車旭東，彭 形

(成都中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床學(xué)院/重慶市中醫(yī)院神經(jīng)外科，重慶 400012)

腦卒中是危害我國人民健康最嚴(yán)重的疾病，具有高發(fā)病率、高致殘率等特點(diǎn)。每年我國新發(fā)腦卒中患者約200萬人，其中70%～80%的患者遺留嚴(yán)重的功能障礙[1]?？祻?fù)治療是降低致殘率最有效的方法[2]。準(zhǔn)確預(yù)測(cè)腦卒中后的功能和運(yùn)動(dòng)預(yù)后對(duì)制訂最佳的康復(fù)計(jì)劃至關(guān)重要，尤其是對(duì)功能受損嚴(yán)重的患者[3]。運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(MEP)是由運(yùn)動(dòng)皮層的非侵入性磁刺激或電刺激誘發(fā)，對(duì)側(cè)靶肌肉記錄到的肌肉運(yùn)動(dòng)復(fù)合電位，可客觀、定量地評(píng)估皮質(zhì)脊髓傳導(dǎo)通路的完整性[4]。手部肌肉更為直接地接受皮質(zhì)脊髓束的控制，有研究證實(shí)，手部肌肉的MEP可早期預(yù)測(cè)腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能預(yù)后[5-7]。本研究評(píng)估了上肢不同肌肉記錄的MEP在腦卒中患者上肢力量和功能恢復(fù)方面的預(yù)測(cè)價(jià)值，旨在探討MEP與臨床預(yù)后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1研究對(duì)象 選取2019年4月至2020年4月本院神經(jīng)外科住院的首次腦卒中后偏癱患者38例作為研究對(duì)象。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)由CT或磁共振成像檢查證實(shí)為首次腦卒中繼發(fā)偏癱；(2)精神狀態(tài)評(píng)估量表評(píng)分大于或等于12分；(3)有能力參加康復(fù)計(jì)劃；(4)同意參加本研究并簽署知情同意書

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)有上肢骨折史；(2)其他神經(jīng)功能紊亂；(3)精神狀態(tài)評(píng)估量表評(píng)分小于12分；(4)不能積極合作、嚴(yán)重失語。

1.2方法

1.2.1肌力及功能評(píng)價(jià)方法 由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的神經(jīng)疾病專業(yè)醫(yī)師評(píng)估患者神經(jīng)電生理結(jié)果和上肢肌力和運(yùn)動(dòng)功能。對(duì)三角肌、肱二頭肌、伸指總肌和小指展肌進(jìn)行肌力評(píng)分[肌力分級(jí)(MRC)]。使用運(yùn)動(dòng)評(píng)估量表中手的運(yùn)動(dòng)部分對(duì)上肢功能進(jìn)行評(píng)價(jià)[8]。分別在急性期，1、6個(gè)月進(jìn)行肌力和運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估。在急性期和1個(gè)月進(jìn)行MEP記錄。所有患者接受同樣的康復(fù)治療方案，患者度過急性期后轉(zhuǎn)本院神經(jīng)外科康復(fù)組繼續(xù)康復(fù)治療。

1.2.2檢查方法 采集經(jīng)顱電刺激MEP并采集及記錄復(fù)合肌肉動(dòng)作電位(CMAP)。采集MEP方法：陰極和陽極分別使用針電極插入頭皮C3、C4(10-20國際EEG電極分布)，表面電極分別在三角肌、肱二頭肌、伸指總肌和小指展肌上進(jìn)行記錄，采用脈沖串刺激，電流強(qiáng)度為40～100 mA，脈沖間隔為0.1 s。當(dāng)受試者收縮對(duì)側(cè)目標(biāo)肌肉或同側(cè)同源肌肉時(shí)(對(duì)側(cè)肌肉不能隨意運(yùn)動(dòng))采集MEP波形。采集肌肉動(dòng)作電位，Erb點(diǎn)(鎖骨上窩鎖骨中點(diǎn)向上1 cm)刺激三角肌記錄采集腋神經(jīng)CMAP波形；Erb點(diǎn)刺激肱二頭肌記錄采集肌皮神經(jīng)CMAP波幅；肘部刺激指總伸肌記錄采集橈神經(jīng)CMAP波形；尺神經(jīng)溝刺激小指展肌記錄尺神經(jīng)CMAP波形；一般使用單相40 mA刺激，波幅低于對(duì)側(cè)時(shí)增加刺激電流至波幅不再增加。脈沖串刺激連續(xù)5個(gè)刺激100 ms后記錄MEP，MEP取5次刺激波幅的均值。電刺激支配目標(biāo)肌肉的周圍神經(jīng)取得CMAP，獲得MEP/CMAP波幅比。所有受試者均采集雙側(cè)MEP及CMAP；在5次100%強(qiáng)度刺激后均未獲得高于50 μV的波形則認(rèn)為MEP缺失。

