孫明芳，李宏強(qiáng)，姜躍峰，王 健

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院病理科，遼寧 沈陽(yáng) 110000)

黑色素瘤是一種惡性腫瘤，起源于黑素細(xì)胞的腫瘤轉(zhuǎn)化，發(fā)生在所有可發(fā)現(xiàn)黑素細(xì)胞的解剖部位。皮膚黑色素瘤是由皮膚黑素細(xì)胞產(chǎn)生的，是皮膚惡性腫瘤的最常見(jiàn)類(lèi)型，但其也可能以較低的頻率在黏膜和眼睛中發(fā)生[1]。在過(guò)去的50年中，黑色素瘤的發(fā)病率急劇增加[2-3]。盡管黑色素瘤主要來(lái)源于皮膚，但其也可能發(fā)生在存在色素細(xì)胞的各種皮外部位。皮外黑色素瘤包括眼部黑色素瘤、黏膜和軟腦膜黑色素瘤，以及罕見(jiàn)的源自某些內(nèi)部器官的黑色素瘤[4]。胃原發(fā)性黑色素瘤是極為罕見(jiàn)的腫瘤，由于尚未證明胃和腸上皮中存在黑素細(xì)胞，因此，這些部位的黑色素瘤起源仍不清楚。本文報(bào)道了1例胃原發(fā)性黑色素瘤伴血管侵犯、多發(fā)胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及胰腺侵犯，總結(jié)了該病例的臨床檢查、影像檢查及病理檢查特點(diǎn)。

1 臨床資料

患者，男，65歲，以“食欲下降20 d”于2019年12月13日收入院。入院時(shí)無(wú)發(fā)熱、腹痛、嘔吐、便秘、腹瀉等，有腹脹、惡心等?；颊呔駹顟B(tài)一般，食欲下降，大小便正常，體重20 d下降約8 kg。體格檢查未見(jiàn)明顯異常，皮膚、黏膜未見(jiàn)異常。否認(rèn)疾病史，既往健康狀況良好。實(shí)驗(yàn)室檢查：CA12-5 125 43.1 U/mL(正常0～35 U/mL)，CA19-9 66.3 U/mL(正常0～27 U/mL)。腹部CT(圖1A)檢查見(jiàn)胃體、胃底增厚，增強(qiáng)可見(jiàn)不均勻強(qiáng)化，漿膜面毛糙，周?chē)梢?jiàn)索條影及多發(fā)腫大淋巴結(jié)，最大2.1 cm×2.8 cm，增強(qiáng)可見(jiàn)環(huán)形強(qiáng)化。胰腺體尾部可見(jiàn)團(tuán)塊影，大小3.1 cm×3.9 cm，其內(nèi)密度不均，可見(jiàn)液化壞死區(qū)及不均勻強(qiáng)化。纖維胃十二指腸鏡(圖1B)檢查見(jiàn)胃底至胃體上段后壁可見(jiàn)多發(fā)不規(guī)則潰瘍性病變，大小3.0 cm×2.5 cm，表面覆污穢苔及陳舊血痂，擬診為胃癌，取活檢組織6塊，送病理檢查。術(shù)前活檢初步診斷為低分化腺癌，未行免疫組織化學(xué)染色。

A.胃體、胃底增厚，增強(qiáng)可見(jiàn)不均勻強(qiáng)化，漿膜面毛糙；B.胃體上段后壁可見(jiàn)不規(guī)則潰瘍性病變，大小3.0 cm×2.5 cm，表面覆污穢苔及陳舊血痂。

綜合患者入院后癥狀、體征及輔助檢查，具有手術(shù)指征，行根治性全胃切除術(shù)。術(shù)后病理大體形態(tài)檢查見(jiàn)胃底、體部多發(fā)潰瘍性病變，最大徑2.5 cm，腫物侵透漿膜，侵及胰體尾。組織形態(tài)學(xué)(圖2A～D)：腫瘤細(xì)胞彌漫團(tuán)片狀分布，局部見(jiàn)假腺樣結(jié)構(gòu)，細(xì)胞質(zhì)豐富，嗜酸，細(xì)胞核呈多形，核深染，核分裂象易見(jiàn)，可見(jiàn)瘤巨細(xì)胞，伴片狀壞死，局灶見(jiàn)少許色素沉著。免疫表型(圖2E～H)：腫瘤細(xì)胞Vimentin、S-100及小眼癥相關(guān)轉(zhuǎn)錄因子(MiTF)呈強(qiáng)陽(yáng)性，HMB-45散在陽(yáng)性，Melan-A陰性表達(dá)，CK、Synaptophysin、Chromogranin A、CD45(LCA)、Dog-1均呈陰性表達(dá)?；颊呷砥つw、眼部等均未發(fā)現(xiàn)異常，且既往無(wú)黑色素瘤病史，結(jié)合免疫組織化學(xué)染色最終診斷為胃原發(fā)性黑色素瘤，局部見(jiàn)脈管侵犯，伴多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，侵及胰腺?；颊咝g(shù)后3個(gè)月復(fù)查發(fā)現(xiàn)腹腔廣泛轉(zhuǎn)移。

