鄒曉鴻，鄧雯予，陳冬冬，王海琴*

為落實家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，上海市于2015年11月啟動了新一輪社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革，推行“1+1+1”醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合簽約（通過家庭醫(yī)生簽約平臺，居民自由選擇簽約1名社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生、1家區(qū)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、1家市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)），引導(dǎo)居民在組合簽約的3家醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)就診，構(gòu)建以家庭醫(yī)生為核心的有序診療秩序環(huán)境，使家庭醫(yī)生團(tuán)隊成為居民健康、衛(wèi)生資源與衛(wèi)生費(fèi)用的“守門人”，提高簽約居民獲得感和依從性［1］。以簽約家庭醫(yī)生為核心，組織團(tuán)隊各成員提供服務(wù)，內(nèi)容包括預(yù)約優(yōu)先轉(zhuǎn)診、慢性病用藥“長處方”、延續(xù)上級醫(yī)院處方、針對性健康管理、全-專云聯(lián)合診療。《中國心血管病報告2018》顯示，目前我國心血管病患者已達(dá)約2.9億，是我國首要死亡原因［2］。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）是目前冠心病血運(yùn)重建的重要手段，但PURSNANI等［3］的Meta分析結(jié)果顯示PCI術(shù)后約40%的患者發(fā)生支架內(nèi)再狹窄，27.5%的患者發(fā)生主要心血管不良事件（MACE）。PCI治療后患者隨訪復(fù)查依從性低是支架內(nèi)再狹窄與MACE發(fā)生率較高的主要原因［4］。有文獻(xiàn)提示：心血管疾病的共同風(fēng)險因素有高血壓、高脂血癥和糖尿病，所有這些危險因素都必須加以控制以防止未來的事件［5］。為有效治療心血管疾病，進(jìn)行飲食和生活方式管理與藥物治療同等重要。因此，加強(qiáng)PCI術(shù)后患者社區(qū)健康管理、控制心血管疾病危險因素、改善不良生活方式對降低術(shù)后MACE的發(fā)生率非常重要［6-7］。隨著“1+1+1”簽約服務(wù)的逐步推進(jìn)，簽約居民人數(shù)逐漸增加。本研究旨在探討“1+1+1”簽約服務(wù)模式下，冠心病患者PCI術(shù)后健康管理情況，評價簽約服務(wù)模式下慢性病管理的優(yōu)缺點(diǎn)，為簽約服務(wù)的進(jìn)一步開展提供理論依據(jù)，為社區(qū)制定其他慢性病的管理方案提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）于2016年1—12月首次行PCI術(shù)且居住在本轄區(qū)內(nèi)；（2）年齡在75歲以下；（3）意識清楚，語言表達(dá)能力正常；（4）病情相對穩(wěn)定的本院就診患者；（5）簽署知情同意書，同意接受隨訪觀察。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重心腦血管疾病者；（2）既往有精神障礙史；（3）嚴(yán)重認(rèn)知障礙；（4）不同意接受隨訪觀察者。2016年1—12月首次行PCI術(shù)患者127例，采用隨機(jī)數(shù)字法隨機(jī)分為干預(yù)組和對照組。干預(yù)組64例，對照組63例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。

1.2 研究方法 對照組按照現(xiàn)行的管理方法，只進(jìn)行出院隨訪。干預(yù)組依托“1+1+1”簽約平臺進(jìn)行健康管理，包括：（1）冠心病專病門診。對冠心病PCI術(shù)后患者開展健康管理，包括冠心病防治健康教育（同時開展冠心病相關(guān)講座），對血壓、血脂、血糖等高危因素及吸煙、飲酒等不良生活行為進(jìn)行管理并制定個體化的健康管理方案。（2）開具延伸處方?；颊咴诙?、三級醫(yī)院診療后返回社區(qū)就診時，延用上級醫(yī)院?？漆t(yī)生所開具處方中同一種的藥品，并通過第三方快遞到患者就近的衛(wèi)生服務(wù)點(diǎn)，滿足患者?？朴盟幮枨?。（3）轉(zhuǎn)診及全-專云聯(lián)合診療。對有需要的患者在醫(yī)聯(lián)體框架內(nèi)進(jìn)行雙向轉(zhuǎn)診及云平臺聯(lián)合診療。依據(jù)冠心病二級預(yù)防內(nèi)容、缺血性心血管病（ICVD）10年發(fā)病危險度評估因素，設(shè)計冠心病PCI術(shù)后用藥依從性調(diào)查表及冠心病PCI術(shù)后行為生活方式調(diào)查表，對患者采用書面問卷、面談的調(diào)查方式，了解患者對冠心病危險因素、服藥依從性、行為生活方式等方面認(rèn)知情況。干預(yù)2年后，對兩組患者進(jìn)行血壓、血糖、血脂等危險因素及終點(diǎn)事件的評估，并依據(jù)“國人缺血性心血管病發(fā)病危險的評估方法和簡易評估工具”（評估的危險因素包括年齡、性別、血壓、總膽固醇水平、超重與肥胖、糖尿病和吸煙）評估再發(fā)風(fēng)險。其中血壓控制目標(biāo)為130/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），血糖控制目標(biāo)為空腹血糖＜7 mmol/L，血脂控制目標(biāo)為低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）＜1.8 mmol/L，干預(yù)2年后評估時未惡化為控制好，反之為控制不好。在本次研究中，3名全科醫(yī)生參與問卷調(diào)查表的設(shè)計，2名主治醫(yī)師以上職稱全科醫(yī)生參與調(diào)查表的審核與完善；家庭醫(yī)生團(tuán)隊6人（包含2名家庭醫(yī)生、4名家庭醫(yī)生助手）參與健康管理。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparisons of general clinical data between the two groups

