別小敏，張力，陳治軍

（武漢市第一醫(yī)院麻醉科，湖北武漢 430022）

纖維支氣管鏡（以下簡稱纖支鏡）檢查是評(píng)估氣道的一種重要程序，柔性纖支鏡通常經(jīng)鼻腔、口腔或者氣管切開進(jìn)入人體，從氣管至各級(jí)支氣管進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，具有靈活的可操作性，并且可以同時(shí)進(jìn)行支氣管肺泡灌洗、支架置入、經(jīng)支氣管活檢、支氣管內(nèi)超聲、電灼或激光治療等[1-3]。從鼻腔、口腔至咽喉、聲門直至氣道內(nèi)分布著大量的神經(jīng)感受器，因而在纖支鏡操作中會(huì)引起嗆咳和氣管支氣管痙攣等，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致窒息和低氧血癥，尤其對有心血管疾病的患者來說，可能會(huì)引起嚴(yán)重的高血壓和心律失常等并發(fā)癥[4-5]。本文旨在研究納布啡在無痛纖支鏡操作中對嗆咳反應(yīng)及血流動(dòng)力學(xué)等相關(guān)指標(biāo)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為前瞻性隨機(jī)單盲實(shí)驗(yàn)。初選2019年10月－2020年7月?lián)衿谛袩o痛纖支鏡檢查的患者120例，按照隨機(jī)數(shù)表法將分為鹽酸納布啡組（N組）50例、舒芬太尼組（S 組）50 例和純丙泊酚組（C 組）20 例。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，最終入選病例103 例，其中N組47例、S組39例、C組17例。采用單盲信封法，觀察者按入組順序依次拆開信封，按照信封內(nèi)的分配方案確定患者的分組情況，給予相應(yīng)藥物。3組患者性別、年齡、體重等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批?；颊呔炇鹬橥鈺?，試驗(yàn)過程符合人體倫理學(xué)原則。

表1 3組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data among the three groups

納入標(biāo)準(zhǔn)：心功能1 至2 級(jí)者；體重指數(shù)（body mass index，BMI）18.5～23.9 kg/m2；無高血壓、糖尿病病史者。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心、肺功能不全者；呼吸系統(tǒng)重大疾病者；其他系統(tǒng)重大疾病者及精神疾病者；操作中出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常、低血壓需搶救者。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法所有患者術(shù)前禁食8 h，禁飲4 h，入纖支鏡室后建立外周靜脈通道，鼻導(dǎo)管給氧（氧流量3 L/min），接監(jiān)護(hù)儀（PHILIPS MX500 多功能監(jiān)護(hù)儀）監(jiān)測血壓、心率（heart rate，HR）及經(jīng)皮動(dòng)脈血氧飽和度（percutaneous arterial oxygen saturation，SpO2）。麻醉機(jī)（深圳邁瑞）開機(jī)檢測后待命。于纖支鏡操作開始前經(jīng)外周靜脈通道注射藥物，根據(jù)藥物臨床用藥劑量標(biāo)準(zhǔn)（納布啡0.2 mg/kg；丙泊酚：55 歲以下1.5～2.5 mg/kg，55 歲以上最低減至1.0 mg/kg；舒芬太尼0.5～5.0 μg/kg，無痛日間手術(shù)0.1～0.3 μg/kg）制定用藥方案。N 組：納布啡10～20 mg+丙泊酚100～150 mg，S組：舒芬太尼5～10 μg+丙泊酚100～150 mg，C 組：丙泊酚100～150 mg。待患者意識(shí)消失后開始操作，在纖支鏡檢查過程中采用2%鹽酸利多卡因注射液3～5 mL 于聲門上行表面麻醉。根據(jù)操作時(shí)長進(jìn)行單次推注丙泊酚維持麻醉狀態(tài)。

1.2.2 觀察指標(biāo)觀察患者入室時(shí)（T0）、纖支鏡入聲門時(shí)（T1）、檢查過程中（T2）、檢查完畢（T3）時(shí)的平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）、HR和SpO2。記錄在檢查過程中的嗆咳評(píng)分（0分為無嗆咳；1分為輕度嗆咳，嗆咳不超過2次；2分為中度嗆咳，嗆咳3～5 次；3 分為嚴(yán)重嗆咳，嗆咳多于5次）[6]及托下頜面罩給氧次數(shù)（設(shè)定：SpO2低于85%，托下頜面罩加壓給氧操作，待SpO2恢復(fù)至95%以上，停止托下頜操作）。觀察各組患者年齡、性別、體重、丙泊酚用量、操作時(shí)長和蘇醒時(shí)間（操作完成至蘇醒的間隔時(shí)間）等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較行單因素方差分析，進(jìn)一步兩兩比較行重復(fù)測量設(shè)計(jì)方差分析；計(jì)數(shù)資料以例表示，采用χ2檢驗(yàn)。校驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者操作時(shí)長和丙泊酚用量比較

