吳長武 劉桂彪

摘要：目的：淺析大腦中動脈瘤急診開顱手術(shù)的臨床療效。方法：擇我院收治的30例大腦中動脈瘤患者，均行開顱手術(shù)，觀察預(yù)后，針對手術(shù)進行分析。結(jié)果：術(shù)后發(fā)生顳葉出血患者2例、丘腦梗死患者1例、嚴(yán)重血管痙攣患者2例，經(jīng)臨床處理后好轉(zhuǎn)，出院隨訪3-6個月，1例動脈瘤復(fù)發(fā)、2例患者并發(fā)腦積水，實施腦室-腹腔分流術(shù)，重度殘疾1例、植物生存1例、死亡1例。結(jié)論：大腦中動脈瘤破裂具有相應(yīng)的臨床特點，術(shù)中對于手術(shù)入路的處理、顱內(nèi)壓增高的處理，均會影響患者的預(yù)后。

關(guān)鍵詞：大腦中動脈瘤;開顱手術(shù);急診;預(yù)后

【中圖分類號】R73?【文獻標(biāo)識碼】A?【文章編號】1673-9026（2021）13-01

顱內(nèi)動脈瘤是指腦動脈血管壁的薄弱，導(dǎo)致局限性囊性擴張，是誘發(fā)自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的常見病因，具有較高的發(fā)病率[1]。由于人體大腦中動脈靠近側(cè)裂，分支眾多，血流動力學(xué)較為復(fù)雜，容易發(fā)生破裂出血，同時呈現(xiàn)進展性發(fā)展造成血腫，因此對于大腦中動脈瘤的診療較為復(fù)雜，成為神經(jīng)外科醫(yī)師面臨的艱巨挑戰(zhàn)[2]。對于此疾病的治療方法存在多樣性，開顱手術(shù)仍是首選方式，本研究以我院收治的大腦中動脈瘤為研究對象，分析患者大腦中動脈瘤手術(shù)前情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，出院結(jié)果以及隨訪結(jié)果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

擇我院收治的大腦動脈瘤患者30例，就診時間2018年1月-2021年10月。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者在我院進行血管造影或影像學(xué)掃描，確診為大腦中動脈瘤;②無凝血功能障礙;③患者及其家屬詳讀知情同意書，并自愿簽署。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不愿接受隨訪患者;②不符合手術(shù)指征患者;④合并嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器疾病。30例患者中男18例、女12例，均以蛛網(wǎng)膜下腔出血為首發(fā)癥狀，年齡35～90歲，中位值（62.50±1.02）歲，動脈瘤直徑：5～30mm，中位值（17.50±3.02）mm，血腫大?。骸?0ML或僅有蛛網(wǎng)膜下腔出血），中位值（20.00±1.0）ml，術(shù)前Hunt-Hess分級：II級、III級、IV級分別為8：12：10，GCS評分4分10例，其中有8例患者存在腦疝，評分5-6分8例，7-8分的6例，9-11分4例，12-14分2例。

1.2 方法

50例患者入院后為避免情緒激動引發(fā)動脈瘤破裂，給予鎮(zhèn)靜干預(yù)、心電監(jiān)護、預(yù)防腦血管痙攣、控制血壓等對癥治療，術(shù)前完善影像學(xué)檢查，分析影像學(xué)資料。

