熊英，韓靜，朱亞男，于曉歡，陳玉杰，侯叢然，于占江，高雪梅，張金卓

[1.保定市第一中心醫(yī)院消化三科（河北省分子病理與腫瘤早期診斷重點實驗室），河北保定 071000；2.保定市第一中心醫(yī)院內(nèi)鏡診療中心，河北保定 071000]

我國是胃癌高發(fā)區(qū)之一。隨著內(nèi)鏡清晰度的提高、色素內(nèi)鏡、電子染色內(nèi)鏡和放大內(nèi)鏡等技術(shù)的廣泛應(yīng)用，早期胃癌及癌前病變的發(fā)現(xiàn)率逐年升高[1-2]。有研究[3]表明，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）治療早期胃癌及癌前病變的有效率和術(shù)后復(fù)發(fā)率與外科手術(shù)相近[4-5]，已逐漸代替外科手術(shù)成為治療早期胃癌的首選方法。賁門黏膜下血管及脂肪組織豐富，ESD術(shù)中易產(chǎn)生煙霧及切斷血管引起活動性出血；黏膜下層組織相對疏松，易導(dǎo)致黏膜下注射液彌散吸收快，病變抬舉時間短；賁門區(qū)域空間相對狹小，翻轉(zhuǎn)內(nèi)鏡位置較高不易夠到病變，內(nèi)鏡操控較困難；而大面積的賁門黏膜病變，ESD手術(shù)時間長，并發(fā)癥發(fā)生率高。因此，賁門ESD一直被內(nèi)鏡醫(yī)生認為是胃ESD中最困難的術(shù)式[6]。

近年來，ESD手術(shù)器械發(fā)展迅速，注水型電刀實現(xiàn)了黏膜下注射與切開和剝離同時進行，避免了反復(fù)更換器械的缺點。本文應(yīng)用注水型電刀行推進式內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（pushing endoscopic submucosal dissection，PESD），可以在直鏡身狀態(tài)下于病變口側(cè)邊注水邊剝離至病變肛側(cè)?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月－2020年12月保定市第一中心醫(yī)院內(nèi)鏡診療中心通過白光胃鏡和色素胃鏡尋找賁門區(qū)域可疑病灶、經(jīng)活組織病理證實為賁門早癌或高級別上皮內(nèi)瘤變、病變最大徑>2.0 cm 的病例43 例，術(shù)前經(jīng)電子染色+放大內(nèi)鏡及超聲內(nèi)鏡評估病變局限于黏膜下層以上者。其中，男29 例，女14 例。所有內(nèi)鏡手術(shù)均由同1 名具有500 例次以上ESD 經(jīng)驗的高年資內(nèi)鏡醫(yī)師完成，采用雙盲法隨機分配ESD 和PESD 治療,由助理將ESD 和PESD 的手術(shù)方式裝入相同的非透明信封中，由患者抽取裝有手術(shù)方式的信封并簽署手術(shù)知情同意書，再由助理告知術(shù)者具體手術(shù)方式。本研究是前瞻性研究，已獲得保定市第一中心醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：①活檢病理提示低分化腺癌或印戒細胞癌；②術(shù)前放大內(nèi)鏡及超聲內(nèi)鏡評估病變浸潤深度超過黏膜下層深層；③術(shù)前CT 等檢查發(fā)現(xiàn)>1.0 cm的淋巴結(jié)或遠端轉(zhuǎn)移。

1.2 手術(shù)方法及術(shù)后處理

1.2.1 內(nèi)鏡與器械GIF-Q260J 內(nèi)鏡、透明帽、GIF-H260Z、GIF-H290Z 放大胃鏡及黑帽（生產(chǎn)廠家：奧林巴斯）；黏膜注射針[生產(chǎn)廠家：安瑞醫(yī)療器械（杭州） 有限公司，型號：AMH-SYB-2423-2304]；注水型電刀（型號：MK-T-2/4-195）、止血鉗（生產(chǎn)廠家：南京微創(chuàng)醫(yī)學(xué)科技股份有限公司，型號：HBF-23/2000）；一次性金屬夾（生產(chǎn)廠家：杭州安杰思醫(yī)學(xué)科技股份有限公司）；高頻電刀[生產(chǎn)廠家：愛爾博（上海）醫(yī)療器械有限公司，型號：VIO 200D]；氬離子凝固器[生產(chǎn)廠家：愛爾博（上海）醫(yī)療器械有限公司]。

