羅漫麗，梁 虹

(河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院/河南省骨科醫(yī)院，河南 洛陽(yáng) 471002)

腰椎間盤(pán)突出癥是臨床一種常見(jiàn)病、多發(fā)病，發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[1-2]。其內(nèi)因是由于構(gòu)成腰椎間盤(pán)的組織髓核、纖維環(huán)等呈退行性改變后，如果遭受不適當(dāng)外力或感受風(fēng)寒濕邪等，纖維環(huán)出現(xiàn)部分或全層破裂，髓核受到不同程度擠壓，從而形成局部膨出、突出或脫出，刺激或壓迫緊鄰組織(脊髓、脊神經(jīng)根)等，根據(jù)病變節(jié)段及髓核突出的位置、大小不同產(chǎn)生的臨床癥狀也不盡相同，出現(xiàn)腰、臀部疼痛，單側(cè)或雙下肢疼痛、麻木，部分患者馬尾神經(jīng)受壓，則表現(xiàn)出會(huì)陰部刺痛、麻木，大小便功能受到一定程度的影響，女性患者以尿失禁比較明顯，男性患者甚至導(dǎo)致陽(yáng)痿，更有甚者出現(xiàn)大小便失禁及部分性功能喪失等一系列臨床表現(xiàn)[3-4]。本院脊柱中心運(yùn)用納支法擇時(shí)穴位按壓對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后患者進(jìn)行護(hù)理，取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取2019年1-12月本院脊柱中心收治的腰椎間盤(pán)突出癥患者112例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀(guān)察組和對(duì)照組，每組56例。所有患者臨床癥狀和體征均符合國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[5]，直腿抬高試驗(yàn)與加強(qiáng)試驗(yàn)均呈陽(yáng)性或強(qiáng)陽(yáng)性，X線(xiàn)、CT、磁共振成像檢查結(jié)果均支持臨床診斷。2組患者年齡、性別、病程等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.1.2中醫(yī)病癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[5](1)發(fā)病年齡：青壯年為高發(fā)人群；(2)病史：有慢性勞損或感受風(fēng)寒濕邪或腰部創(chuàng)傷等，絕大多數(shù)患者之前有慢性腰痛史；(3)明顯誘因：如咳嗽、噴嚏引起腹壓增加時(shí)疼痛加劇，平臥休息時(shí)減輕；(4)臨床癥狀：腰痛，向臀部及下肢放射，多累及單側(cè)下肢，部分患者為雙側(cè)；(5)體征：腰部活動(dòng)受限，腰椎生理曲度消失，甚至發(fā)生脊柱側(cè)彎，椎旁有壓痛，按壓時(shí)向下肢放射，下肢出現(xiàn)感覺(jué)過(guò)敏或遲鈍，部分患者由于病程較長(zhǎng)，可見(jiàn)肌肉萎縮。

1.1.3納入標(biāo)準(zhǔn) (1)確診為腰椎間盤(pán)突出癥，有手術(shù)指征；(2)年齡21～60歲；(3)腰背部皮膚完好；(4)經(jīng)責(zé)任護(hù)士詳細(xì)介紹護(hù)理方法后，自愿參與本研究，并簽署知情同意書(shū)。

1.1.4排除標(biāo)準(zhǔn) (1)患有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、心腦血管疾病嚴(yán)重或伴重癥糖尿?。?2)妊娠或哺乳期婦女；(3)脊柱部位有腫瘤、結(jié)核患者；(4)存在溝通障礙或精神病患者。

1.2方法 為盡量減少因操作手法引起的誤差，本護(hù)理單元的護(hù)士由本研究負(fù)責(zé)人進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，經(jīng)本研究負(fù)責(zé)人、科主任及護(hù)士長(zhǎng)考核合格后參與本研究。