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 對資料進(jìn)行編號，使用EpiData 3.0進(jìn)行數(shù)據(jù)整理，本研究所得資料數(shù)據(jù)均采用 SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料用（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料采用相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血壓、血糖、血脂的控制率比較 干預(yù)2年后，干預(yù)組血壓、血糖、血脂的控制率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

2.2 兩組患者缺血性心血管病10年發(fā)病危險度評估得分比較 應(yīng)用“國人缺血性心血管病發(fā)病危險的評估方法和簡易評估工具”對冠心病PCI術(shù)后患者作危險預(yù)測，結(jié)果顯示：干預(yù)組男性患者缺血性心血管病10年發(fā)病危險度低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組女性患者缺血性心血管病10年發(fā)病危險度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表3）。

2.3 兩組患者PCI術(shù)后2年內(nèi)MACE發(fā)生情況比較兩組患者PCI術(shù)后2年內(nèi)心絞痛發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；復(fù)發(fā)性心肌梗死、心功能不全發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；MACE合計發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表4）。

3 討論

PCI已經(jīng)發(fā)展成為冠心病有效的血管重建策略，但PCI術(shù)后支架內(nèi)再狹窄、MACE高發(fā)，PCI術(shù)不能持續(xù)改善預(yù)后的原因在于術(shù)后健康管理不到位。2009年美國心臟病學(xué)院/美國健康關(guān)懷研究所發(fā)起H2H（from hospital to home），將PCI術(shù)后患者交給社區(qū)醫(yī)生，是?？婆c全科連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)的具體體現(xiàn)。上海市家庭醫(yī)生制度構(gòu)建起步于2011年，居民傳統(tǒng)的就醫(yī)觀念及對家庭醫(yī)生制度的誤解使得該制度推進(jìn)困難，居民很難接受家庭醫(yī)生的全程健康管理，影響服務(wù)效果。2015年為落實家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，啟動新一輪社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革，推行“1+1+1”醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合簽約［8］，可提供持續(xù)性健康照顧，提供慢性病延伸處方、長處方，優(yōu)先預(yù)約轉(zhuǎn)診等服務(wù)，提高了家庭醫(yī)生服務(wù)依從性和滿意度，增強(qiáng)了家庭醫(yī)生對居民的健康管理能力。

表2 兩組患者血壓、血糖、血脂的控制率比較〔n（%）〕Table 2 Comparisons of control rates of blood pressure，blood glucose，and blood lipid between the two groups

表3 干預(yù)兩年后兩組缺血性心血管病10年發(fā)病危險度評估得分比較（±s，分）Table 3 Comparison of mean assessment scores of sex-specific 10-year risk for ischemic cardiovascular disease between the two groups after 2 years

表3 干預(yù)兩年后兩組缺血性心血管病10年發(fā)病危險度評估得分比較（±s，分）Table 3 Comparison of mean assessment scores of sex-specific 10-year risk for ischemic cardiovascular disease between the two groups after 2 years

組別 男 女例數(shù) 得分 例數(shù) 得分對照租 33 12.85±2.23 30 11.69±2.61干預(yù)組 41 11.93±2.22 23 10.88±1.95 t值 1.77 1.24 P值 0.04 0.11

表4 兩組患者PCI術(shù)后2年內(nèi)主要心血管不良事件發(fā)生率比較〔n（%）〕Table 4 Comparisons of the occurrence of major adverse cardiovascular events between the two groups during a 2-year follow-up after PCI