3組患者操作時(shí)間及纖支鏡檢查全程丙泊酚用量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表2 3組患者操作時(shí)長和丙泊酚用量比較 （±s）Table 2 Comparison of operation duration and dosage of propofol among the three groups （±s）

表2 3組患者操作時(shí)長和丙泊酚用量比較 （±s）Table 2 Comparison of operation duration and dosage of propofol among the three groups （±s）

注：t1/P1值為N 組與S 組比較的統(tǒng)計(jì)值；t2/P2值為N 組與C 組比較的統(tǒng)計(jì)值；t3/P3值為S組與C組比較的統(tǒng)計(jì)值

操作時(shí)間/min 13.40±13.56組別N組（n=47）丙泊酚/mg 117.45±55.73 10.90±6.72 8.59±2.67 1.59 0.210 1.05 0.610 2.32 0.072 1.36 0.200 S組（n=39）C組（n=17）F值P值t1值P1值t2值P2值t3值P3值121.03±57.21 109.41±18.86 0.29 0.747-0.29 0.752 0.58 0.588 0.81 0.446

2.2 3組患者不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

3組患者T0、T1、T2和T3時(shí)點(diǎn)的MAP、HR、SpO2比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見附圖和表3。

表3 3組患者不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 （±s）Table 3 Comparison of hemodynamic indexes among the three groups at different time points （±s）

表3 3組患者不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 （±s）Table 3 Comparison of hemodynamic indexes among the three groups at different time points （±s）

組別MAP/mmHg N組（n=47）S組（n=39）C組（n=17）F值P值HR/（次/min）N組（n=47）S組（n=39）C組（n=17）F值P值SpO2/%N組（n=47）S組（n=39）C組（n=17）F值P值T0 T1 T2 T3 105.96±14.55 101.44±15.16 99.27±10.66 1.74 0.181 96.02±15.40 97.55±18.71 97.56±12.84 0.11 0.897 98.47±17.42 98.81±18.65 100.75±17.72 0.08 0.926 92.59±23.70 91.22±12.05 97.80±4.71 0.27 0.762 78.30±13.12 79.59±10.69 83.33±10.86 1.02 0.366 81.15±16.91 82.18±15.22 85.73±12.32 0.48 0.618 84.91±15.71 86.00±13.89 82.50±17.04 0.22 0.806 85.07±15.02 79.15±13.01 87.25±17.00 1.43 0.249 99.11±1.07 99.05±1.69 99.40±0.83 0.39 0.676 93.40±14.73 93.92±7.49 97.33±5.54 0.70 0.500 92.67±6.52 92.70±7.25 94.18±9.34 0.21 0.812 95.36±3.17 96.56±2.65 96.50±2.38 1.24 0.296

附圖 3組患者不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較Attached fig.Comparison of hemodynamics indexes among the three groups at different time points

2.3 3 組患者嗆咳評(píng)分和托下頜面罩給氧次數(shù)比較

C 組嗆咳評(píng)分高于N 組和S 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），N 組和S 組嗆咳評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；3 組患者托下頜面罩給氧次數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。C 組蘇醒時(shí)間長于N 組和S 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但N 組和S 組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

表4 3組患者嗆咳評(píng)分、托下頜次數(shù)和蘇醒時(shí)間比較 （±s）Table 4 Comparison of cough score，mask ventilation times and awake time among the three groups （±s）

表4 3組患者嗆咳評(píng)分、托下頜次數(shù)和蘇醒時(shí)間比較 （±s）Table 4 Comparison of cough score，mask ventilation times and awake time among the three groups （±s）

注：t1/P1值為N組與S組比較的統(tǒng)計(jì)值；t2/P2值為N組與C組比較的統(tǒng)計(jì)值；t3/P3值為S組與C組比較的統(tǒng)計(jì)值

組別N組（n=47）蘇醒時(shí)間/min 2.98±0.99嗆咳評(píng)分/分1.07±0.25托下頜次數(shù)/次0.71±0.82 S組（n=39）C組（n=17）F值P值t1值P1值t2值P2值t3值P3值3.31±0.77 5.88±1.27 59.11 0.000-1.70 0.236-9.61 0.000-7.77 0.000 1.15±0.37 1.65±0.49 17.84 0.000-1.25 0.515-4.63 0.001-3.71 0.003 0.69±0.77 0.88±0.78 0.37 0.690 0.11 0.914-0.75 0.449-0.85 0.410