1.2.1護(hù)理方法

1.2.1.1對(duì)照組 采用腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后常規(guī)護(hù)理。(1)基礎(chǔ)護(hù)理：根據(jù)醫(yī)囑的護(hù)理級(jí)別檢測(cè)生命體征。(2)飲食調(diào)護(hù)：術(shù)后進(jìn)食優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、易消化飲食，適當(dāng)添加新鮮蔬菜和水果，保證患者營(yíng)養(yǎng)供給，鼓勵(lì)患者適當(dāng)增加飲水量。(3)情志護(hù)理：與患者保持有效的交流，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的負(fù)面情緒，并實(shí)施相應(yīng)的情志調(diào)護(hù)。(4)術(shù)后臥位及皮膚護(hù)理：臥硬板床，仰臥壓迫刀口以止血，運(yùn)用軸線(xiàn)翻身法，2 h 1次。2 h后如無(wú)不適，可在醫(yī)護(hù)人員看護(hù)下佩戴腰圍下床。嚴(yán)密觀(guān)察有無(wú)頭暈等癥狀發(fā)生，上、下床均采用俯臥位姿勢(shì)[6]。(5)功能鍛煉：術(shù)后第1天，開(kāi)始踝關(guān)節(jié)跖屈背伸活動(dòng)，膝關(guān)節(jié)輕度屈伸活動(dòng)，股四頭肌等長(zhǎng)舒縮鍛煉，每天2次，每次10～15 min；術(shù)后第2天，進(jìn)行主動(dòng)直腿抬高鍛煉，每天2次，每次5～10 min；術(shù)后第3天，適當(dāng)增加直腿抬高鍛煉幅度和次數(shù)，以患者不疲勞為度；術(shù)后1周左右開(kāi)始鍛煉腰背肌(燕飛式)，每天2次，每次5～10 min[6]。

1.2.1.2觀(guān)察組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上增加穴位按壓。(1)時(shí)間：申時(shí)(15：00～16：00)。(2)取穴：沿背部足太陽(yáng)膀胱經(jīng)循行路線(xiàn)，上邊起自大杼穴，止于胃俞穴(第12胸椎棘突下旁開(kāi)1.5寸)。(3)操作手法：操作者用食指、中指、無(wú)名指第二掌指關(guān)節(jié)同時(shí)用力作用于一側(cè)背俞穴，自上而下按壓，每處點(diǎn)壓15～20次，力量由輕至重，以患者有酸、麻、脹等得氣感并感覺(jué)舒適為宜，兩條膀胱經(jīng)交替按壓，每次按壓15 min，每天1次[4]。術(shù)后第1天開(kāi)始，直至出院當(dāng)天，平均2周。

1.2.2觀(guān)察指標(biāo)

1.2.2.1護(hù)理滿(mǎn)意度 在醫(yī)院現(xiàn)行的滿(mǎn)意度調(diào)查表基礎(chǔ)上結(jié)合本中心疾病特點(diǎn)，綜合評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量，包括很滿(mǎn)意、滿(mǎn)意、一般、不滿(mǎn)意、很不滿(mǎn)意5個(gè)選項(xiàng)，滿(mǎn)意度[2]=(很滿(mǎn)意例數(shù)+滿(mǎn)意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.2.2.2腰椎功能評(píng)定 采用日本矯形外科協(xié)會(huì)(JOA)[6]評(píng)分評(píng)估2組患者手術(shù)前后腰椎功能恢復(fù)情況，包括主觀(guān)癥狀、客觀(guān)體征、日常生活活動(dòng)能力受限度及膀胱功能，最高為29分。分?jǐn)?shù)越低表示腰椎功能障礙越嚴(yán)重。

1.2.2.3術(shù)后并發(fā)癥 包括切口感染、神經(jīng)根粘連、腹脹便秘、下肢深靜脈血栓等[7]。

2 結(jié) 果

2.12組患者護(hù)理滿(mǎn)意度比較 觀(guān)察組患者滿(mǎn)意度為98.21%，對(duì)照組為85.71%，2組患者滿(mǎn)意度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.35，P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組患者護(hù)理滿(mǎn)意度比較

2.22組患者手術(shù)前后JOA評(píng)分比較 2組患者術(shù)前JOA評(píng)分與術(shù)后3 d比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組患者術(shù)后1、2、4周JOA評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組患者手術(shù)前后JOA評(píng)分比較分)

2.32組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀(guān)察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3.57%，對(duì)照組為16.07%，2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.94，P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討 論

