何荷 韋殷 種海燕 龍威力

摘要：目的：觀察PNF技術聯(lián)合肌內效貼治療腦出血氣切拔管后咽期吞咽障礙患者的臨床療效。方法：分析2020年4月至2021年8月本院收治的32例因腦出血行氣切拔管后咽期吞咽障礙患者，隨機分為研究組、對照組各16例，對照組采用常規(guī)吞咽康復訓練，研究組在此基礎上采用PNF技術聯(lián)合肌內效貼治療，將治療前及治療30d后2組患者的才藤氏吞咽評級及電視熒光透視吞咽造影檢查（VFSS）評分結果進行對比分析以觀察2組患者吞咽功能的改善情況。結果：治療后2組患者才藤氏吞咽障礙評級、VFSS評分（咽喉期、總分）均優(yōu)于治療前（P<0.05），研究組有效率高于對照組（P<0.05），比較差異具有統(tǒng)計學意義。結論：將PNF技術與肌內效貼聯(lián)合應用于腦出血氣切拔管后咽期吞咽障礙患者，可明顯改善其吞咽功能，提高臨床療效。

【中圖分類號】R4?【文獻標識碼】A?【文章編號】1673-9026（2021）13-01

臨床上腦出血患者常因嚴重呼吸功能障礙需氣管切開并留置套管以保證呼吸通暢，但氣切后由于聲帶功能受損、聲門下氣壓改變、喉部敏感性下降、咳嗽反射有效性下降等因素，導致其吞咽障礙發(fā)生率可高達43-83%[1]，拔管后仍存在不同程度吞咽障礙，以咽期最常見。吞咽障礙影響患者進食，導致營養(yǎng)攝入不足，誤吸風險增加，甚者可窒息，嚴重降低患者生活質量。本研究通過觀察PNF技術聯(lián)合肌內效貼治療腦出血氣切拔管后咽期吞咽障礙患者臨床療效，旨在探求一種簡單易行的康復治療手段，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

選取2020年4月至2021年8月在我院收治的32例腦出血氣切拔管后存在咽期吞咽障礙的患者為觀察對象，按接診順序隨機將其分為研究組和對照組各16例，研究組男8例，女8例，對照組男9例，女7例，年齡分別為：42-88歲、43-86歲，平均值分別為：（57.13±2.36）歲、（57.56±2.34）歲，病程分別為：4d-23d、5d-22d，均值分別為（15.21±2.26）d、（15.63±2.41）d，2組年齡、性別等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0/05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬均簽署知情同意書。

納入標準：①經(jīng)頭顱CT、磁共振成像（MRI）等檢查，符合中華神經(jīng)外科學會腦出血診斷標準，經(jīng)電視熒光透視吞咽造影檢查（VFSS）確診存在咽期吞咽障礙的患者。②生命征平穩(wěn)，無嚴重認知功能障礙，能主動配合的患者。③既往無吞咽障礙病史。

排除標準：①病情嚴重，生命征不平穩(wěn)，治療過程中病情變化加重需停止治療等患者。②嚴重認知障礙、精神性疾病不能配合的患者。③其他病因引起的吞咽障礙患者。④中途放棄或停止治療的患者。

1.2方法

1.2.1對照組 采用常規(guī)吞咽康復訓練：①冰刺激：將冰棉簽快速輕擦軟腭、舌根、咽喉壁等處，刺激完后囑患者空吞咽。②咳嗽訓練：患者取坐位，教患者腹式呼吸數(shù)次后，再用力暴發(fā)咳嗽。③門德爾松訓練：將拇指和食指放在患者環(huán)狀軟骨的下方，感覺喉上抬，能主動配合者囑其在上抬位置維持數(shù)秒，不能配合者，輕捏其喉結并往上推數(shù)秒。④電刺激：采用美國DJO公司制造的VitalStim吞咽障礙治療儀，通道1兩個電極水平放置于舌骨上方;通道2兩個電極水平放置于甲狀軟骨上方，根據(jù)患者耐受程度調節(jié)刺激強度。以上訓練每天1次，每次30分鐘，30天為一療程。

1.2.2研究組 在常規(guī)吞咽康復訓練基礎上加用PNF技術聯(lián)合肌內效貼貼扎技術。①采用PNF技術訓練咽喉部肌群：囑患者頭部往水平方向前伸，對頦下肌群施予向上的阻力，再讓患者低頭來對抗阻力，并同時要發(fā)輔音“k”。再運用對角線模式對舌骨上肌群、舌骨下肌群、頸闊肌等雙側進行訓練。以上訓練每天1次，每次30分鐘，30天為一療程。②訓練結束后采用李寧牌肌內效貼布（規(guī)格5m×5cm，北京力方力合體育發(fā)展有限公司），剪成1條Y形貼布，取仰頭位，避開氣切口愈合處，取下頜下緣為錨點，將貼扎膠布固定于該處，貼扎的尾端以自然拉力經(jīng)由舌骨及甲狀軟骨兩側延展至胸鎖關節(jié)上，如患者無出現(xiàn)過敏等不適，可維持粘貼24h，間隔1天更換膠布，15次一個療程。

