王琰，李勇強(qiáng)，高偉鵬，米慧，劉風(fēng)，鄭遵成

泰安市中心醫(yī)院，山東泰安市 271000

恥骨聯(lián)合是連接左右上恥骨支、中線對稱的非滑液關(guān)節(jié)，其纖維軟骨性椎間盤由一系列附著其上的韌帶加固。該關(guān)節(jié)為微動(dòng)關(guān)節(jié)，正常情況下活動(dòng)度僅約0.5～1 mm。在妊娠期激素刺激下，恥骨聯(lián)合和骶髂關(guān)節(jié)可以生理性增寬；胎兒過大、分娩時(shí)用力不當(dāng)?shù)韧饬σ蛩匾部纱偈蛊浞蛛x。目前國內(nèi)外對產(chǎn)后恥骨聯(lián)合分離的發(fā)病率尚未明確，報(bào)道1/300～1/30 000[1-4]。如恥骨聯(lián)合距離＞10 mm 且并發(fā)臨床癥狀，即可診斷圍產(chǎn)期恥骨聯(lián)合分離癥，通常伴有恥骨聯(lián)合處疼痛、腫脹和活動(dòng)受限，疼痛可向腹股溝及腰背部放射[5-6]。雖然圍產(chǎn)期恥骨聯(lián)合分離癥在臨床并不常見，但嚴(yán)重影響產(chǎn)婦的身心健康和生活質(zhì)量，部分患者甚至因認(rèn)識不足、診斷或治療不及時(shí)而發(fā)展為陳舊性恥骨聯(lián)合分離，造成慢性損傷。

對恥骨聯(lián)合分離的治療，有文獻(xiàn)提出[7-8]，無論分離程度大小、是否存在恥骨聯(lián)合和骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)位，均推薦保守治療，包括側(cè)臥位休息、用支架或腰帶支撐盆腔、用助行器等輔助移動(dòng)；有文獻(xiàn)認(rèn)為[9-11]，分離距離＞2.5 cm 建議手術(shù)治療；有的文獻(xiàn)報(bào)道臨床癥狀和疼痛一般會(huì)在6～8 周消失[2]，有的文獻(xiàn)報(bào)道恥骨聯(lián)合分離與患者持續(xù)慢性疼痛（＞3 個(gè)月）有關(guān)[12]，一項(xiàng)研究顯示恥骨聯(lián)合分離與骨盆環(huán)疼痛無關(guān)[13]。

目前無論保守還是手術(shù)治療，都關(guān)注于恥骨聯(lián)合距離的恢復(fù)，沒有把骨盆環(huán)當(dāng)作一個(gè)整體進(jìn)行調(diào)整和治療。有研究表明[14]，恥骨聯(lián)合分離＞14 mm 會(huì)出現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)紊亂，從而影響骨盆環(huán)的結(jié)構(gòu)。本研究觀察骨盆環(huán)整體理論下三維調(diào)整后骨盆帶固定的臨床治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年2 月至2020 年2 月本院產(chǎn)科足月分娩產(chǎn)婦，產(chǎn)后恥骨聯(lián)合疼痛，骨盆X 線檢查證實(shí)恥骨聯(lián)合分離的患者30例，年齡26～35歲；初產(chǎn)婦22例，經(jīng)產(chǎn)婦8例。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：恥骨聯(lián)合距離＞10 mm，出現(xiàn)臨床癥狀，如恥骨聯(lián)合處疼痛、腫脹和活動(dòng)受限，疼痛可向腹股溝和腰背部放射，單腿站立或抬腿時(shí)癥狀加重，偶爾可伴有畸形[5-6]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)后出現(xiàn)恥骨聯(lián)合處疼痛，伴或不伴有腰骶部、腹股溝區(qū)疼痛；②無法正常翻身、行走，或行走時(shí)呈搖擺步態(tài)；③恥骨聯(lián)合處壓痛，骨盆分離、擠壓試驗(yàn)陽性；④骨盆平片證實(shí)恥骨聯(lián)合分離，恥骨聯(lián)合間隙＞10 mm或恥骨上下錯(cuò)位＞10 mm。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性骨盆發(fā)育異常；②既往骨盆外傷、手術(shù)史；③并發(fā)肝、腎、心臟疾病，糖尿病等基礎(chǔ)疾病；④意識不清、精神障礙等不能配合治療；⑤既往恥骨聯(lián)合分離史。

本研究經(jīng)泰安市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過（No.2019倫審第22號）。