本研究在綜合醫(yī)療改革政策推行基礎(chǔ)上，對轄區(qū)內(nèi)PCI術(shù)后的“1+1+1”簽約居民開展針對性的健康管理（專病門診進(jìn)行冠心病防治健康教育、冠心病危險因素干預(yù)，延伸處方，雙向轉(zhuǎn)診及全-專云平臺聯(lián)合診療），提高健康管理效果。全-專云平臺是區(qū)域“互聯(lián)網(wǎng)+分級診療”醫(yī)療服務(wù)模式，云醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可以進(jìn)行醫(yī)療咨詢或會診，也可為患者預(yù)約到上級醫(yī)院就診、檢查或住院［9］。在隨訪期間，共完成上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診68人次，全-專云在線咨詢82人次，開具1 083張延伸處方。隨訪2年后，對簽約干預(yù)組和對照組進(jìn)行血壓、血糖、血脂等危險因素及終點(diǎn)事件的評估、缺血性心血管病10年發(fā)病危險度評估比較，結(jié)果顯示，干預(yù)組血壓、血糖、血脂的控制率高于對照組，分析其得益于服藥依從性及生活方式有效干預(yù)。干預(yù)組男性患者缺血性心血管病10年發(fā)病危險度低于對照組，女性患者則無統(tǒng)計學(xué)差異。分析原因，可能由于干預(yù)后男性的生活方式相關(guān)指標(biāo)改變明顯，女性患者心血管疾病病理生理機(jī)制中絕經(jīng)后性激素水平變化與冠狀動脈正性重構(gòu)及微血管結(jié)構(gòu)改變密切相關(guān)，影響10年發(fā)病危險度的主要指標(biāo)（血壓、糖尿病、體質(zhì)指數(shù)、血脂異常等），雖然調(diào)查的女性患者無吸煙，但生活方式改變帶來的發(fā)病危險度指標(biāo)變化差異不大［10］。兩組患者PCI術(shù)后2年內(nèi)心絞痛發(fā)生率有統(tǒng)計學(xué)差異，復(fù)發(fā)性心肌梗死、MACE無統(tǒng)計學(xué)差異，可能是由于本次研究病例數(shù)少、干預(yù)時間短。積極干預(yù)后，冠心病急性事件心絞痛發(fā)生率有差異，考慮為藥物規(guī)范治療、生活方式改變和高危因素有效控制的共同結(jié)果。

曾有國外研究者對在DESIRE注冊研究（Drug-Eluting Stent Impact on Revascularization）的3 763例支架植入患者進(jìn)行隨訪，結(jié)果提示其對冠心病危險因素（如血壓、血脂、血糖、體質(zhì)量、吸煙等）的控制情況不理想［11］。張玉等［12］選擇PCI術(shù)后患者應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)+信息化管理平臺對管理組進(jìn)行出院隨訪，結(jié)果顯示能明顯改善患者預(yù)后和遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。本研究通過家庭醫(yī)生簽約后干預(yù)，提供社區(qū)持續(xù)性健康照顧，每月冠心病專病門診，每月提供慢性病延伸處方、長處方；按患者病情需要優(yōu)先預(yù)約轉(zhuǎn)診，患者有病情變化，及時通過全-專云聯(lián)合診療視頻連線咨詢，提供及時的干預(yù)措施；每半年提供冠心病健康教育講座等服務(wù)，提高了患者隨訪主動依從性，對患者開展個體化的管理，有效控制了冠心病危險因素，結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)全-專云平臺聯(lián)合診療，探索一種家庭醫(yī)生簽約模式下社區(qū)長期有效的慢性病干預(yù)機(jī)制。

基于“1+1+1”家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式的PCI術(shù)后患者健康管理是一次積極的探索，通過家庭醫(yī)生團(tuán)隊各成員的努力取得了一定成效。雖然納入管理人數(shù)不多，觀察時間僅為2年，但干預(yù)組在很多指標(biāo)上均有明顯的改善。今后研究中需要擴(kuò)大樣本量，延長干預(yù)時間，以觀察遠(yuǎn)期干預(yù)效果。

作者貢獻(xiàn)：鄒曉鴻進(jìn)行問卷設(shè)計、數(shù)據(jù)錄入、現(xiàn)場調(diào)查的質(zhì)量控制、資料評估、論文撰寫及修改，并對文章負(fù)責(zé)；鄧雯予、陳冬冬進(jìn)行資料收集、錄入及現(xiàn)場調(diào)查的質(zhì)量控制；王海琴進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

本文無利益沖突。