝通，開具相關(guān)沖封管液體的醫(yī)囑，護(hù)士嚴(yán)格遵醫(yī)囑執(zhí)行。

5.討論

通過加強培訓(xùn)、改進(jìn)以上各項預(yù)防堵管的護(hù)理措施，患者PICC導(dǎo)管使用期間未發(fā)生堵管。PICC具有安全、使用方便、留置時間長、并發(fā)癥少等優(yōu)點而被臨床日益廣泛應(yīng)用，但隨著應(yīng)用的廣泛，非血栓性堵管成為非計劃性拔管的主要原因之一，應(yīng)加強干預(yù)。在使用和維護(hù)等各環(huán)節(jié)和過程中，若不按照操作規(guī)程執(zhí)行就很容易造成導(dǎo)管堵塞而增加病人的痛苦。在患者使用PICC的過程中，應(yīng)采取積極、有效的措施預(yù)防堵管的發(fā)生;對于非完全性堵管或非血栓性堵管，可采取藥物溶栓;在無法溶栓的情況下，可采用末端剪管法再通，但若剪管達(dá)15cm以上仍無法再通，則應(yīng)予以拔管[8]。

參考文獻(xiàn)：

[1] 張明，王霞，高偉，等.PICC 帶管患者非正常拔管的真實體驗的質(zhì)性研究[J].中國實用護(hù)理雜志，2014，30（13）：41-44.

[2] 蔣美娜.重癥患者應(yīng)用 PICC導(dǎo)管堵塞的預(yù)防與護(hù)理進(jìn)展[J].當(dāng)代護(hù)士，2015（7）：1-3.

[3] 鄒 麗 芳，鄭 曉 君，董 美 媛，等.導(dǎo) 管 后 端 修 剪 聯(lián) 合 更 換 連 接 器 在PICC患者導(dǎo)管堵塞中的應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)報，2015，22（16）：61-63.

[4] 相學(xué)園，周婧，宮靜 萍，等.PICC 導(dǎo)管堵塞的原因及護(hù)理進(jìn)展[J].全科護(hù)理，2015，13（8）：683-685.

[5] 馮麗娟，桂 玲，劉 東，等.臨床護(hù)理人員靜脈輸液配伍禁忌安全認(rèn)知情況調(diào)查[J].全科護(hù)理，2015（34）：3503-3504.

[6] 李愛敏，孫巧枝，張瑩，等.沖管頻次對雙腔耐高壓經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管連續(xù)輸液泵持續(xù)化療期間并發(fā)癥的影響[J]中國實用護(hù)理雜志，2015，31（25）：1916-1918.

[7] 施銀仙，王春紅，邱國英，等.碳酸氫鈉聯(lián)合肝素鈉封管對深靜脈導(dǎo)管堵管的影響[J].護(hù)理實踐與研究，2016，13（8）：1311-132.

[8] 魏芳.腫瘤患者 PICC置管應(yīng)用循證護(hù)理防范導(dǎo)管堵塞的臨床觀察[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2015，15（65）：231-232.