周嘉莉 陳佳 熊歡

【中圖分類號】R714.253?【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A?【文章編號】1673-9026（2021）13-01

困難氣道是指經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練的有五年以上臨床麻醉經(jīng)驗(yàn)的麻醉科醫(yī)師發(fā)生面罩通氣困難或插管困難，或者二者兼具的臨床情況。臨床工作中，經(jīng)常會遇到困難氣道，如果處理不當(dāng)不僅會給患者帶來不必要的損傷，還會引起缺氧甚至是心跳驟停的嚴(yán)重后果。本例患者為顳下頜關(guān)節(jié)疾患，張口度受限的困難氣道，應(yīng)用纖支鏡和光棒引導(dǎo)行經(jīng)鼻氣管插管，現(xiàn)報(bào)道如下：

1、臨床資料

患者，男性，55歲，體重42 kg。患有慢性心功能衰竭，II型呼衰，因呼吸衰竭，緊急床旁氣管插管，呼吸機(jī)治療改善通氣功能。插管前生命體征監(jiān)護(hù)，NIBP143/78mmHg，HR 100bpm，SpO280%?；颊呱罨杳?，肌張力亢進(jìn)，呼吸淺促，迅速給予面罩純氧輔助通氣5分鐘，SpO2升至92%，因肌張力亢進(jìn)，無法充分評估氣管插管條件，靜脈推注丙泊酚50mg，繼續(xù)面罩加壓輔助呼吸，氣道通暢，患者肌肉松弛后，發(fā)現(xiàn)患者顳下頜關(guān)節(jié)僵硬，張口度不到一橫指，為非計(jì)劃性困難氣道，決定行纖支鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻氣管插管。選用ID6.5mm鋼絲加強(qiáng)氣管導(dǎo)管，進(jìn)行纖支鏡引導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管，選擇右側(cè)鼻腔，滴入呋麻滴鼻液，收縮鼻甲黏膜血管，用無菌石蠟油充分潤滑氣管導(dǎo)管和纖支鏡，從右側(cè)鼻腔先置入氣管導(dǎo)管，再通過氣管導(dǎo)管放入纖支鏡。當(dāng)導(dǎo)管和纖支鏡通過鼻后孔順著咽后壁進(jìn)入咽喉部時(shí)，由于痰液和分泌物太多，難以充分吸引，影響纖支鏡視野，反復(fù)嘗試多次均未成功。

因患者本身存在的病理基礎(chǔ)，氧儲備低，對缺氧很敏感，需要盡快建立人工氣道，因此放棄使用纖支鏡，改用光棒引導(dǎo)下經(jīng)鼻氣管插管。在充分面罩加壓手控呼吸5min后，SpO2回升至92%，NIBP132/75mmHg，HR 97bpm，進(jìn)行光棒引導(dǎo)下經(jīng)鼻氣管插管。插管前先用無菌石蠟油潤滑加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管和光棒，并放置入氣管導(dǎo)管，光源與導(dǎo)管遠(yuǎn)端齊平，但不超出導(dǎo)管，作為插管過程中光棒插入氣管導(dǎo)管固定的長度標(biāo)準(zhǔn)。以下頜骨頦角至舌骨的距離作為光索前端彎折長度，自然彎折約90o。將患者頭部固定，抬高下頜，盡量使頭部后仰，從右鼻腔輕柔置入氣管導(dǎo)管，順著咽后壁緩慢推進(jìn)，直到頸前正中出現(xiàn)光點(diǎn)。繼續(xù)推進(jìn)氣管導(dǎo)管，光點(diǎn)變強(qiáng)并出現(xiàn)長光束，此時(shí)右手固定光棒，同時(shí)左手緩慢推進(jìn)氣管導(dǎo)管，將導(dǎo)管置入氣管中，最后退出光棒。聽診雙肺呼吸音清晰對稱，固定氣管導(dǎo)管，連接呼吸機(jī)進(jìn)行呼吸治療。操作過程中患者生命體征平穩(wěn)，血壓心率無明顯波動(dòng)，SpO2升至96%。