A.腫瘤細(xì)胞彌漫片狀分布；B局部見(jiàn)假腺樣結(jié)構(gòu)；C.細(xì)胞質(zhì)嗜酸，細(xì)胞核多形性，可見(jiàn)瘤巨細(xì)胞；D.局灶見(jiàn)少許色素沉著；E、F.腫瘤細(xì)胞S-100及MiTF呈強(qiáng)陽(yáng)性；G.HMB-45散在陽(yáng)性；H.Melan-A陰性。

2 討 論

胃腸道是惡性黑色素瘤的常見(jiàn)轉(zhuǎn)移部位，但胃原發(fā)性黑色素瘤非常少見(jiàn)[5-6]。胃原發(fā)性黑色素瘤的病理診斷與皮膚黑色素瘤相似，可見(jiàn)異型細(xì)胞呈團(tuán)片狀分布，核大，核仁明顯及豐富的嗜酸性細(xì)胞質(zhì)，最顯著的特征是細(xì)胞質(zhì)內(nèi)含有深棕色色素[7-8]。雖然具有明顯色素沉著的病例易于診斷，但黑色素分布不均或無(wú)黑色素的病例通常會(huì)產(chǎn)生誤導(dǎo)，因?yàn)槠淇赡芘c胃腸道其他腫瘤高度相似，如低分化腺癌、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、間質(zhì)瘤、胃腸道透明細(xì)胞肉瘤樣腫瘤等[9-13]。特別對(duì)于術(shù)前活檢組織，由于標(biāo)本較小，無(wú)法觀察到腫瘤全貌，本例患者術(shù)前活檢標(biāo)本中未見(jiàn)色素沉著，且腫瘤細(xì)胞局部呈假腺樣分布，因此，僅通過(guò)形態(tài)學(xué)特征很容易造成誤診，術(shù)前診斷胃原發(fā)性黑色素瘤通常具有挑戰(zhàn)性。因此，免疫組織化學(xué)染色在診斷胃原發(fā)性黑色素瘤時(shí)具有至關(guān)重要的作用，腫瘤細(xì)胞對(duì)HMB45、Melan-A、S-100、Vimentin蛋白呈陽(yáng)性表達(dá)，而細(xì)胞角蛋白、CD117、Dog-1、Synaptophysin、Chromogranin A等為陰性[9-10]。S-100的靈敏度和特異度分別為97%～100%和75%～87%。HMB-45的靈敏度為69%～93%。Melan-A的靈敏度和特異度分別為75%～92%和95%～100%，酪氨酸酶的靈敏度和特異度分別為84%～94%和97%～100%[14-15]。對(duì)于本例患者，通常用于診斷黑色素瘤的Melan-A呈陰性表達(dá)，HMB-45僅為散在弱陽(yáng)性表達(dá)，而MiTF呈彌漫陽(yáng)性表達(dá)，為黑色素瘤的診斷提供了依據(jù)。MiTF調(diào)節(jié)黑素細(xì)胞和視網(wǎng)膜色素上皮的分化和發(fā)育，還負(fù)責(zé)黑色素生成酶基因的色素細(xì)胞特異性轉(zhuǎn)錄[16]。但免疫組織化學(xué)染色有時(shí)也可能會(huì)產(chǎn)生誤導(dǎo)，因?yàn)橐恍┖币?jiàn)的黑色素瘤可能表達(dá)其他類(lèi)型腫瘤的標(biāo)志物，如具有神經(jīng)內(nèi)分泌分化的黑色素瘤可能對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物Synaptophysin和Chromogranin A呈陽(yáng)性[9，11]。同樣，黑色素瘤的罕見(jiàn)變體也可能表達(dá)胃腸道間質(zhì)瘤的標(biāo)志物，如CD117、CD34等[17]。

綜上所述，胃原發(fā)性黑色素瘤屬于少見(jiàn)病例，且患者預(yù)后較差，目前多采取手術(shù)治療。術(shù)前診斷存在一定的困難，因此，要求病理醫(yī)師在充分取材的基礎(chǔ)上觀察有無(wú)色素顆粒，在形態(tài)學(xué)的基礎(chǔ)上充分運(yùn)用免疫組織化學(xué)染色，以做出正確的診斷。