吳云川

摘要：目的探討膽總管結(jié)石患者電子膽道鏡再次膽道手術(shù)治療對(duì)術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間的影響。方法選取2017年1月-2021年1月在我院進(jìn)行再次膽道手術(shù)的患者76例為研究對(duì)象，隨機(jī)數(shù)字法分為兩組，對(duì)照組實(shí)施傳統(tǒng)開腹再次膽道手術(shù)治療，研究組應(yīng)用電子膽道鏡實(shí)施腹腔鏡再次膽道手術(shù)，對(duì)比兩組對(duì)術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間的影響。結(jié)果研究組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，但兩組相比無明顯差異，同時(shí)研究組術(shù)中出血量低于對(duì)照組（P<0.05）;研究組胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)后鎮(zhèn)痛次數(shù)少于對(duì)照組（P<0.05）;研究組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）;研究組術(shù)后VAS評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論再次膽道手術(shù)治療膽總管結(jié)石的過程當(dāng)中，經(jīng)電子膽道鏡實(shí)施腹腔鏡手術(shù)的效果理想，能夠降低術(shù)中的出血量，從而降低對(duì)患者組織的傷害，有利于術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)。同時(shí)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生也較低，降低了術(shù)后痛疼，臨床上應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：膽總管結(jié)石;電子膽道鏡;再次膽道手術(shù);出血量;胃腸功能

【中圖分類號(hào)】R364.2+5?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A?【文章編號(hào)】1673-9026（2021）13-02

膽總管結(jié)石是指發(fā)生在膽總管內(nèi)的結(jié)石，多發(fā)生在膽總管下端，是臨床中常見的疾病。膽總管結(jié)石治療后具有復(fù)發(fā)的可能性，這與患者的飲食、結(jié)石數(shù)量及膽囊功能等有著很大的聯(lián)系[1]。對(duì)于有過關(guān)于膽道手術(shù)的患者膽總管結(jié)石來說，臨床中認(rèn)為不符合腹腔鏡手術(shù)的要求，因此多應(yīng)用傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，但該種手術(shù)方法對(duì)患者造成的影響較大，影響恢復(fù)的時(shí)間[2]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，電子膽道鏡的出現(xiàn)為再次膽道手術(shù)提供了較高的應(yīng)用價(jià)值[3]。本文為探討膽總管結(jié)石患者電子膽道鏡再次膽道手術(shù)治療對(duì)術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年11月-2021年1月在我院進(jìn)行再次膽道手術(shù)的患者76例為研究對(duì)象，隨機(jī)數(shù)字法分為兩組，對(duì)照組和研究組各38例。對(duì)照組男20例，女18例，年齡35-75歲，平均年齡（52.5±4.5）歲，膽總管直徑8.4-13.2mm，平均直徑（10.5±1.1）mm，膽總管結(jié)石數(shù)量1.1-3.2個(gè)，平均數(shù)量（2.0±0.5）個(gè)。研究組男21例，女17例，年齡34.9-75.2歲，平均年齡（53.2±5.0）歲，膽總管直徑8.7-13.5mm，平均直徑（10.8±1.0）mm，膽總管結(jié)石數(shù)量1.3-3.1個(gè)，平均數(shù)量（1.9±0.5）個(gè)。兩組患者一般資料具有可比性（P>0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT診斷為膽總管結(jié)石;②術(shù)前有過膽道手術(shù);③患者知情并同意本次研究;排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神、意識(shí)障礙無法配合完場(chǎng)研究;②合并患者其他有關(guān)嚴(yán)重的膽道疾病;③有本次手術(shù)禁忌癥;④不接受本次手術(shù)方法。

