陸代賢

摘要：目的：觀察內(nèi)鏡下硬化治療肝硬化食管胃底靜脈曲張患者的的臨床效果。方法：對我院診治32例肝硬化食管胃底靜脈曲張患者，給予內(nèi)鏡下硬化治療，觀察治療效果。結(jié)果：A級、B級C級靜脈曲張總?cè)コ?1.88%。結(jié)論：內(nèi)鏡下硬化治療胃底食管靜脈曲張效果較好，是解決該病有效方式。

關(guān)鍵詞：肝硬化;靜脈曲張;硬化治療

【中圖分類號】R256.4?【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A?【文章編號】1673-9026（2021）13-01

一、前言

肝硬化是一種常見的慢性肝病，后期出現(xiàn)肝功能減退、門脈高壓等，以肝組織彌漫性纖維化為病理特征。臨床上病情亦輕微，可潛伏3～5年或10年以上，并發(fā)多種并發(fā)癥，會引起死亡[1]。食管胃底靜脈曲張，肝硬化時，門靜脈壓力升高。一旦診斷的食管胃底靜脈曲張破裂出血（esophagogastric variceal bleeding，EVB）病死率高，也是消化系統(tǒng)常見疾病和相關(guān)癥狀[2]。相比消化性潰瘍出血，該病可引起上消化道大量出血，突然大量嘔血和血便等。目前該病的治療方法有很多，包括內(nèi)科藥物、內(nèi)鏡介入止血治療藥物噴灑、藥物注射止血高頻電止血等，但單一治療方法，不易取得滿意療效[3]。為此，我院肝硬化食管胃底靜脈曲張患者行內(nèi)鏡下硬化治療，現(xiàn)將體會報告如下。

二、應(yīng)用背景

資料報道食管胃底靜脈曲張破裂患者則增加到30%～40%，靜脈曲張會出血，出血后半年內(nèi)再出血率達(dá)30%～40%，而晚期，胃底靜脈曲張而破裂出血較為嚴(yán)重[4]。中重度曲張靜脈是靜脈曲張危害性的具體表現(xiàn)。針對，肝硬化食管胃底靜脈曲會出現(xiàn)出血情況，對未給予二級預(yù)防治療患者，1～2年在肝硬化患者中出血率高達(dá)60%[5]。如果一級預(yù)防失守，及時開展二級預(yù)防更重要。二級預(yù)防的目的：根除或基本使靜脈曲張消失，改善癥狀、降低病死病殘率。應(yīng)該及時進(jìn)行包括藥物、內(nèi)鏡、介入與外科治療等在內(nèi)二級預(yù)防。內(nèi)鏡治療主要達(dá)到控制急性食管靜脈曲張出血，使靜脈曲張消除快，復(fù)發(fā)率低，操作簡單，以防止其再出血[6]。內(nèi)鏡治療方法包括：內(nèi)鏡治療的方法有食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)（endoscopic variceal ligation，EVL）、內(nèi)鏡下硬化療法（endoscopic injection sclerotherapy，EIS）均、內(nèi)鏡下組織黏合劑注射治療、內(nèi)鏡下金屬鈦夾止血治療內(nèi)鏡下覆膜自膨式金屬支架（self-expandable metal stents，SEMS）植入術(shù)、氬離子凝固術(shù)（argon plasma coagulation，APC）治療等[7]。

三、資料與方法

1.資料來源

選取我院2020年1月-2021年8月收治的32例肝硬化食管胃底靜脈曲張患者，所有患者均行內(nèi)鏡下硬化治療。其中男13例、女19例;年齡32～68歲，平均（50.57±11.83）歲;肝功能Child-Pugh分級：A級18例，B級12例，C級2例。急診治療12例、擇期治療20例;肝硬化病因：乙肝肝硬化20例，酒精性肝硬化7例，藥物性肝硬化3例，其他2例。

2.方法

本研究以我院收治的32例患者為對象，對比分析了肝硬化食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡下硬化治療，硬化劑為聚硅醇注射液（聚氧乙烯月桂醇醚），以靜脈旁注射為主，靜脈旁粘膜下多點注射，每支曲張靜脈注射聚硅醇5～10ml，一次治療總量不超過40ml，結(jié)合靜脈曲張實際增加劑量，注射平均量30.07±9.5ml，應(yīng)用注射硬化劑的方法治療后采用鏡身壓迫，防止或減少注射部位出血。

3.評價標(biāo)準(zhǔn)

經(jīng)首次治療，2周給予患者內(nèi)鏡檢查操作結(jié)束后，仍存在靜脈曲張，接受2～3次食管靜脈曲張內(nèi)鏡下硬化治療，至靜脈曲張自行消失?；颊叱鲈弘S訪，記錄是否有再出血后，定期3個月1次內(nèi)鏡復(fù)查，觀察靜脈曲張現(xiàn)象，統(tǒng)計全部患者肝硬化食管胃底靜脈曲張消除率，了解肝硬化食管胃底靜脈曲張患者不同child-pugh分級情況。

