鄒武松，余意君，王志紅，王園美，顧曄

近年來，我國高血壓患病率仍呈升高趨勢，高血壓患者的知曉率、治療率和控制率雖有明顯提高，但仍處于較低水平［1］。自主神經(jīng)功能表現(xiàn)為交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)平衡，兩者為一個有機統(tǒng)一體。交感神經(jīng)過度激活和自主神經(jīng)功能失調(diào)參與了高血壓疾病的發(fā)生發(fā)展過程［2-3］，在臨床上可通過動態(tài)心電圖檢查心率變異性反映心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)功能［4-5］。目前針對社區(qū)人群的自主神經(jīng)功能檢測與高血壓發(fā)生發(fā)展的相關(guān)性研究較少。本文通過動態(tài)心電圖檢測心率變異性及非特異性ST-T改變，探討社區(qū)非高血壓人群和高血壓患者，以及血壓控制不達標和血壓控制達標患者的自主神經(jīng)功能差異，為社區(qū)高血壓管理提供新的監(jiān)測指標。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性選取于武漢市東西湖區(qū)常青花園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建檔，并于2017年6月—2019年6月完成動態(tài)心電圖檢查的管理人群為研究對象，采用簡單隨機抽樣方法抽取120例高血壓患者和100例非高血壓人群分別設(shè)為高血壓組和非高血壓組，根據(jù)當年的血壓控制達標情況將高血壓組分為血壓控制組（n=67）和血壓未控制組（n=53）。高血壓診斷標準：在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量診室血壓，收縮壓≥140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和/或舒張壓≥90 mm Hg［6］。血壓控制標準：一般患者血壓控制目標為＜140/90 mm Hg，可耐受和可持續(xù)的條件下，糖尿病、蛋白尿等高?；颊叩难獕嚎刂颇繕藶椋?30/80 mm Hg［6］，年內(nèi)最后一次隨訪血壓達到控制目標為血壓控制達標。研究對象排除標準：繼發(fā)性高血壓、糖尿病、急性冠脈綜合征、慢性心力衰竭Ⅳ期、心房顫動、心房撲動、二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯、起搏器植入患者，服用β-受體阻滯劑、α-受體阻滯劑、抗膽堿能藥物、抗精神病藥物患者。

1.2 研究方法

1.2.1 動態(tài)心電圖監(jiān)測 所有病例均已完成24 h動態(tài)心電圖檢查，采用美國GE公司Seer Light心電記錄盒和動態(tài)心電MARS分析系統(tǒng)，根據(jù)歐洲心臟協(xié)會、北美起搏和電生理協(xié)會指南［7］直接讀取分析心率變異性的時域和頻域參數(shù)。時域參數(shù)為：全部竇性RR間期的標準差（SDNN）、每5分鐘竇性RR間期均值標準差（SDANN）、全程相鄰RR間期差值的均方根（rMSSD）、全部相鄰的RR間期差值大于50 ms的百分數(shù)（pNN50）。頻域參數(shù)為：極低頻（VLF，頻譜范圍0.003 3～0.040 0 Hz）、低頻（LF，頻譜范圍0.040 1～0.150 0 Hz）、高頻（HF，頻譜范圍0.150 1～0.400 0 Hz）、LF/HF。動態(tài)心電圖的非特異性ST-T改變?yōu)镾T-T改變超出參考范圍，但形態(tài)改變不具備特異性，不能據(jù)此判斷某種疾病，由兩名心電圖室醫(yī)師共同認定。

1.2.2 生化指標測定 肌酐、低密度脂蛋白膽固醇均采用雅培C8000生化分析儀，以分光光度法測定。

1.2.3 臨床特征信息采集 在動態(tài)管理的居民健康檔案系統(tǒng)中選取檢查動態(tài)心電圖當年的年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、既往冠心病病史、降壓藥物服用種類。收縮壓和舒張壓為年內(nèi)第1次隨訪血壓記錄。吸煙史定義為每天吸煙1支以上，連續(xù)或累計6個月。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。采用Kolmogorov-Smirnov進行連續(xù)變量的正態(tài)分布檢驗，呈正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；呈偏態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）〔M（QR）〕表示，組間比較采用雙尾Mann-Whitney U檢驗。分類變量以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。采用多因素Logistic回歸模型分析高血壓及血壓控制的危險因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 高血壓組和非高血壓組人群的臨床特征比較 兩組年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、吸煙史、冠心病病史、血肌酐、低密度脂蛋白膽固醇、非特異性ST-T改變占比、SDNN、SDANN、pNN50、LF/HF比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；高血壓組血壓水平高于非高血壓組，rMSSD、VLF、LF、HF值低于非高血壓組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