1.2方法

研究組：取患者仰臥位，常規(guī)鋪巾消毒后實(shí)施氣管插管全麻，在距上次手術(shù)疤痕>5cm的臍下緣處應(yīng)用氣腹針（江蘇凱爾特醫(yī)療科技有限公司）進(jìn)行穿刺，成功后建立CO2建立人工氣腹（如果患者上次手術(shù)疤痕與臍距<3cm，則在患者臍下緣處行1cm切口，直視切開腹壁后建立氣腹），氣腹壓力保持在12-13mmHg。在患者臍下緣處放置10mm腹腔鏡穿刺器（重慶德川醫(yī)療器械有限公司）后通過腹腔鏡探查患者腹腔臟器的粘連程度（如果粘連嚴(yán)重則轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)）。將劍突下鐮狀韌帶右側(cè)作為主操作孔，大小約為1cm，應(yīng)用超聲刀（HAR36，上海聚慕醫(yī)療器械有限公司）將粘連的組織分離，后在右肋緣下側(cè)建立次操作孔，兩個(gè)大小均未5mm。手術(shù)從肝臟面向第一肝門進(jìn)行分離，膽總管顯露出來后用細(xì)針做試驗(yàn)性的穿刺，有膽汁抽出后則證明是膽總管，將膽總管前壁行縱向切開，大小約為6mm，應(yīng)用電子膽道鏡（奧林巴斯電子膽道鏡CHF-V，青島東方衛(wèi)爾醫(yī)療科技有限公司）進(jìn)行檢查，同根據(jù)患者結(jié)石的大小決定是否擴(kuò)大切口，結(jié)石應(yīng)用注水加壓沖洗的方式取出，如果結(jié)石嵌頓在膽總管的下端，則應(yīng)用液電碎石取石。結(jié)石取出后實(shí)施膽總管T管引流，T管（深圳市柏明勝醫(yī)療器械有限公司）要略小于患者膽總管的直徑，縫合時(shí)應(yīng)用可吸收線間斷縫合，完成后輕拉T管保證無縫合遺漏，在右鎖骨中線肋緣下處行切口，使T管引出腹壁，經(jīng)其注入生理鹽水觀察是否有漏出的現(xiàn)象。術(shù)后引流管的流量<10ml時(shí)可拔除，T管留置8周后觀察進(jìn)行取出。對(duì)照組：術(shù)前準(zhǔn)備同對(duì)照組一致，根據(jù)患者上次手術(shù)的疤痕選擇再次手術(shù)的入路，切開腹部后切開膽總管，給予常規(guī)膽總管、膽道鏡探查、T管引流手術(shù)方法。兩組患者術(shù)后均給予抗生素進(jìn)行抗感染治療，并密切觀察患者的各項(xiàng)生命體征，給予患者換藥的時(shí)候要注意防止引起T管移位。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1對(duì)比兩組患者的手術(shù)及術(shù)后結(jié)果，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間以及住院的時(shí)間，記錄相關(guān)數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)越大表示手術(shù)的結(jié)果越差[4]。

1.3.2對(duì)比兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括膽瘺、切口感染、腹腔積液的發(fā)生例數(shù)，記錄相關(guān)數(shù)據(jù)并計(jì)算并發(fā)癥的總發(fā)生率[5]。

1.3.3對(duì)比兩組患者術(shù)后的疼痛程度，應(yīng)用視覺模擬評(píng)分法（VAS）進(jìn)行，畫一條10cm的長(zhǎng)線，分別在“0”分端表示無痛、“10”分表示重度痛疼，告訴患者其意義后讓患者在線上標(biāo)記自己所能忍受的刻度，劃線位置分?jǐn)?shù)越高表示患者的疼痛程度越高[6]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS18.0進(jìn)行分析，其中計(jì)數(shù)進(jìn)行X2（%）檢驗(yàn)，計(jì)量進(jìn)行t檢測(cè)（）檢驗(yàn)，P<0.05提示有顯著差異。

2結(jié)果

2.1對(duì)比兩組的手術(shù)結(jié)果

研究組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，但兩組相比無明顯差異，同時(shí)研究組術(shù)中出血量低于對(duì)照組（P<0.05），具體見表1。

2.2對(duì)比兩組術(shù)后的結(jié)果

研究組胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)后鎮(zhèn)痛次數(shù)少于對(duì)照組（P<0.05），具體見表2。

2.3對(duì)比兩組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生

研究組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05），具體見表3。

2.4對(duì)比兩組術(shù)后的疼痛評(píng)分

研究組術(shù)后VAS評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.05），具體見表4。

3討論

膽總管結(jié)石是臨床中多發(fā)的疾病，該種疾病的發(fā)病原因比較復(fù)雜，但是與患者的飲食習(xí)慣有著很大的聯(lián)系[7]。隨著經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，人們的生活水平也在不斷的提高，導(dǎo)致膽總管結(jié)石的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，對(duì)患者正常的生活造成嚴(yán)重的影響。臨床中對(duì)用手術(shù)的方法來治療，尤其是對(duì)于膽總管結(jié)石二次復(fù)發(fā)的患者來說，其治療的效果、過程及預(yù)后等更為受到關(guān)注。目前臨床中對(duì)于再次膽道手術(shù)多用的方法是傳統(tǒng)開腹手術(shù)，主要是因?yàn)樵诖问中g(shù)的大部分患者存在腹腔粘連較為嚴(yán)重的現(xiàn)象，多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為該類患者人工氣腹的建立比較困難，在手術(shù)分離的過程中容易對(duì)患者其他的組織造成損失，限制了腹腔鏡的應(yīng)用，因此多選擇開腹手術(shù)[9]。但再次開腹不僅會(huì)加重患者的痛苦，術(shù)中的出血量也較高，影響著患者術(shù)后的恢復(fù)。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，電子膽道鏡的出現(xiàn)為腹腔鏡治療再次膽總管結(jié)石手術(shù)提供了技術(shù)上的支持。腹腔鏡手術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)的一種，具有創(chuàng)傷小、影響小的優(yōu)勢(shì)。在本次的研究中，通過應(yīng)用電子膽道鏡給予患者實(shí)施腹腔鏡手術(shù)治療，其結(jié)果顯示：研究組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，但兩組相比無明顯差異，同時(shí)研究組術(shù)中出血量低于對(duì)照組（P<0.05）;表示在膽總管結(jié)石，應(yīng)用電子膽道鏡實(shí)施腹腔鏡手術(shù)并不是明顯延長(zhǎng)手術(shù)的時(shí)間，而且在手術(shù)中的出血量還較低，分析其原始由于手術(shù)完成后不需要對(duì)患者的腹壁進(jìn)行切開及縫合，同時(shí)腹腔鏡手術(shù)降低了患者麻醉的時(shí)間，從而對(duì)膽管生理結(jié)構(gòu)造成的影響較小，對(duì)于粘連程度較低的患者手術(shù)的時(shí)間可能會(huì)短于開腹手術(shù)。而且在手術(shù)的過程中，腹腔鏡手術(shù)的切口較小，通過腹腔鏡及電子膽道鏡有著更好的手術(shù)視野，對(duì)壞死組織的清除比較徹底，從而降低了手術(shù)過程中對(duì)其他器官的翻動(dòng)，極大地降低了術(shù)中的出血量。