2 結(jié) 果

2.1流行病學(xué)特征 38例患者中男20例，18例；年齡21～86歲，中位62歲；腦卒中后納入研究時(shí)間7～14 d，中位12 d；癱瘓側(cè)：右側(cè)17例，左側(cè)21例；出血性病變20例：皮層5例，皮層下15例；缺血性病變18例：前循環(huán)梗死16例，腔隙性腦梗死2例；38例患者均為右利手。

2.2急性期、1個(gè)月后患肢MEP/CMAP波幅比與健肢比較 38例患者急性期患肢至少1塊肌肉引出MEP波形28例(73.6%)，1個(gè)月后36例(94.7%)。在引出MEP波形的患者中患肢所有肌肉MEP/CMAP波幅比均低于健肢，1個(gè)月后所有肌肉MEP/CMAP波幅比均升高，但只有指總伸肌與小指展肌差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 急性期、1個(gè)月患肢MEP/CMAP波幅比與健肢比較

2.3急性期、1個(gè)月后MEP波形對(duì)6個(gè)月后肌力恢復(fù)及上肢功能恢復(fù)的預(yù)測(cè)價(jià)值 (1)急性期MEP波形缺乏患者上肢近端肌肌力仍有可能恢復(fù)；(2)相較于肌力恢復(fù)，MEP對(duì)功能恢復(fù)的預(yù)測(cè)價(jià)值更為明顯(LR+為6.1～19.7)；(3)小指展肌MEP對(duì)功能恢復(fù)預(yù)測(cè)價(jià)值優(yōu)于對(duì)肌力恢復(fù)的預(yù)測(cè)價(jià)值，其靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、LR+均較高，且同樣存在較高的陰性預(yù)測(cè)值；(4)肱二頭肌、指總伸肌對(duì)功能恢復(fù)預(yù)測(cè)價(jià)值的LR+均高于對(duì)肌力恢復(fù)的預(yù)測(cè)價(jià)值；(5)急性期MEP波形存在與否對(duì)上肢肌力恢復(fù)的預(yù)測(cè)價(jià)值中靈敏度、陰性預(yù)測(cè)值均低于1個(gè)月后；特異度、陽性預(yù)測(cè)值、LR+均高于1個(gè)月后；(6)急性期MEP波形存在與否對(duì)上肢功能恢復(fù)的預(yù)測(cè)價(jià)值中特異度、陽性預(yù)測(cè)值、LR+均高于1個(gè)月后，靈敏度除小指展肌外均低于1個(gè)月后，陰性預(yù)測(cè)值與1個(gè)月后差異不大，見表2、3。

表2 急性期、1個(gè)月后MEP波形對(duì)6個(gè)月后肌力恢復(fù)(MRC≥4)的預(yù)測(cè)價(jià)值

表3 急性期、1個(gè)月后MEP波形對(duì)6個(gè)月后上肢功能恢復(fù)(運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分大于或等于4分)的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討 論

70%～80%的腦卒中患者可能遺留嚴(yán)重功能障礙，而幾乎所有腦卒中患者發(fā)病后均需康復(fù)治療以改善肢體活動(dòng)功能[1-2]。腦卒中急性期肢體功能恢復(fù)的可能機(jī)制包括遠(yuǎn)隔部位功能障礙的恢復(fù)、腦水腫情況得到改善、血液和有毒代謝產(chǎn)物的吸收、缺血半暗帶的血流重建等[5-7]。但在腦卒中亞急性期及慢性期起作用的機(jī)制包括健側(cè)運(yùn)動(dòng)皮層的代償、患側(cè)半球中央前回前部皮層的功能激活和補(bǔ)充、梗死邊緣活性增加等[9-10]。準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)患者預(yù)后可為患者制訂個(gè)性化康復(fù)治療方案，但不同時(shí)間段患者的損傷和恢復(fù)情況不同，單獨(dú)使用急性期數(shù)據(jù)可能并不能確切、有效地評(píng)價(jià)患者真正的預(yù)后情況。因此，本研究收集了患者急性期及亞急性期(1個(gè)月后)的相關(guān)數(shù)據(jù)，以期準(zhǔn)確預(yù)測(cè)患者預(yù)后。