2.2 高血壓患病影響因素的多因素Logistic回歸分析以是否患高血壓為因變量（賦值：非高血壓=0，高血壓=1），以性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、吸煙史及冠心病史為控制變量（賦值：性別女=0，男=1；不吸煙=0，吸煙=1；無冠心病=0，冠心病=1；連續(xù)變量以實際值納入），以非特異性ST-T改變、SDNN、SDANN、rMSSD、pNN50、VLF、LF、HF、LF/HF為自變量（賦值：無非特異性改變=0，有非特異性改變=1；連續(xù)變量以實際值納入）進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示校正性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、吸煙史及冠心病病史后，rMSSD、VLF值降低是高血壓患病的危險因素（P＜0.05，見表2）。

表1 高血壓組和非高血壓組人群的臨床特征比較Table 1 Clinical characteristic of community-dwelling hypertensive and non-hypertensive people

表2 高血壓患病影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression results for factors possibly associated with hypertension in community-dwelling population

2.3 血壓控制組和血壓未控制組的臨床特征比較 高血壓組患者中血壓達標（血壓控制組）67例（55.8%），血壓未達標（血壓未控制組）53例（44.2%）。血壓控制組和血壓未控制組年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、吸煙史、冠心病病史、初始血壓、血肌酐、低密度脂蛋白膽固醇、非特異性ST-T改變占比、降壓藥物聯(lián)合使用情況、SDNN、SDANN、LF/HF比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；血壓未控制組聯(lián)合用藥占比高于血壓控制組，rMSSD、pNN50、VLF、LF、HF值低于血壓控制組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

2.4 高血壓患者血壓控制情況影響因素的多因素Logistic回歸分析 以血壓是否控制為因變量（賦值：血壓控制=0，血壓未控制=1），以性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、吸煙史及冠心病史為控制變量（控制變量賦值同2.2），以非特異性ST-T改變、SDNN、SDANN、rMSSD、pNN50、VLF、LF、HF、LF/HF為自變量（自變量賦值同2.2）進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示校正性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、吸煙及冠心病史后，rMSSD、pNN50、VLF降低及非特異性ST-T改變是血壓控制不達標的危險因素（P＜0.05，見表4）。

3 討論

3.1 社區(qū)高血壓管理人群特點 與大醫(yī)院住院患者相比，社區(qū)高血壓管理人群較多，多為發(fā)病初期，靶器官損害及并發(fā)癥較少，服藥依從性也較差，血壓控制率低。本課題組前期研究發(fā)現(xiàn)三級醫(yī)院住院患者的自主神經(jīng)功能平衡對血壓控制起著重要作用［8］。然而隨著我國分級診療的逐步實施，高血壓患者的管理主要在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。社區(qū)規(guī)范化的高血壓管理方案可以提高高血壓患者的知曉率、治療率和控制率［9］，本研究以社區(qū)人群為對象，嘗試了解社區(qū)人群的自主神經(jīng)功能狀態(tài)，為基層高血壓的防控提供新思路。

表4 高血壓患者血壓控制情況影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 4 Multivariate Logistic regression results for factors possibly associated with hypertension control in community-dwelling hypertensive population

表3 高血壓組患者中血壓控制組和未控制組的臨床特征比較Table 3 Clinical characteristic of community-dwelling hypertensive patients with controlled and uncontrolled hypertension

3.2 交感神經(jīng)活性亢進是高血壓發(fā)病的重要因素 高血壓是基層醫(yī)療機構(gòu)慢性病管理的重點疾病之一。原發(fā)性高血壓病的發(fā)病機制較為復(fù)雜，其中神經(jīng)調(diào)節(jié)機制占有重要地位，各種原因使大腦皮質(zhì)下神經(jīng)中樞功能發(fā)生變化，使神經(jīng)遞質(zhì)濃度與活性異常，導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進［10］。交感神經(jīng)廣泛分布于心血管系統(tǒng)中，交感神經(jīng)興奮性增高可導(dǎo)致心率增快，外周血管阻力增加和血壓升高。自主神經(jīng)系統(tǒng)是由交感神經(jīng)系統(tǒng)和副交感神經(jīng)系統(tǒng)兩部分組成，相互拮抗，動態(tài)平衡支配和調(diào)節(jié)機體各器官，當自主神經(jīng)功能受損可出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮的相應(yīng)臨床表現(xiàn)。