膽總管結(jié)石手術(shù)會(huì)對(duì)患者的腸胃功能造成一定的損傷，因此手術(shù)不僅要有效的治療膽總管結(jié)石，還要最大程度的縮短術(shù)后腸胃功能的恢復(fù)[13]。通過本次的研究我們可以發(fā)現(xiàn)，研究組胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)后鎮(zhèn)痛次數(shù)少于對(duì)照組（P<0.05）;表示在膽總管結(jié)石，應(yīng)用電子膽道鏡實(shí)施腹腔鏡手術(shù)能夠加快患者胃腸功能的恢復(fù)時(shí)間，促使患者早期進(jìn)行下床活動(dòng)，同時(shí)術(shù)后給予患者鎮(zhèn)痛的次數(shù)較少，對(duì)機(jī)體組織造成的影響較小，從而能夠縮短患者的住院時(shí)間。

臨床中有研究指出，膽道狹窄、膽瘺能夠反映出膽道手術(shù)的安全性，在本次的研究中，兩組患者均未出現(xiàn)膽道狹窄，而對(duì)照組出現(xiàn)3例膽瘺，研究組出現(xiàn)2例膽瘺，兩組膽瘺發(fā)生的差異并不是很明顯，表示兩種手術(shù)的方法均有著較高的安全性，腹腔鏡手術(shù)并不會(huì)增加手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)本次的研究發(fā)現(xiàn)，研究組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）;表示在膽總管結(jié)石，應(yīng)用電子膽道鏡實(shí)施腹腔鏡手術(shù)能夠降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，尤其是在切口感染中，由于開腹手術(shù)行的是大切口，在術(shù)后換藥的過程中切口與空氣直接接觸，會(huì)增加感染的發(fā)生，

增加患者術(shù)后的痛苦。同時(shí)本次的研究發(fā)現(xiàn)，研究組術(shù)后VAS評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.05）;表示在膽總管結(jié)石，應(yīng)用電子膽道鏡實(shí)施腹腔鏡手術(shù)能夠降低術(shù)后的痛疼程度，分析其原因是由于在手術(shù)的過程中，電子膽道鏡的實(shí)施減低對(duì)了周圍正常組織的結(jié)構(gòu)影響，加上行的是小切口，術(shù)后無需縫合，因此降低了患者的痛疼程度。

但是應(yīng)用電子膽道鏡實(shí)施腹腔鏡手術(shù)也有著很大的缺點(diǎn)，對(duì)手術(shù)操作者的要求較高，而且也比較依賴性設(shè)備，在術(shù)后前需要對(duì)應(yīng)用電子膽道鏡、碎石儀等對(duì)患者的病情進(jìn)行綜合性的分析。腹腔鏡手術(shù)需要建立氣腹，該過程可能會(huì)對(duì)老年患者的心率、血壓等產(chǎn)生影響，因此對(duì)年齡較大患者實(shí)施該種手術(shù)之前需要對(duì)其心、肺等器官功能進(jìn)行評(píng)估，降低在術(shù)中不良事件的發(fā)生。在再次膽道手術(shù)患者的手術(shù)過程中，需要合理選擇手術(shù)的穿刺點(diǎn)，并順利建立氣腹，在進(jìn)行腹腔粘連分離的過程中要保持一定的張力，如果腸管與腹壁發(fā)生粘連，則需要切除患者部分的腹膜，直至肝臟面顯露。同時(shí)術(shù)后要注意各種并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)同時(shí)要給予患者一定的安慰，降低再次手術(shù)對(duì)患者造成的心理傷害。但是本次的研究還有許多的不足之處，研究的指標(biāo)、樣本不夠詳細(xì)，在后期的研究中應(yīng)當(dāng)加大觀察指標(biāo)及樣本，從而使得實(shí)驗(yàn)的結(jié)果更好詳細(xì)，為臨床治療提供可靠的研究依據(jù)。

綜上所述，再次膽道手術(shù)治療膽總管結(jié)石的過程當(dāng)中，經(jīng)電子膽道鏡實(shí)施腹腔鏡手術(shù)的效果理想，能夠降低術(shù)中的出血量，從而降低對(duì)患者組織的傷害，有利于術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)。同時(shí)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生也較低，降低了術(shù)后痛疼，臨床上應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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