1.2.2 ESD于胃底倒鏡白光發(fā)現(xiàn)賁門黏膜病變，用靛胭脂染色后病變邊界清晰，呈0～Ⅱc+Ⅱa型。然后標(biāo)記病變范圍，每個標(biāo)記點間隔0.3 cm，并于病變肛側(cè)雙標(biāo)；環(huán)周切開病變周邊黏膜；沿黏膜下層中下2/3的部位進行剝離，剝離過程中需反復(fù)黏膜下注射。完整剝離病變后，用止血鉗電凝處理創(chuàng)面內(nèi)暴露的血管；最后體外固定離體病變標(biāo)本，靛胭脂染色后可見標(biāo)記點完整。見圖1。

圖1 賁門ESD過程Fig.1 The procedure of ESD in cardia

1.2.3 PESD電子染色內(nèi)鏡下觀察到病變（0～Ⅱc+Ⅱa型）區(qū)域后，用0.5%靛胭脂染色，以勾勒病變范圍及邊界，用內(nèi)鏡下氬離子束凝固術(shù)（argon plasma coagulation，APC）于病變邊緣0.3～0.5 cm 處行環(huán)周標(biāo)記，每個標(biāo)記點間隔約0.3 cm，并標(biāo)記病變口側(cè)或肛側(cè)。于病變口側(cè)標(biāo)記點上方的黏膜下層注射含靛胭脂的1∶10萬腎上腺素鹽水，待病變抬舉，用注水型電刀在標(biāo)記點外弧形切開黏膜。切開刀于黏膜下層2/3 處進行分離，依據(jù)先分離黏膜下層再沿標(biāo)記點開邊的順序，邊注水邊剝離，從病變口側(cè)向肛側(cè)推進；開邊順序應(yīng)依據(jù)重力，先切開重力對側(cè)的黏膜，使病變懸吊于胃內(nèi)，再切開重力側(cè)黏膜。完整切除病變后，用止血鉗和APC 處理創(chuàng)面內(nèi)暴露的小血管和血管斷端，必要時用金屬夾處理。取出切除的病變標(biāo)本，固定于預(yù)先準(zhǔn)備好的塑料泡沫板上，靛胭脂染色后觀察是否切除完整，標(biāo)記口側(cè)和肛側(cè)，體外測量病變大小后放入福爾馬林液中固定送病理。見圖2。

圖2 賁門早癌PESD過程Fig.2 The procedure of PESD in cardia

1.3 術(shù)后處理

患者術(shù)后禁食水48～72 h，常規(guī)靜脈營養(yǎng)補液并應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑。術(shù)中出血量較多、損傷固有肌層或穿孔的患者，術(shù)后禁食水72 h，給予靜脈抗生素預(yù)防感染，必要時行胃腸減壓。禁食結(jié)束后從流食逐漸過渡至半流食和軟食。于術(shù)后3、6 和12 個月復(fù)查胃鏡，觀察創(chuàng)面愈合情況、是否有病變殘留及復(fù)發(fā)等情況。

將所有切除的病變送病理檢查，以明確性質(zhì)及浸潤深度，觀察切緣有無殘留及基底部有無病變累及。

1.4 記錄術(shù)中和術(shù)后相關(guān)情況

術(shù)中記錄每例患者的病變大小、病變剝離時間、術(shù)中出血和術(shù)中穿孔的情況。病變剝離時間指從黏膜下注射開始至病變完全切除結(jié)束所需的時間。術(shù)中出血指ESD術(shù)中電刀或止血鉗切斷血管引起的活動性出血，需要用止血鉗處理，不包括切緣及創(chuàng)面表面小血管滲血。