四、技術(shù)總結(jié)

1.應(yīng)用的效果

根據(jù)Child-Pugh肝功能分級A級靜脈曲張去除72.22%、B級58.33%、C級50.00%，總?cè)コ?1.88%，見下表1：

對并發(fā)癥情況進(jìn)行討論，術(shù)后并發(fā)癥有腹部不適2例、胸痛1例、發(fā)熱伴胸痛1例，食管下段顯示輕度狹窄1例。上述病人經(jīng)對癥處理后，其咳嗽癥狀均明顯緩解，均無嚴(yán)重不良后果發(fā)生。

2.目的及意義

肝硬化引起食管胃底靜脈曲張，肝硬化患者胃底食管靜脈會有大量的血液淤積，較急或早期發(fā)現(xiàn)了黑便、嘔血的跡象，必要時要及時挽救，否則會導(dǎo)致死亡，繼續(xù)配合控制血壓、減少復(fù)發(fā)是預(yù)防患者再次出血，有效降低病死率的關(guān)鍵[8]。

3.優(yōu)勢，技術(shù)創(chuàng)新點，應(yīng)用價值等

對于胃底靜脈曲張患者，進(jìn)行一級預(yù)防的患者，二級預(yù)防建議加用內(nèi)鏡治療，目的是防止再發(fā)生類似靜脈曲張事件，減少出血的風(fēng)險。二級預(yù)防的時機：既往有食管靜脈曲張破裂出血史（出血5天后，二級預(yù)防），較早實施二級預(yù)防患者效果并不明確。需要提出的是，二級預(yù)防治療前，至少進(jìn)行增強CT或增強MRI一項檢查，門脈系統(tǒng)血管重建，了解肝動脈供血血管及肝動脈血供情況及門靜脈系統(tǒng)主要側(cè)支循環(huán)通路情況。常規(guī)行彩超及增強CT檢查證實有無門脈血栓形成。如前文所述，內(nèi)鏡下治療有其它多種實施方式：目前常用的方法有食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)（EVL）內(nèi)鏡下硬化療法（EIS）或治療方案聯(lián)用，實驗研究表明，內(nèi)鏡聯(lián)合臨床上已經(jīng)廣泛應(yīng)用的非選擇性β受體阻滯劑治療并不能有效減少靜脈曲張發(fā)生情況，卻增加了不良反應(yīng)發(fā)生情況，純粹內(nèi)鏡下治療肝硬化食管胃底靜脈曲張可迅速發(fā)揮靜脈曲張再出血的預(yù)防作用。本研究單獨胃底靜脈治療并給予二級預(yù)防，通過對治療食管胃底靜脈曲張中的療效觀察，進(jìn)而評估硬化治療情況，將病人按Child-Pugh分級（Child?A、Child?B、Child C）分別分組，評估研硬化治療對Child-Pugh分級的預(yù)測價值[9]。以聚桂醇注射液作為硬化劑，聚硅醇注射液治療食管靜脈曲張的機制在于：靜脈注射藥物極易引起血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，導(dǎo)致血管堵塞，促進(jìn)血栓形成;靜脈旁注射可以使曲張靜脈之間形成一層厚的纖維化組織，壓迫食管下段曲張靜脈，實現(xiàn)止血。

全部患者給予均血管內(nèi)注射法，若注射拔針后針眼未出血，表明注射在黏膜下，并未注射血管中，半月復(fù)查胃局部黏膜暫時性水腫或食管潰瘍形成，前者未發(fā)生潰瘍。所以，硬化治療聚桂醇盡量注射進(jìn)血管中，發(fā)現(xiàn)藥物外滲影響不大。另外，注意皮下注射的進(jìn)針角度、注射針梗進(jìn)針的深度，切不可用力過猛，不可用力過大，以免在縱隔或胸膜腔內(nèi)注入硬化劑，而引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅生命安全。吞咽困難、胸痛、穿孔、出血等。部位注射發(fā)生異位栓塞和食管內(nèi)注射部位較高具有一定的關(guān)聯(lián)，盡可能不超過食管下段距齒狀線5cm，且應(yīng)盡可能早地多次按操作規(guī)程控制劑量，常不會出現(xiàn)異位栓塞。

本研究中術(shù)后并發(fā)癥有腹部不適2例、胸痛、發(fā)熱伴胸痛、食管下段顯示輕度狹窄各1例，給予抗感染、胸腔引流之后好轉(zhuǎn)，沒有出現(xiàn)嚴(yán)重的不良情況。

綜上所述，肝硬化食管胃底靜脈曲張患者行內(nèi)鏡下硬化治療的臨床療效較好，是解決胃底食管靜脈曲張的根除辦法。根據(jù)Child-Pugh肝功能分級A級、B級、C級靜脈曲張去除率分別為72.22%、58.33%、50.00%，總?cè)コ蕿?1.88%。

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