常進紅，陳 宇，李曉敏，補滿蓉，劉 婭，陳洢汶

(中國人民解放軍陸軍特色醫(yī)學(xué)中心康復(fù)理療科，重慶 400000)

根據(jù)我國2016年公布的《中國腦卒中防治報告》數(shù)據(jù)顯示，近年來，我國每年新增卒中患者約200萬例，發(fā)病率正以每年8.7%的速度上升，截至2016年9月，卒中患者高達7 000萬例，各地區(qū)患病率高達每10萬人中有260～700余例，不同地區(qū)卒中年齡標準化患病率為260/10萬～719/10萬例，每年死于卒中者達165萬例，卒中致死患者約占全部死亡原因的23%[1]。在我國卒中患病人群中最終致殘率高達75%[2]。越來越多的數(shù)據(jù)表明，卒中已成為我國首位致殘/致死性疾病。其中認知功能障礙是卒中后的一種常見病征，雖然在嚴重程度、危險程度、臨床關(guān)切度等方面不及其他臨床表現(xiàn)，但給患者及家屬甚至社會帶來了長期的困擾和嚴重的負擔，需引起足夠的重視。

卒中后認知功能障礙(PSCI)是指發(fā)生卒中后6個月內(nèi)出現(xiàn)達到認知障礙診斷標準的一系列綜合征[3]，該定義主要強調(diào)的是認知功能障礙與卒中的致病關(guān)系及在臨床治療中的相關(guān)性，包括原發(fā)性PSCI(如關(guān)鍵部位梗死、多發(fā)性梗死、皮質(zhì)下缺血性梗死、腦出血等卒中事件)，同時也包括患者自身腦退行性病變對PSCI的進展加重，如阿爾茨海默病(AD)。從認知功能障礙程度上分為卒中后非癡呆性認知功能障礙(PSCIND)和卒中后癡呆(PSD)。PSCI是目前國際上卒中研究的熱點領(lǐng)域。2012年我國發(fā)布了《中國腦卒中康復(fù)治療指南》。2016年5月美國心臟協(xié)會聯(lián)合美國卒中協(xié)會發(fā)布了首部《成人卒中康復(fù)指南》。2017年我國中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會發(fā)布了《中國腦卒中早期康復(fù)治療指南》及相關(guān)專家共識。均強調(diào)了記憶與認知評估在卒中康復(fù)中的重要性，推薦在臨床康復(fù)階段對卒中患者認知功能障礙進行康復(fù)干預(yù)的措施建議[4]。本研究根據(jù)相關(guān)指南和專家共識采用康復(fù)護理干預(yù)方法對患者從認知、態(tài)度和行為等方面進行評價，改善PSCI患者認知功能，旨在為進一步探討建立提高PSCI患者生活質(zhì)量、改善癥狀、減緩病情的科學(xué)護理模式提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1研究對象 采取隨機抽樣的方法，選取2019年1月至2020年1月入住本院神經(jīng)內(nèi)科后轉(zhuǎn)入康復(fù)理療科的卒中患者30例作為研究對象。

1.1.2納入標準 (1)符合1995年第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的腦卒中診斷標準[5]；(2)病史、體檢、認知篩查[如簡易智力狀態(tài)評估量表、簡易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE量表)、蒙特利爾認知評估量表(MoCA量表)]證實存在認知功能障礙；(3)日常生活功能下降；(4)無嚴重軀體性疾病；(5)自愿參與本研究并簽署知情同意書。

1.1.3排除標準 (1)行動嚴重不便患者；(2)合并其他精神障礙患者；(3)不能配合康復(fù)護理者。

1.2方法

1.2.1康復(fù)護理干預(yù)方法 成立PSCI康復(fù)護理干預(yù)研究小組，成員由經(jīng)過?？婆嘤?xùn)的6名護理專業(yè)人員組成，共同參與制訂康復(fù)護理干預(yù)方案。在患者知情同意基礎(chǔ)上開始4個階段的護理干預(yù)。(1)介入期：與患者進行初步接觸，了解病史，掌握病情進展，通過交流增進了解，建立良好的患者適從度，配合后面的護理干預(yù)工作。(2)評估期：主要通過MMSE量表和MoCA量表對患者進行全面的認知功能評估[6]。(3)干預(yù)期：分為6個組，每組有1名專職護士，對5名干預(yù)對象進行講課和交流。主要內(nèi)容包括有目的性地與患者進行語言表述和對話訓(xùn)練，每次根據(jù)訓(xùn)練的反饋情況逐步增加難度；在患者的家屬陪同下對患者進行時間、地點、四季、環(huán)境和物體認知方面的強化辨認訓(xùn)練；通過引導(dǎo)患者思考和回憶以前的事件和情境，擴大患者對親屬、朋友、同事等的認知，并輔以提醒、肯定、表揚；逐步提高和增加患者自我認知能力訓(xùn)練的內(nèi)容、時間和難度[7]。(4)評價期：在最后一次護理干預(yù)后和干預(yù)周期完成的第3周周末進行評價[8]。