1.2 治療方法

產(chǎn)后5～10 d，待子宮降入盆腔后開始治療，以避免復(fù)位后經(jīng)骨盆帶固定時(shí)盆腔壓力過高，影響子宮復(fù)舊。

復(fù)位前，采用挪威Redcord 懸吊訓(xùn)練系統(tǒng)，于仰臥位下行骨盆懸吊30 min。患者仰臥位，雙手置于胸前，窄帶固定于踝關(guān)節(jié)處，使患者可以在懸吊時(shí)行踝泵運(yùn)動(dòng)；寬帶置于骨盆處，繩索交叉懸吊。窄帶距離床面10 cm 左右，寬帶距床面30 cm 左右，使骨盆處于身體最高位置。

懸吊30 min 后，于身體冠狀面對患者行雙側(cè)上、下肢反方向牽引，并根據(jù)骨盆平片測試結(jié)果，在水平面、冠狀面和矢狀面3 個(gè)維度對骨盆進(jìn)行調(diào)整。整復(fù)后，骨盆帶包繞固定。即刻復(fù)查骨盆平片確定骨盆對位對線情況，如復(fù)位不理想，及時(shí)予以調(diào)整。

理想復(fù)位后，佩戴骨盆帶固定24 h，指導(dǎo)患者行股四頭肌等長收縮訓(xùn)練。指導(dǎo)患者行膈式呼吸運(yùn)動(dòng)、側(cè)位支撐運(yùn)動(dòng)、骨盆減壓運(yùn)動(dòng)、骨盆靈活性訓(xùn)練，加強(qiáng)核心肌力和骨盆周圍肌力。

每2 周門診復(fù)查。體格檢查觀察恥骨聯(lián)合處有無壓痛，骨盆分離、擠壓試驗(yàn)是否陽性，骨盆外在標(biāo)志點(diǎn)是否對稱。彩超檢查監(jiān)測恥骨聯(lián)合之間距離、對位情況、恥骨聯(lián)合處纖維結(jié)締組織愈合情況。恥骨聯(lián)合之間距離及位置異常時(shí)，及時(shí)行骨盆調(diào)整；若復(fù)查無問題，指導(dǎo)患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練促進(jìn)愈合。

家庭指導(dǎo)：復(fù)位后2 周不做邁步動(dòng)作，床邊處理二便，可行股四頭肌等長收縮及膈式呼吸訓(xùn)練；2～4周骨盆帶固定下可去衛(wèi)生間處理二便，加側(cè)位支撐運(yùn)動(dòng)、骨盆減壓運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練；4～6 周適度室內(nèi)步行，加骨盆靈活性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練；6～8 周骨盆帶固定下室內(nèi)步行，進(jìn)行以上所有運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。

陽性癥狀（骨盆分離，擠壓試驗(yàn)陽性，恥骨聯(lián)合、腹股溝及大腿內(nèi)側(cè)疼痛）消失，彩超示恥骨聯(lián)合之間距離＜10 mm，且呈中高回聲，內(nèi)未見明顯無回聲區(qū)，即可摘除骨盆帶。

摘除骨盆帶后逐步進(jìn)行室外活動(dòng)，根據(jù)患者情況逐步增加訓(xùn)練量。

1.3 評定方法

分別于治療前、摘除骨盆帶時(shí)、摘除骨盆帶2 周后進(jìn)行以下評估。

疼痛采用視覺模擬評分（Visual Analogue Scale,VAS）進(jìn)行，0 分表示不痛，10 分表示所能忍受的最大程度疼痛，讓患者根據(jù)自身感覺說出分值。

日常生活活動(dòng)能力采用改良Barthel 指數(shù)（modified Barthel Index,MBI）進(jìn)行評定，共10 項(xiàng)，總 分100分。

在骨盆平片上測量以下指標(biāo)。①恥骨聯(lián)合分離距離：在右側(cè)恥骨聯(lián)合中點(diǎn)測量恥骨聯(lián)合之間的間隙。②恥骨聯(lián)合上緣差：分別沿左右側(cè)恥骨聯(lián)合上緣做水平線，測量兩水平線間的距離。③髂骨翼寬度差：沿髂骨翼最外緣和最內(nèi)緣做垂線，垂線間距離為髂骨翼寬度；計(jì)算左右側(cè)髂骨翼寬度差。④閉孔橫徑差：沿閉孔最外緣和最內(nèi)緣做垂線，垂線間距離為閉孔橫徑；計(jì)算左右側(cè)橫徑差。⑤閉孔縱徑差：沿閉孔最上緣和最下緣做平行線，兩平行線之間的距離為閉孔縱徑；計(jì)算左右側(cè)縱徑差[15]。見圖1。