開顱手術(shù)方式：體位選擇：手術(shù)醫(yī)生協(xié)助患者取仰臥位，同時采用醫(yī)用棉墊墊高患者病側(cè)肩部，確保其頭部向健側(cè)偏轉(zhuǎn)，以30-45°為宜，略微后仰，促使額骨顴突位于最高點，采用頭架固定患者頭部。切口：患者的發(fā)際線內(nèi)，顴弓上，耳屏前方1cm處，向上至顳線，弧形轉(zhuǎn)向前內(nèi)側(cè)，中線旁開1-2cm。操作方式：沿著切口線逐層切開患者頭皮、帽狀腱膜，在切開時注意避免損傷面神經(jīng)額支，頭皮夾止血后把患者皮瓣翻轉(zhuǎn)，并將顳肌切開，把形成的肌瓣向下翻轉(zhuǎn)，將骨膜分離，促使翼點完全暴露，在顱骨完成鉆孔后，采用銑刀銑開顱骨，依據(jù)情況咬除蝶骨嵴至顱窩底，以放射狀或弧狀剪開硬腦膜，將腦脊液釋放，必要時滴注甘露醇降低顱內(nèi)壓。在手術(shù)顯微鏡下，解剖外側(cè)裂，先顯露出大腦中動脈近端或頸內(nèi)動脈，如果顱內(nèi)壓過高，無法分離外側(cè)裂，則先予清除部分血腫或行腦室外引流，待顱內(nèi)壓下降后，再解剖外側(cè)裂顯露大腦中動脈近端，然后對瘤頸、瘤周組織進行解剖，并夾閉動脈瘤頸，夾閉后采用熒光造影顯示患者血流的通暢情況，使用生理鹽水沖洗蛛網(wǎng)膜下腔以及術(shù)區(qū)，將血液、血塊沖出，創(chuàng)面進行徹底止血，修補硬腦膜并關(guān)顱，手術(shù)完成。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者預(yù)后情況以及并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

術(shù)中發(fā)生顳葉動脈瘤破裂患者2（6.67%）例、丘腦梗死患者1（3.33%）例、嚴(yán)重血管痙攣患者2（6.67%）例，經(jīng)臨床處理后好轉(zhuǎn)，出院隨訪3-6個月，1（3.33%）例動脈瘤復(fù)發(fā)，2（6.67%）例患者并發(fā)腦積水，實施腦室-腹腔分流術(shù)，重度殘疾1（3.33%）例、植物生存1（3.33%）例、死亡1（3.33%）例。

3 討論

大腦中動脈瘤是由于人體大腦中動脈供應(yīng)同側(cè)大腦半球大部分血運，同時缺乏有效的側(cè)支循環(huán)，因此患者發(fā)生腦血管痙攣、腦梗死時后果較為嚴(yán)重。除此之外，部分患者在發(fā)生大腦中動脈瘤破裂出血時，會造成昏迷甚至出現(xiàn)腦疝，進而喪失進行造影檢查的機會，甚至來不及進行CT血管造影而進行開顱手術(shù)，在進行血腫清除的同時探查并處理動脈瘤[3-4]。本次研究中手術(shù)過程中發(fā)生2例顳葉瘤體破裂，在分離瘤體過程中出現(xiàn)破裂，應(yīng)及時夾閉動脈瘤未發(fā)生嚴(yán)重后果。相關(guān)研究中依據(jù)大腦中動脈瘤的部位、瘤體指向，將蝶骨段（M1）段動脈瘤分為內(nèi)側(cè)型、外側(cè)型，將腦島段（M2）分叉處動脈瘤分為指向側(cè)裂表面的前上方、內(nèi)側(cè)以及外側(cè)型，指向兩干之間的以顳側(cè)方向較為常見[5]。由于大腦中動脈瘤生長方向多指向后方，致使瘤頂多朝向顳葉，進而大腦中動脈瘤破裂出血多以顳葉較為常見。

目前臨床對于大腦中動脈瘤的治療方式具有多樣性，開顱手術(shù)仍為治療首選。本次研究中，以30例大腦中動脈瘤患者為研究對象，經(jīng)開顱手術(shù)治療后發(fā)生顳葉動脈瘤破裂患者2例、丘腦梗死患者1例、嚴(yán)重血管痙攣患者2例，經(jīng)臨床處理后好轉(zhuǎn)，出院隨訪3-6個月，1例動脈瘤復(fù)發(fā)、2例患者并發(fā)腦積水，實施腦室-腹腔分流術(shù)，重度殘疾1例、植物生存1例、死亡1例。開顱手術(shù)具有以下優(yōu)勢：可以直觀觀察患者大腦中動脈瘤、載瘤動脈的情況，同時可有效分離患者瘤頸、瘤周組織，依據(jù)患者情況調(diào)整動脈夾，從而有效降低動脈瘤的殘留率，促進預(yù)后。后期在應(yīng)用開顱手術(shù)時臨床醫(yī)師應(yīng)詳細了解患者影像學(xué)資料，對瘤體形態(tài)、分頁、指向等認(rèn)真分析，術(shù)中注意力度適中，避免過度牽拉，損傷周圍組織。為避免在進行手術(shù)時發(fā)生動脈瘤破裂情況，手術(shù)應(yīng)該在較深的全身麻醉下完成，術(shù)中觀察患者血壓變化情況，避免發(fā)生不良事件。