1.3觀察指標

1.3.1才藤氏吞咽7級評價表：7級：正常，吞咽無困難。6級：輕度，需改變食物形態(tài)進食，口腔殘留物少，不存在誤吸。5級：口腔期，攝食時間長，口腔內殘留食物多，需改變咀嚼食物性狀，進食時需他人提示，無誤吸發(fā)生。4級：一般攝食吞咽時有誤咽，但經(jīng)過姿勢、一口量等進行調整后可以防止誤吸發(fā)生。3級：飲水誤吸，改變攝食方式不能阻止誤吸發(fā)生，改變食物形態(tài)后能咽下部分食物，但攝取不到充分能量。2級：食物誤咽，改變食物性狀也不能起效，水和營養(yǎng)的攝入基本靠靜脈供給。1級：唾液產(chǎn)生誤咽，無法進食、飲水，不能進行直接吞咽訓練。療效評定;①顯效：治療后較治療前等級提升2級以上。②有效：治療后較治療前等級提升1級。③無效：治療后較治療前等級無明顯提升或下降。本文中顯效及有效歸納于有效。

1.3.2電視熒光透視吞咽造影（VFSS）評分 ：采用VFSS評分評價患者吞咽及誤吸情況，分別記錄2組患者治療前后口腔期（0-3分）、咽喉期（0-3分）和誤咽程度（0-4分）各項評分和總分（10分），分數(shù)越低表示吞咽障礙程度越重。

1.4統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件，計量資料用表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分比表示，采用X2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1 2組患者治療前后才藤氏吞咽障礙7級評價法評級比較 治療后2組患者才藤氏吞咽障礙評級有效率高于治療前（P<0.05），研究組高于對照組（P<0.05），差異對比有統(tǒng)計學意義（詳見表1-2）。

2.2?2組患者治療前后VFSS評分比較

2組治療前比較無統(tǒng)計學意義（P>0.05），治療后研究組VFSS評分明顯高于對照組（P<0.05），詳見表3。

3討論

腦出血患者成功拔管后氣管閉合性恢復，聲門下氣壓、咽腔壓力得以重塑，使得部分吞咽功能得以恢復，但其吞咽的協(xié)調性、咽喉部的感覺及敏感性、喉部清除能力、喉上抬等功能仍需要進一步的康復。在本次研究中，經(jīng)治療30天后研究組患者才藤氏吞咽評級較觀察組改善顯著，VFSS咽喉期及總分評分明顯高于觀察組，提示PNF技術聯(lián)合肌內效貼治療較常規(guī)康復手段更能促進該類患者吞咽功能的恢復。作用機制如下： 對頸部肌群運用PNF技術中的牽拉反射和施加阻力、對角線運動等方式，使α、γ運動神經(jīng)元的活性得以提高，有效改善吞咽神經(jīng)肌肉功能[4]。之后運用肌內效貼進行貼扎，相關肌群自然回縮方向與喉上抬運動方向相同，既給該處予持續(xù)性本體感覺輸入，又對喉上提肌群起到促進和支持作用，改善喉上抬功能，提高吞咽啟動的速度。

綜上所述，對腦出血氣切拔管后咽期吞咽障礙患者給予PNF技術聯(lián)合肌內效貼治療，可明顯促進患者吞咽功能恢復，有效地降低患者誤吸發(fā)生率，但本研究樣本量較少，研究時間較短，仍需繼續(xù)追蹤患者長期治療效果。

參考文獻：

[1]周惠嫦，衛(wèi)小梅，張盤德，等.說話瓣膜聯(lián)合吞咽基礎訓練對重型顱腦損傷氣管切開昏迷患者吞咽功能的影響[J].中華物理醫(yī)學與康復雜志，2020，42（10）：877-881.

[2]周惠嫦，張盤德，衛(wèi)小梅，等.應用氣管單向閥對腦出血氣管切開術后吞咽障礙患者誤吸的療效[J].中國康復理論與實踐雜志，2020，26（11）：1292-1296.

[3] Cabib C，Ortega O，Kumru H，et al.Neurorehabilitation strategies poststroke oropharyngeal dysphagia：from compensation to the recovery of swallowing function[J].Ann N Y Acad Sci.2016，1380（9）：1-18.DOI：10.1111/nyas.13135.

[4] 王少華.肌內效貼治療腦卒中后咽期吞咽障礙的臨床療效[J].中華物理醫(yī)學與康復雜志，2018，40（1）：32-34.

基金項目：廣西欽州市科學研究與技術開發(fā)計劃項目