圖1 各指標(biāo)測量方法

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料服從正態(tài)分布，以()表示，不同時(shí)間點(diǎn)間比較采用配對樣本t檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

所有患者均按試驗(yàn)設(shè)計(jì)完成治療和復(fù)查，無脫落。

摘除骨盆帶后2 周，患者各項(xiàng)指標(biāo)均較治療前改善（P＜0.05）；其中MBI和VAS 評分較摘除骨盆帶時(shí)有進(jìn)一步改善（P＜0.05），恥骨聯(lián)合分離距離較摘除骨盆帶時(shí)稍增寬（P＜0.05），但無臨床意義；其他指標(biāo)與摘除骨盆帶時(shí)無顯著性差異（P＞0.05）。見表1。

表1 不同時(shí)間各項(xiàng)評定指標(biāo)比較

3 討論

有研究表明[14]，恥骨聯(lián)合分離＞14 mm 會(huì)導(dǎo)致骶髂關(guān)節(jié)紊亂。我們的觀察基本一致，恥骨聯(lián)合分離＞14 mm，會(huì)出現(xiàn)髂骨相對于骶骨的位移。此前報(bào)道的治療方法[7-8]，如臥床休息，支架、骨盆帶支撐，助行器輔助行走等，均未根據(jù)骶髂位移情況進(jìn)行調(diào)整。

骶骨和髖骨通過骶髂關(guān)節(jié)和恥骨聯(lián)合圍成完整的骨環(huán)，恥骨聯(lián)合發(fā)生錯(cuò)位，必定伴有骶髂關(guān)節(jié)移動(dòng)；如不及時(shí)糾正，6～8 周后會(huì)錯(cuò)位愈合。髂骨通過髖關(guān)節(jié)與下肢相聯(lián)系，兩側(cè)髂骨位置不平衡會(huì)引起兩側(cè)下肢不等長，引發(fā)脊柱代償，長期代償會(huì)造成脊柱側(cè)彎；附著于髂骨和恥骨聯(lián)合的肌肉，如腹直肌、大腿內(nèi)收肌、臀部肌肉、腰部肌肉、背部肌肉、盆底肌等，也會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的代償，從而導(dǎo)致呼吸、步行、盆底肌、平衡功能障礙等，這也是恥骨聯(lián)合分離患者出現(xiàn)慢性疼痛的原因之一。我們發(fā)現(xiàn)有些患者保守治療后6～8 周疼痛緩解甚至完全消失，可3 個(gè)月后又出現(xiàn)新的疼痛，可能與骨盆環(huán)結(jié)構(gòu)未矯正而出現(xiàn)代償有關(guān)。

保守治療的患者，有些疼痛可6～8 周后緩解或消失，這與纖維結(jié)締組織增生愈合時(shí)間一致；有些長期存在疼痛或疼痛緩解后又出現(xiàn)新的癥狀。我們認(rèn)為，疼痛緩解或消失的患者，恥骨聯(lián)合可能不存在錯(cuò)位或錯(cuò)位不明顯，且分離距離較小，保守治療后效果明顯；而存在長期慢性疼痛的患者，恥骨聯(lián)合分離較大且存在錯(cuò)位，不進(jìn)行干預(yù)難以自行恢復(fù)。這與Joosoph等[16]的報(bào)道一致。如何治療目前暫無指南或?qū)＜夜沧R。

本研究顯示，在骨盆環(huán)整體理論指導(dǎo)下，經(jīng)骨盆三維調(diào)整和骨盆帶固定，患者日常生活能力提高，疼痛評分下降，恥骨聯(lián)合間距離恢復(fù)正常，骨盆環(huán)整體結(jié)構(gòu)得到改善。摘除骨盆帶2 周后較摘除骨盆帶時(shí)恥骨聯(lián)合間距離稍增大，骨盆環(huán)整體情況維持好，日常生活活動(dòng)能力、疼痛程度較摘掉骨盆帶時(shí)進(jìn)一步改善。本科室自2016年應(yīng)用懸吊下骨盆三維調(diào)整和骨盆帶固定治療恥骨聯(lián)合分離患者65 例，最大分離距離7.45 cm。隨診時(shí)間最長產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合分離近5 cm，隨診1 年多，未發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)疼痛及日常生活和社會(huì)參與方面的限制。應(yīng)用懸吊下骨盆三維調(diào)整后骨盆帶固定治療恥骨聯(lián)合分離，能糾正骨盆環(huán)整體紊亂，避免手術(shù)，可在臨床推廣。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。