本次手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)若患者敞開硬膜前發(fā)現(xiàn)有顱內(nèi)壓增高現(xiàn)象，應(yīng)立即給予降壓處理，例如給予甘露醇、過度換氣等方法，若效果欠佳時敞開患者硬膜，極易造成患者急性腦膨出，繼而增加死亡風(fēng)險。在此時手術(shù)醫(yī)生可以先進行腦室外引流術(shù)，待患者腦脊液釋放后，顱內(nèi)壓得以控制時才進行硬膜敞開。若在夾閉動脈瘤后患者的顱內(nèi)壓處于低壓狀態(tài)時，避免留置腦室外引流管，造成患者顱內(nèi)感染。為有效預(yù)防患者的動脈瘤發(fā)生破裂，手術(shù)醫(yī)生在進行血腫清除時先部分清除，在患者顱內(nèi)壓下降后對動脈瘤處理后再進行血腫清除。除此之外，手術(shù)醫(yī)生在為患者進行手術(shù)前應(yīng)進行入路選擇，當(dāng)患者的動脈瘤由大腦中動脈M1近端主干發(fā)出時，且主干較短，動脈瘤存在破裂現(xiàn)象，且形狀復(fù)雜，且估計患者動脈瘤極易發(fā)生破裂時可選擇內(nèi)側(cè)經(jīng)側(cè)裂入路;當(dāng)患者的顱內(nèi)壓出現(xiàn)增高時，腦脊液的引流無法施行或?qū)δX室穿刺無效果時，可采用顳上回入路，但此入路方式手術(shù)醫(yī)生應(yīng)用較少;對于未破裂的大腦中動脈瘤以及位于患者大腦中動脈分叉處的動脈瘤可選擇側(cè)方經(jīng)裂側(cè)入路。目前臨床醫(yī)師在選擇手術(shù)入路時，多選擇側(cè)方經(jīng)裂側(cè)入路、內(nèi)側(cè)經(jīng)側(cè)裂入路兩種方式聯(lián)合使用，對患者的側(cè)裂遠端進行分離，繼而實現(xiàn)積血清除，再分離側(cè)裂近端，顯露患者頸內(nèi)動脈分叉部，大腦中動脈近段，可作為臨時阻斷。無論選擇何種入路方式，在進行側(cè)裂蛛網(wǎng)膜的分離時盡量達到足夠長度，以避免對患者腦組織產(chǎn)生牽拉引發(fā)不良事件。

本次研究30例患者中2例發(fā)生嚴(yán)重血管痙攣，血管痙攣是蛛網(wǎng)膜下腔出血患者較為常見的死亡病因，因此在防治血管痙攣的途徑為做好破裂動脈瘤的處理，并徹底清除蛛網(wǎng)膜下腔積血，以免因動脈瘤破裂出血后引發(fā)患者機體紅細胞破裂，釋放大量炎性因子、分解物，進而誘發(fā)血管痙攣。開顱手術(shù)術(shù)后可能存在瘤頸殘留、動脈瘤復(fù)發(fā)現(xiàn)象，當(dāng)患者發(fā)生動脈瘤復(fù)發(fā)是增加了治療難度，因此臨床醫(yī)師在為患者進行手術(shù)前應(yīng)進行個體化評估，對患者的動脈瘤情況進行充分了解，在為其進行開顱手術(shù)時應(yīng)將瘤頸、瘤周組織完全分離，調(diào)整合適角度并將瘤頸、瘤周組織徹底分離，進行角度調(diào)整，繼而夾閉瘤頸，術(shù)后患者需要進行影像學(xué)復(fù)查，了解患者術(shù)后恢復(fù)情況。

綜上所述：開顱手術(shù)的應(yīng)用，依舊是大腦中動脈瘤的首選手術(shù)方式，具有顯著優(yōu)勢，但手術(shù)操作難度較大，臨床醫(yī)師在進行手術(shù)時應(yīng)依據(jù)患者影像學(xué)資料，明確手術(shù)操作方法，術(shù)中監(jiān)測患者各項體征，預(yù)防并發(fā)癥，確?；颊呤中g(shù)進程順利進行，促進預(yù)后。

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