皮質(zhì)脊髓束在控制人類肢體活動(dòng)中具有極為重要的作用，皮質(zhì)脊髓束在胚胎期開始發(fā)育，直到青春期中期完全發(fā)育成熟，青春期前四肢運(yùn)動(dòng)感覺受雙側(cè)皮層投射的支配，青春期后同側(cè)投射消失，只留下對(duì)側(cè)投射[11-13]。成年人腦卒中破壞皮質(zhì)脊髓束后必然引起嚴(yán)重對(duì)側(cè)肢體活動(dòng)障礙，因此，探索腦卒中后皮質(zhì)脊髓束完整性或殘留皮質(zhì)脊髓束功能即可有效預(yù)測(cè)患者遠(yuǎn)期肢體功能恢復(fù)情況。MEP在探索皮質(zhì)脊髓束的發(fā)育、評(píng)價(jià)皮質(zhì)脊髓束的完整性等方面均已得到應(yīng)用[14]。本研究結(jié)果顯示，腦卒中偏癱患肢急性期MEP波幅較對(duì)側(cè)明顯下降，證實(shí)了MEP能有效評(píng)價(jià)皮質(zhì)脊髓束完整性，與相關(guān)研究結(jié)果一致[15]。為避免周圍神經(jīng)損害可能引起的結(jié)果誤差，本研究同時(shí)采集了目標(biāo)肌肉周圍神經(jīng)的CMAP，采用MEP/CMAP波幅比標(biāo)準(zhǔn)化MEP波幅。

本研究結(jié)果顯示，腦卒中患者患肢MEP波幅明顯低于健肢，但相較于MEP波形缺失者，存在MEP波形者6個(gè)月后大多能獲得更好的預(yù)后。通過分析不同肌肉MEP波形表明，小指展肌MEP存在/缺失是功能恢復(fù)最顯著的預(yù)測(cè)因子(LR+為19.7)，可能由于遠(yuǎn)端肌肉在手的活動(dòng)中發(fā)揮了更為重要的作用[16]。即便是MEP波形缺失，多數(shù)患者近端肌肌力仍能獲得不同程度的恢復(fù)，此外，肱二頭肌、指總伸肌、小指展肌對(duì)功能恢復(fù)的LR+均高于對(duì)肌力恢復(fù)的預(yù)測(cè)價(jià)值，也就是說，節(jié)段性肌力恢復(fù)與上肢功能恢復(fù)可能并不一致。ESCUDERO等[16]研究的MEP對(duì)上肢功能的預(yù)測(cè)價(jià)值結(jié)果顯示，拇短展肌的特異度為80%、靈敏度為77%，胸大肌、肱二頭肌、肱三頭肌、魚際肌的特異度為58%、靈敏度為79%。而本研究4塊肌肉MEP對(duì)上肢功能的特異度為85%～95%，靈敏度為88%～94%，高于前述研究數(shù)據(jù)，可能由于使用了不同的功能測(cè)試，與其他研究中使用的Barthel指數(shù)評(píng)分量表相比，運(yùn)動(dòng)評(píng)估量表是一種更具體的上肢功能評(píng)價(jià)量表。

對(duì)腦卒中后什么時(shí)間行MEP檢查并無確定的要求，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，急性期MEP對(duì)預(yù)后具有預(yù)測(cè)價(jià)值[17]，而更多的研究發(fā)現(xiàn)只有腦卒中1個(gè)月后的MEP與預(yù)后密切相關(guān)[6，18]。這種差異可能與損傷后多種病理生理過程相關(guān)，如直接組織損傷、病灶周圍腦水腫、補(bǔ)償和適應(yīng)性可塑性等，這些因素可能干擾了腦卒中患者急性期MEP參數(shù)，高估了腦組織損傷。本研究結(jié)果顯示，急性期MEP波形對(duì)肌力功能恢復(fù)的預(yù)測(cè)價(jià)值可能高于1個(gè)月后(LR+較大)，但急性期MEP波形缺失具有很高的假陰性率。因此，為改善患者預(yù)后，建議在康復(fù)中心住院時(shí)對(duì)以前檢查中發(fā)現(xiàn)MEP缺失的患者再次進(jìn)行MEP檢查。

綜上所述，MEP對(duì)腦卒中后6個(gè)月上肢功能恢復(fù)具有顯著的預(yù)測(cè)價(jià)值。將神經(jīng)生理學(xué)研究與臨床評(píng)估相結(jié)合可以在腦卒中臨床康復(fù)中起到有效的作用，特別是對(duì)意識(shí)障礙或不合作的患者，MEP可以對(duì)患者上肢功能恢復(fù)起到較好的幫助作用。