3.1穴位按壓的作用 穴位按壓是一項(xiàng)傳統(tǒng)中醫(yī)外治法，是祖國(guó)醫(yī)學(xué)中穴位治療方法的一種，在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，以經(jīng)絡(luò)選穴為主，通過(guò)對(duì)人體某些穴位的手法刺激對(duì)機(jī)體深部組織產(chǎn)生一種滲透力，從而達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、條暢機(jī)體氣機(jī)、調(diào)節(jié)人體功能狀態(tài)、提高人體抗病能力、恢復(fù)陰陽(yáng)之間的平衡之功效。有利于血液循環(huán)、改善微循環(huán)、促進(jìn)炎癥消散及胃腸功能的恢復(fù)[8]。足太陽(yáng)膀胱經(jīng)位于人體背部，督脈外側(cè)，上起自顛頂，下達(dá)足底，其上的背俞穴被稱(chēng)為“五臟之俞”，充分說(shuō)明該經(jīng)與五臟六腑關(guān)系密切[2]，尤其是與脾胃關(guān)系密切。選擇大杼穴至胃俞穴，此段包括的穴位有心、肺、肝、膽、脾、胃等俞穴，幾乎涵蓋了所有臟腑，且有效避開(kāi)了手術(shù)切口，以免距離傷口太近。由于實(shí)施護(hù)理給患者增加不必要的痛苦，腰背部肌肉相對(duì)豐厚，因此，選擇穴位按壓相對(duì)于穴位按摩、穴位按揉的手法力度相對(duì)較大，對(duì)穴位深部刺激力量相對(duì)較強(qiáng)，能滲透至肌肉深部，更利于有效激發(fā)臟腑功能。按壓背俞穴可調(diào)整促進(jìn)臟腑的生理功能；如果在病理狀態(tài)下實(shí)施穴位按壓，可調(diào)理氣機(jī)、鼓舞正氣，有助于恢復(fù)臟腑功能，盡快達(dá)到生理平衡。包正英等[9]和劉萍等[10]已通過(guò)臨床實(shí)踐證明，擇時(shí)按壓背俞穴可有通調(diào)胃氣、化積導(dǎo)滯，使腸蠕動(dòng)加快，有利于術(shù)后排氣、排便。

3.2擇時(shí)穴位按壓的理論依據(jù) 子午流注分為納甲法(納干法)和納支法(納子法)，其理論源自《黃帝內(nèi)經(jīng)》，體現(xiàn)了中醫(yī)理論——“天人相應(yīng)”的觀(guān)點(diǎn)[11]。該理論是中醫(yī)時(shí)間醫(yī)學(xué)的巔峰，其將空間、時(shí)間與生物節(jié)律性三者有機(jī)結(jié)合在一起[12]。納支法是子午流注治療方法中常用的一種，相對(duì)比較容易掌握，其主要特點(diǎn)即為“擇時(shí)”治病，以時(shí)辰為單位，一個(gè)時(shí)辰對(duì)應(yīng)一經(jīng)，一天十二個(gè)時(shí)辰，對(duì)應(yīng)關(guān)系如下：寅歸肺、卯歸大腸、辰歸胃、巳歸脾、午歸心、未屬歸小腸、申歸膀胱……寅時(shí)起，丑時(shí)止，每天按照這樣的順序，環(huán)流不息。經(jīng)臨床辨證發(fā)現(xiàn)，疾病歸屬某個(gè)經(jīng)時(shí)，即在該經(jīng)對(duì)應(yīng)時(shí)辰，在該經(jīng)上取穴進(jìn)行治療，因此，又稱(chēng)為按時(shí)循經(jīng)取穴法。充分體現(xiàn)了“三因”制宜中“因時(shí)制宜”的治療原則，其理論是中醫(yī)整體觀(guān)念中“天人合一”思想的具體體現(xiàn)，運(yùn)用天干地支學(xué)說(shuō)推演出人與天的時(shí)空對(duì)應(yīng)關(guān)系，進(jìn)而總結(jié)人體五臟六腑所屬經(jīng)絡(luò)氣血在不同時(shí)間段表現(xiàn)出的盛衰變化規(guī)律，從而選擇某個(gè)臟(腑)經(jīng)絡(luò)氣血旺盛的時(shí)候，在其所屬經(jīng)絡(luò)上選擇穴位，并進(jìn)行刺激，這樣可收到事半功倍的效果[13]。通過(guò)臨床實(shí)踐證明，某個(gè)臟腑所屬經(jīng)絡(luò)當(dāng)令時(shí)辰，對(duì)應(yīng)臟腑氣血供應(yīng)最充足，功能發(fā)揮最強(qiáng)，所以，在此時(shí)辰實(shí)施治療及護(hù)理可最大限度地發(fā)揮作用[14-15]。腰椎間盤(pán)突出癥在中醫(yī)學(xué)上歸“痹證”范疇，痹同閉，痛則提示不通，腰椎間盤(pán)突出癥發(fā)病部位多集中在足太陽(yáng)經(jīng)循行部位[16]，因此，本病多由于足太陽(yáng)膀胱經(jīng)氣血運(yùn)行不暢或淤滯所致。根據(jù)“子午流注”氣血流注規(guī)律，申時(shí)屬足太陽(yáng)經(jīng)當(dāng)令，氣血最為旺盛，故選擇申時(shí)對(duì)足太陽(yáng)經(jīng)實(shí)施穴位按壓。