術(shù)后記錄遲發(fā)性出血及穿孔情況、術(shù)后病理結(jié)果和住院時間等。遲發(fā)性出血：ESD術(shù)后出血需再次內(nèi)鏡下止血。遲發(fā)性穿孔：患者術(shù)中未見明顯穿孔，術(shù)后24 h后出現(xiàn)突發(fā)腹痛等穿孔跡象，并經(jīng)影像學(xué)檢查證實。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

選用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件對結(jié)果進行分析，計數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行配對t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

PESD 組（n=32）病變直徑2.0～8.0 cm，平均（5.1±2.9）cm；其中1處病變位于前壁，16處位于后壁，3處位于大彎側(cè)，12處位于小彎側(cè)；30處病變?yōu)橐淮涡郧谐? 處病變（賁門大彎側(cè)）為分塊切除；剝離時間19～112 min，平均（65.5±48.3）min；術(shù)中出血8例（25.0%），術(shù)中出血病例均成功內(nèi)鏡下止血，無遲發(fā)性出血及穿孔發(fā)生，術(shù)后住院3～5 d。2處病變（1 處位于小彎側(cè)，1 處位于后壁）深度浸潤至黏膜下層深層（>500 μm），追加外科手術(shù)。1 處浸潤深度達460 μm（位于后側(cè)），患者及家屬拒絕外科手術(shù)，目前密切隨訪中，暫未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。其他病變均為高級別上皮內(nèi)瘤變或浸潤深度<300 μm的高中分化腺癌。

ESD 組（n=17） 病變直徑2.0～6.5 cm，平均（4.2±2.2）cm；2 處病變位于前壁，10 處位于后壁，5處位于小彎側(cè)；所有病變均為一次性切除；剝離時間26～157 min，平均（91.5±26.5）min；術(shù)中出血8例（47.1%），均成功內(nèi)鏡下止血，術(shù)中穿孔2 例（11.8%），均給予金屬夾夾閉并內(nèi)科保守治療取得成功，無遲發(fā)性出血和遲發(fā)性穿孔發(fā)生，術(shù)后住院3～6 d。1處病變（位于后壁）為高分化腺癌，浸潤深度超過黏膜下層500 μm，與患者及家屬協(xié)商，綜合考慮患者高齡（男，79 歲）且基礎(chǔ)疾病較多，未追加外科手術(shù)，目前密切隨訪中。1 處病變（位于后壁）術(shù)后病理提示為低分化腺癌（術(shù)前病理未檢測到低分化癌細胞），雖浸潤深度僅在黏膜下層100 μm，但考慮腫瘤惡性程度高、患者較年輕（男，52 歲）且一般情況良好，經(jīng)患者及家屬同意后，追加外科手術(shù)切除。其余病變均為高級別上皮內(nèi)瘤變或浸潤深度<300 μm 的高中分化腺癌。兩組手術(shù)相關(guān)情況比較見附表。

附表 兩組患者手術(shù)相關(guān)情況比較Attached table Comparison of operation related conditions between the two groups

3 討論

近年來，我國賁門癌在胃癌中所占比例逐年增加[1，5]，由于賁門癌早期癥狀不明顯，超過90.0%的患者就診時已屬中晚期，其5年生存率不足20.0%。因賁門內(nèi)鏡活檢取材困難，早期檢出率很低，影響了患者接受根治性治療的可能性和治療效果。隨著人們對健康的重視以及內(nèi)鏡診斷水平的提高，特別是高清晰度內(nèi)鏡、色素內(nèi)鏡和放大內(nèi)鏡等技術(shù)的發(fā)展，使早期賁門癌和癌前病變檢出率大幅提高，大部分早期賁門癌患者在內(nèi)鏡下即可獲得根治性治療，5年生存率超過90.0%[7-8]。由于賁門的特殊解剖結(jié)構(gòu)，手術(shù)難度在胃ESD中最大。