2、討論：

氣道問題是引起麻醉相關(guān)死亡和致殘的最重要原因[1]。氣管插管是有效實(shí)施呼吸道管理的前提和確保麻醉和手術(shù)安全的重要保證[2]在急癥以及危重病人搶救的過程中，緊急氣管插管建立人工氣道是至關(guān)重要的環(huán)節(jié)，但臨床上經(jīng)常遇到困難氣道的患者，尤其是非計(jì)劃性的困難氣道患者，若已無自主呼吸，需要緊急建立人工氣道，發(fā)生氣管插管困難時(shí)，處理不當(dāng)，可能危及患者生命安全。困難氣道如缺乏必要準(zhǔn)備可能引起嚴(yán)重后果[3]。因此，插管前的氣道評估，精確預(yù)測氣管插管的難度及開放氣道預(yù)案的選擇尤為重要。目前，對于預(yù)計(jì)存在困難氣道的患者，可借助喉罩、光棒、纖維支氣管鏡，逆行導(dǎo)絲和氣管切開等手段插管，并盡量選擇保留自主呼吸，清醒氣管插管，以防止可預(yù)料的困難氣道變成急癥氣道[4]，張口困難或者窺喉困難的患者，多采用保留自主呼吸盲探插管或在纖支鏡引導(dǎo)下插管。但是盲探插管成功率低，反復(fù)嘗試易造成損傷且會引起較大的應(yīng)激反應(yīng)，并發(fā)癥多。而纖支鏡引導(dǎo)插管，操作有一定難度，醫(yī)師對操作技術(shù)需要較長時(shí)間的訓(xùn)練才能熟練掌握，并且纖支鏡容易受到前端聚霧、分泌物等影響阻礙視野，不適用于緊急情況下使用。隨著光棒、視可尼等這一類光索引導(dǎo)插管技術(shù)的發(fā)展，在臨床的應(yīng)用非常廣泛。光棒是利用頸前光點(diǎn)引導(dǎo)進(jìn)行氣管插管的重要工具，其經(jīng)口路徑的插管是目前解決困難氣道和急癥氣道的重要方法之一[5]。光棒引導(dǎo)插管不需要顯露聲門，不受口腔出血及分泌物的影響[6]，當(dāng)患者頸部前屈僵硬時(shí)，可根據(jù)患者頸胸前屈情況將光棒塑形來提高成功率[7]。近年來，國內(nèi)外光棒引導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管已有不少臨床報(bào)道[8]，與盲探經(jīng)鼻插管比較，光棒插管用時(shí)少、插管成功率高、并發(fā)癥少和血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定[9]。

本病例提示：（1）即使是緊急行氣管插管也應(yīng)盡量完善氣道評估，減少非計(jì)劃性困難氣道的發(fā)生。完善了困難氣道的預(yù)測，便于我們更好得選擇氣管插管的方式，做好插管工具的準(zhǔn)備，盡可能的減少對患者的損傷，快速建立人工氣道。（2）光棒插管屬于半盲探操作，因此插管過程中多次移動(dòng)光棒和試探性插管具有損傷鼻道、會厭或氣道的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致鼻出血、會厭折疊損傷和勺狀軟骨脫位等[10]。插管前對光棒的塑形及調(diào)整光棒前端彎折長度很重要，可以減少對鼻咽腔的損傷。（3）嚴(yán)密監(jiān)測各項(xiàng)生命體征，及時(shí)處理因插管應(yīng)激引起的劇烈血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。

對于需要進(jìn)行氣管插管的患者，在插管前應(yīng)盡量全面評估氣道，對困難氣道做好預(yù)判，充分準(zhǔn)備。對于非計(jì)劃性困難氣道患者，仍應(yīng)選擇最擅長熟練的方法盡快建立人工氣道。對于困難氣道纖支鏡引導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管困難的患者，光棒可以作為一種應(yīng)急工具。

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作者簡介：周嘉莉（1984—），女，漢族，浙江衢州人，醫(yī)學(xué)碩士，主治醫(yī)師，現(xiàn)供職單位為重慶市渝北區(qū)中醫(yī)院。

陳佳（1986—），女，漢族，重慶人，醫(yī)學(xué)碩士，主治醫(yī)師，現(xiàn)供職單位為重慶市渝北區(qū)中醫(yī)院。

熊歡（1992—），女，漢族，重慶人，大學(xué)本科，住院醫(yī)師，現(xiàn)供職單位為重慶市渝北區(qū)中醫(yī)院。