3.3擇時(shí)穴位按壓在腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后應(yīng)用的護(hù)理特點(diǎn) 本研究采用每天申時(shí)對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后患者進(jìn)行背俞穴按壓，在科學(xué)理念指導(dǎo)下，遵循人體生物節(jié)律，不僅可促進(jìn)氣血運(yùn)行，改善淤滯，通暢脈絡(luò)，而且可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，有利于術(shù)后排氣、排便。具體操作時(shí)操作者用食指、中指、無(wú)名指第二掌指關(guān)節(jié)同時(shí)用力作用于一側(cè)背俞穴，自上而下按壓，每處點(diǎn)壓15～20次，力量由輕至重，以患者有酸、麻、脹等得氣感并感覺(jué)舒適為宜，2條膀胱經(jīng)交替按壓。根據(jù)患者肌肉豐厚程度，選擇合適的力度，保持持久，忌粗暴用力。操作中注意觀(guān)察患者反應(yīng)，如有不適，及時(shí)調(diào)整力度或停止操作，以防止意外情況的發(fā)生。操作過(guò)程中護(hù)士由于與患者接觸距離處于相對(duì)親密距離，有利于溝通，耐心傾聽(tīng)患者的感受，并根據(jù)患者的耐受力及時(shí)調(diào)節(jié)手法力度，并觀(guān)察和記錄患者的效果。

3.4擇時(shí)穴位按壓在腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后應(yīng)用的護(hù)理注意事項(xiàng) 穴位按壓前做好充分的準(zhǔn)備：(1)根據(jù)季節(jié)關(guān)閉門(mén)窗，必要時(shí)屏風(fēng)遮擋；(2)操作者洗手，戴口罩；(3)囑咐患者飲食不可過(guò)飽；(4)告知患者穴位按壓局部會(huì)產(chǎn)生酸、麻、脹、重等感覺(jué)，屬于正常；(5)囑患者保持心情放松，排空膀胱，暴露背部；(6)按壓穴位與傷口保持有效距離，以免牽動(dòng)傷口給患者造成不必要的痛苦；(7)術(shù)者穴位按壓時(shí)力度要均勻，掌指關(guān)節(jié)即使在放松時(shí)亦不離開(kāi)皮膚，以免下壓時(shí)對(duì)穴位局部形成沖擊；(8)按壓結(jié)束后，囑患者不要急于改變體位，保持俯臥位休息5～10 min，適當(dāng)飲水，注意腰部保暖，夏季忌吹空調(diào)、電扇。

綜上所述，納支法擇時(shí)穴位按壓能顯著降低腰椎間盤(pán)突出癥患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，對(duì)腰椎功能改善明顯，增加患者舒適感，提高患者及家屬對(duì)護(hù)理的滿(mǎn)意度。