賁門ESD 的手術(shù)難點主要包括：①賁門空間狹窄，正鏡狀態(tài)下視野不佳，倒鏡狀態(tài)又因病變位置較高、內(nèi)鏡角度不夠，導(dǎo)致操作困難；②傳統(tǒng)ESD的步驟是先開邊再剝離，但賁門黏膜下層組織疏松，完全開邊后黏膜下注射液彌散快，液體墊隆起時間短，在黏膜下注射后器械還沒有更換好的情況下，液體墊就消失了，盡管有研究[9-10]報道了許多應(yīng)對方法，如：牙線法、磁石懸吊法和彈力線法等，但都是在無液體墊的情況下進行剝離，而對于內(nèi)鏡操控水平不成熟的醫(yī)師或黏膜下層有粘連的病變者，在沒有液體墊的情況下剝離易發(fā)生穿孔，本研究ESD組病例術(shù)中穿孔發(fā)生率達11.8%，也證實了這一觀點，如果不完全開邊僅做“黏膜下隧道”，在打通“隧道”后切邊因為沒有著力點，在進一步切開時比較困難[11]；③賁門處黏膜下血管豐富，在黏膜下液體隆起不充分的情況下，電切常導(dǎo)致活動性出血，影響操作視野，頻繁的電凝止血會造成組織過多的灼傷，產(chǎn)生較多的煙霧，影響視野，給ESD手術(shù)帶來困難，本研究ESD組術(shù)中出血率達47.1%。雖然術(shù)中出血和穿孔沒有延長患者住院時間，但延長了手術(shù)操作時間，增加了危險性，同時需要使用金屬夾和尼龍繩等器械，且術(shù)后要留置胃腸減壓管、靜脈應(yīng)用抗生素等，加重了患者經(jīng)濟負擔(dān)和身體上的不適。

注水型電刀實現(xiàn)了邊黏膜下注射邊剝離，且術(shù)中不用經(jīng)常更換器械，縮短了ESD手術(shù)時間，由病變口側(cè)向肛側(cè)行PESD，避免了賁門區(qū)域內(nèi)鏡需高位翻轉(zhuǎn)造成角度不夠的問題，還可以將注水、剝離同時進行，可以清晰地發(fā)現(xiàn)黏膜下層血管，提前用止血鉗或電刀電凝干預(yù)，最大程度地減少了出血和穿孔的發(fā)生。本研究中，PESD組術(shù)中穿孔發(fā)生率為0.0%，術(shù)中出血發(fā)生率為25.0%，均明顯低于ESD組（P<0.01），兩組病變平均大小無明顯差異（P>0.05），PESD組的剝離時間明顯少于ESD組（P<0.01），兩組完整切除率比較差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）?？紤]原因可能為：①正鏡身狀態(tài)下內(nèi)鏡可更好地進入到病變黏膜下層，視野良好，在電刀與固有肌層平行的情況下，不易出現(xiàn)穿孔；②由近至遠的推進式剝離方式，可以充分利用重力使病變懸吊于胃內(nèi)，更好地顯示病變局部解剖結(jié)構(gòu)；③由于電刀兼顧注水和剝離的作用，完全開邊后不存在液體彌散快的問題，黏膜下剝離過程中液體墊隆起狀態(tài)始終良好，使病變剝離速度更快；④賁門黏膜下層一些看似很粗的血管，其實是由很多細支的柵欄狀血管聚集而成[12]，盲目電凝切斷會導(dǎo)致多個出血點一起出血，在黏膜下剝離時若發(fā)現(xiàn)較粗的血管，可以先于血管周圍注射液體墊，待血管叢分離成多個相對較細的血管后再逐個電凝切斷，對于分離后仍然粗大的血管，可采用止血鉗柔和電凝完全碳化后再切斷，以避免術(shù)中出血[13]，而常規(guī)ESD由于要更換注射針等器械，過程較繁瑣，很多內(nèi)鏡醫(yī)師會選擇直接電凝切斷，常導(dǎo)致活動性出血。

綜上所述，注水型電刀行PESD 是一種切除賁門區(qū)域較大面積早癌及癌前病變快捷且安全的治愈性切除方法，但本研究所涉及的樣本量較小，有待進一步大樣本的研究進行佐證。