3.3 動態(tài)心電圖可有效評估自主神經(jīng)功能狀態(tài) 心率能夠跟隨機體代謝需要的增加而增加，心率恢復(fù)受控于心臟交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)活動的平衡，當自主神經(jīng)功能失調(diào)時可出現(xiàn)心率恢復(fù)的改變，因而可以用來評價自主神經(jīng)功能狀態(tài)［11］。動態(tài)心電圖檢測的心率變異性可分析一定時間內(nèi)心動周期的細微變化及其規(guī)律，是交感和副交感神經(jīng)張力及其平衡的重要指標，體現(xiàn)自主神經(jīng)系統(tǒng)對外界環(huán)境刺激的應(yīng)答反應(yīng)。國外有學(xué)者對血壓正常者、高血壓前期患者和高血壓患者進行心率變異性檢測，發(fā)現(xiàn)高血壓前期及高血壓患者均存在自主神經(jīng)功能失衡，而難治性高血壓患者的心率變異性指標下降更低［2，12］。

3.4 高血患者及血壓未控制患者存在自主神經(jīng)功能損害 在我國，社區(qū)高血壓管理中尚未關(guān)注自主神經(jīng)功能的改變，也缺乏相關(guān)研究。本研究結(jié)果顯示社區(qū)高血壓患者rMSSD、VLF、LF、HF值低于非高血壓人群，高血壓患者中血壓未控制組rMSSD、pNN50、VLF、LF、HF低于控制組；多因素Logistic回歸結(jié)果提示rMSSD、VLF值降低是高血壓患病的危險因素，rMSSD、pNN50、VLF降低及非特異性ST-T改變是血壓控制不達標的危險因素。rMSSD、pNN50、HF反映對外界環(huán)境刺激的迷走神經(jīng)功能，VLF反映對外界環(huán)境刺激的交感神經(jīng)功能，LF反映外界環(huán)境刺激交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)平衡［13］。非特異性ST-T改變可由自主神經(jīng)功能紊亂導(dǎo)致，臨床常應(yīng)用“心得安試驗”鑒別自主神經(jīng)功能紊亂所致的非特異性ST-T改變與器質(zhì)性心臟病引起的ST-T改變［14-15］。我國腦卒中一級預(yù)防研究以15 038例高血壓患者作為研究對象，發(fā)現(xiàn)非特異性ST-T改變與血壓控制不達標存在相關(guān)性［16］，與本研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果顯示心率變異性的部分時域和頻域參數(shù)降低及發(fā)生非特異性ST-T改變均提示自主神經(jīng)功能受損，其在社區(qū)高血壓的發(fā)病和控制中起到重要作用。

3.5 動態(tài)心電圖監(jiān)測可指導(dǎo)選擇有效的生活干預(yù)方式 長期精神緊張可激活交感神經(jīng)，導(dǎo)致自主神經(jīng)功能失調(diào)，從而使血壓升高，是高血壓的危險因素［17-18］。有研究顯示，通過適量的運動可以調(diào)節(jié)自主神經(jīng)系統(tǒng)的適應(yīng)性［19］。高血壓的生活方式干預(yù)包括減輕精神壓力、適量運動等，其降低血壓和心血管危險的作用已經(jīng)得到肯定。不同方式和強度的精神減壓和運動所產(chǎn)生的作用存在差異，本研究提示通過動態(tài)心電圖監(jiān)測評判自主神經(jīng)功能狀態(tài)，可指導(dǎo)選擇有效的生活干預(yù)方式。

3.6 研究局限性及展望 本研究為單中心回顧性研究，范圍較局限，病例數(shù)量較少，對管理的高血壓患者未常規(guī)行動態(tài)心電圖檢測及動態(tài)比較，且尚未對不同分級的高血壓患者進行分層研究。今后可納入多個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，對所有高血壓患者進行常規(guī)動態(tài)監(jiān)測，并對不同人群制定干預(yù)計劃。

綜上所述，應(yīng)用動態(tài)心電圖監(jiān)測可有效評估自主神經(jīng)功能狀態(tài)，自主神經(jīng)功能受損可能是社區(qū)人群高血壓患病和影響血壓控制率的重要危險因素，或許能成為高血壓患者治療的新靶點。

作者貢獻：鄒武松負責文章的構(gòu)思與設(shè)計、結(jié)果分析與解釋、撰寫并修訂論文；余意君負責研究實施與可行性分析；王志紅負責文獻/資料收集；王園美負責文獻/資料整理；顧曄負責文章的質(zhì)量控制及審核，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。