1.2.2評估方法 MoCA量表分為空間執(zhí)行能力、語言流暢、注意、命名、記憶、延遲記憶、抽象思維、定向力8 個方面的認知評估，總分30 分，評分越高表示認知功能越好，超過26分為正常，一般測試時間不超過10 min。以往研究表明，MoCA量表具有較高的信、效度，便于老年人接受，并且能夠為PSCI的診斷和早期干預(yù)提供科學(xué)依據(jù)[9]。評價問卷包括4個部分。(1)一般資料。(2)PSCI知識，30個選項，總分30 分，最低0分。(3)PSCI態(tài)度，15個選項，總分75 分，最低15分。(4)PSCI行為，10 項內(nèi)容，總分40 分，最低10 分。各自的分值分別與評價指標呈正相關(guān)。分別于護理干預(yù)前、干預(yù)后、干預(yù)后3周進行問卷發(fā)放和現(xiàn)場作答，全部收回并確保問卷為有效作答。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，選用一般線性模型對MoCA 量表和PSCI問卷數(shù)據(jù)進行重復(fù)測量方差分析，以及不同時間評價結(jié)果之間的兩兩比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1一般資料 30例患者中男17例(56.67%)，女13例(43.33%)；年齡43～65歲，平均(56.00±6.21)歲；學(xué)歷：高中以下3例(10.00%)，高中6例(20.00%)，大專以上21例(70.00%)；在職工作人員12例(40.00%)，離職或退休人員18例(60.00%)。

2.2患者護理干預(yù)前后認知功能評價結(jié)果比較 30例患者干預(yù)后MoCA量表，以及PSCI知識、態(tài)度、行為評分與干預(yù)后3周比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與干預(yù)前比較，干預(yù)后MoCA量表，以及PSCI知識、行為評分均明顯提高，PSCI態(tài)度評分明顯降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01或P<0.05)，見表1。

表1 30例患者護理干預(yù)前后認知功能評價結(jié)果比較分)

3 討 論

3.1康復(fù)護理干預(yù)措施能促進PSCI患者認知功能改善 血管性認知功能障礙(VCI)是指由血管危險因素導(dǎo)致和(或)血管因素相關(guān)的認知功能損害，包括從輕度認知功能損害到癡呆的整個過程[10]。而PSC可被認為是VCI的一種亞型[11]。PSCI的臨床表現(xiàn)異質(zhì)性較高，不僅與卒中病灶大小和部位相關(guān)，也受到患者的年齡、教育、遺傳背景及AD等共病的影響[12]。因此，在本研究設(shè)計的自測問卷中將患者的性別、年齡、學(xué)歷等作為一般性資料進行了統(tǒng)計，但由于樣本數(shù)量限制，本研究沒有進行以上因素與認知功能的相關(guān)性分析。

國內(nèi)開展的一項社區(qū)人群卒中患病率研究通過MoCA量表、MMSE量表、缺血指數(shù)量表等評分作為評估卒中后認知功能和診斷PSCI的重要工具，結(jié)果顯示，在社區(qū)人群中PSCI發(fā)病率達81.00%，其中PSCIND患者占48.91%，PSD患者占32.05%[13]。因此，在PSCI患者中從患病比例和認知功能恢復(fù)的干預(yù)難度入手，本研究主要選取PSCIND患者作為研究對象，結(jié)果顯示，制訂的康復(fù)護理干預(yù)方案對于PSCI患者的認知功能具有一定的改善作用，主要原因與合理制訂康復(fù)訓(xùn)練計劃、合理安排訓(xùn)練內(nèi)容及干預(yù)的層次遞進模式，逐步恢復(fù)患者一定的自我認知與事物辨別力有關(guān)。

3.2康復(fù)護理干預(yù)措施能改善患者PSCI知識、態(tài)度和行為 PSCI的恢復(fù)機制主要是對受損神經(jīng)細胞的修復(fù)和皮質(zhì)重建，而認知功能康復(fù)訓(xùn)練可加速皮質(zhì)重建過程。訓(xùn)練模式和方法主要包括補償訓(xùn)練和直接修復(fù)訓(xùn)練[14]。其中，補償訓(xùn)練關(guān)注的重點是針對特定活動能力的損傷進行修復(fù)，糾正或緩解患者的認知功能障礙，幫助其重建某項能力來恢復(fù)某種行為能力，主要包括改變環(huán)境和行為方式，通過輔助設(shè)備或記憶訓(xùn)練的方式以補償記憶或認知能力。而直接修復(fù)訓(xùn)練重點關(guān)注的是針對損害的認知域進行定向的修復(fù)或改善，主要包括反復(fù)強化的記憶訓(xùn)練和實踐聯(lián)系[14]。本研究兼顧以上2種認知訓(xùn)練模式和方法，既包含了替代補償?shù)恼J知能力訓(xùn)練，也包括了針對性的強化訓(xùn)練。通過測試問卷內(nèi)的PSCI知識、態(tài)度、行為的動態(tài)檢測評價，掌握患者對于康復(fù)護理干預(yù)方案的接受度、訓(xùn)練效果及訓(xùn)練方法的科學(xué)性。結(jié)果顯示，PSCI知識與行為評分通過訓(xùn)練后明顯提高，說明患者對PSCI的危險因素、預(yù)防知識有了更深和更理性的認識，護理干預(yù)后患者形成了良好的生活方式，行為習慣有所改善，對PSD的預(yù)防措施有所提高。同時PSCI態(tài)度評分降低，說明患者應(yīng)對PSD的態(tài)度變得更加積極，應(yīng)對行為變得更為主動。此外，通過康復(fù)護理干預(yù)使患者對卒中康復(fù)和今后生活重新樹立了信心，在心理干預(yù)上也發(fā)揮了較好的效果。因此，本研究制定的PSCI康復(fù)護理干預(yù)方案及評估方法對于患者認知功能的改善具有積極促進作用。