3 討論

無痛技術(shù)應(yīng)用于纖支鏡檢查可以在很大程度上減輕患者對纖支鏡檢查的焦慮和恐懼，同時(shí)可以為操作醫(yī)師提供較穩(wěn)定的視野，提高纖支鏡檢查的效率和成功率。然而，無痛纖支鏡也有相對局限性，圍檢查期可能發(fā)生呼吸抑制、氣道痙攣和血壓劇烈波動(dòng)等，導(dǎo)致低氧血癥和心腦血管意外，甚至可能危及生命[7-8]。丙泊酚是常用的無痛鏡檢麻醉藥物，起效迅速，誘導(dǎo)循環(huán)穩(wěn)定，無肌肉顫觸或不自主運(yùn)動(dòng)，90 s左右可達(dá)血藥高峰，但其沒有抑制嗆咳的作用，在檢查過程中患者易因較強(qiáng)刺激而發(fā)生劇烈嗆咳或體動(dòng)，增加了檢查的不安全性[9-10]。因此，復(fù)合使用鎮(zhèn)痛藥物是目前無痛鏡檢的新趨勢[11-12]。

舒芬太尼為芬太尼的衍生物，主要作用于μ阿片受體，其消除半衰期較芬太尼短，但與阿片受體的親和力較芬太尼強(qiáng)。因此，不僅鎮(zhèn)痛強(qiáng)度更大，而且作用持續(xù)時(shí)間也更長（約為芬太尼的2 倍）。舒芬太尼的不良反應(yīng)與激動(dòng)μ受體有關(guān)，有呼吸抑制作用，程度與等效劑量的芬太尼相似，但持續(xù)時(shí)間更長，舒芬太尼亦與芬太尼相似，易引起惡心、嘔吐和胸壁肌肉僵直等現(xiàn)象[13-16]。鹽酸納布啡是一種阿片類中樞鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛作用起效快，作用時(shí)間長[17-18]，能與μ、κ和δ受體結(jié)合，激動(dòng)κ受體，產(chǎn)生中樞鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用；部分可拮抗μ受體，從而減輕與激動(dòng)μ受體相關(guān)的副作用，特別是可以降低呼吸抑制、惡心嘔吐及瘙癢的發(fā)生率[19-20]。本研究選擇丙泊酚復(fù)合鹽酸納布啡，希望通過與舒芬太尼比較，觀察鹽酸納布啡在無痛纖支鏡檢查中是否在患者嗆咳反應(yīng)、呼吸抑制方面優(yōu)于舒芬太尼。

本研究中，分別使用低劑量的鹽酸納布啡或舒芬太尼復(fù)合丙泊酚用于無痛纖支鏡檢查，并與單純使用丙泊酚的患者比較，結(jié)果顯示：患者在整個(gè)纖支鏡檢查過程中血流動(dòng)力學(xué)基本平穩(wěn)，表明3種藥物配方對血流動(dòng)力學(xué)的影響一致，3組患者丙泊酚的使用劑量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示低劑量的納布啡或舒芬太尼并不能節(jié)省丙泊酚的用量。本研究發(fā)現(xiàn)，C組的嗆咳評(píng)分高于N組和S組，說明復(fù)合使用納布啡或舒芬太尼可減輕操作過程中患者的嗆咳反應(yīng)，而N組和S組比較并未體現(xiàn)出抑制嗆咳反應(yīng)的差異，說明兩者抑制嗆咳反應(yīng)的效果相當(dāng)。3組患者在檢查過程中因SpO2降至<85%而進(jìn)行托下頜面罩給氧次數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，間接說明3組患者呼吸抑制的發(fā)生率接近。C組蘇醒時(shí)間長于其他兩組，分析原因，可能與C組整體操作時(shí)間較另外兩組短相關(guān)。

本研究的局限性是僅使用了小劑量的鹽酸納布啡和舒芬太尼，劑量是根據(jù)臨床使用經(jīng)驗(yàn)確定的，為了保障無痛鏡檢的安全性，沒有使用更大劑量的鎮(zhèn)痛藥物進(jìn)行比較；另外，本研究著重比較兩種鎮(zhèn)痛藥物在纖支鏡檢查過程中的效果，未進(jìn)行纖支鏡檢查后不良反應(yīng)如惡心嘔吐等發(fā)生率比較，在后續(xù)研究中將進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)的觀察。

綜上所述，低劑量鹽酸納布啡和舒芬太尼復(fù)合丙泊酚用于無痛纖支鏡檢查可以減輕患者檢查過程中的嗆咳反應(yīng)，不增加呼吸抑制的發(fā)生率，對患者血流動(dòng)力學(xué)影響較小，蘇醒時(shí)間較快，且兩種鎮(zhèn)痛藥物作用相當(dāng)。