陳 適，羅云云，白 皙，潘 慧，朱惠娟*

(中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院 1.內分泌科 衛(wèi)生部內分泌重點實驗室； 2.醫(yī)務處，北京 100730)

醫(yī)學教育不僅能促進國家醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，更是實現(xiàn)健康中國戰(zhàn)略的重要路徑。當前醫(yī)學教育的首要任務是培養(yǎng)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)高素質人才，所以推進醫(yī)學教育改革顯得尤為重要。醫(yī)學教育改革要以崗位勝任力為導向，實現(xiàn)從知識到能力的躍升，使醫(yī)學教育從單純的知識傳授和技術應用，向臨床能力培養(yǎng)和臨床思維教學進行轉變。臨床醫(yī)學是一門經(jīng)驗學科，但現(xiàn)在的臨床醫(yī)學越來越重視與基礎醫(yī)學、循證醫(yī)學、預防醫(yī)學的融合，所以臨床醫(yī)學的邏輯性和思維性也越發(fā)凸顯。中國現(xiàn)代內科學的奠基人——張孝騫教授曾說過：“臨床思維是旨在認識疾病根源，對疾病癥狀表現(xiàn)進行探索、分析、歸納、判斷、推理等一系列的思維活動。它既是重要的診斷方法，也適用于疾病的治療?！边@句話指出了臨床思維訓練的內涵和意義[1]。臨床思維是指經(jīng)驗豐富的醫(yī)生根據(jù)已有的科學體系和知識原理，結合患者臨床表現(xiàn)，科學、嚴謹?shù)剡M行臨床推理，作出臨床決策的過程。建立正確的基于邏輯的臨床思維是醫(yī)師臨床能力提升的核心和關鍵，如何培訓醫(yī)生的臨床思維就成為醫(yī)學教育的難點和重點。與臨床技能操作培訓不同，規(guī)范的操作可以通過反復地聯(lián)系獲得，而臨床思維則在書本中鮮少提及，且少有成型教材，需要在臨床實踐中經(jīng)歷大量病例訓練后方能積累、提高。

1 目前醫(yī)學生罕見病臨床思維培訓的現(xiàn)狀

罕見病(rare diseases)涵蓋了多種人群患病率極低的疾病，世界衛(wèi)生組織(WHO)定義罕見病是患病人數(shù)占總人口0.65‰～1‰的疾病，目前有超過7 000種的罕見病被確認，全球范圍內大約有3億名罕見病患者，由于中國人口基數(shù)大，所以實際上，罕見病在中國并“不罕見”[2]。和常見疾病相比，罕見病臨床思維在基礎和臨床知識儲備要求更厚實，邏輯層次要求更嚴密，與精準醫(yī)學和循證醫(yī)學結合要求更緊密，所以，罕見病臨床思維培訓要求總體更高。目前，醫(yī)學生臨床思維方式的培養(yǎng)主要通過床旁教學、病例教學和課堂分享來實現(xiàn)，罕見病臨床思維教學也采用同樣模式，但是這種模式存在一定局限性。首先，各級醫(yī)院收治患者病種和病情輕重不一，中國罕見病主要集中在國家或者區(qū)域醫(yī)學中心，基層醫(yī)院或普通三級醫(yī)院較為少見，這樣容易造成不同醫(yī)院罕見病臨床思維培養(yǎng)質量的明顯差別；其次，越來越多的患者注意保護自己的隱私，學生接觸罕見病患者真實病例的機會越來越少，極大限制了臨床思維教學；再次，對真實場景的過度依賴，不能達到隨時隨地反復訓練的目的，不利于復習和鞏固知識；最后，人體是一個有機整體，帶教?？漆t(yī)師常只見樹木不見森林，造成受訓醫(yī)師思維局限。因此，傳統(tǒng)醫(yī)學教育模式不能滿足罕見病臨床思維訓練的需要，對相關臨床思維訓練模式改革很有必要。

2 計算機臨床思維訓練系統(tǒng)的現(xiàn)狀

1960年代計算機臨床思維訓練系統(tǒng)的概念，被應用于醫(yī)學生日常學習、教學和考試等。20世紀70年代，美國醫(yī)學考試委員會著手開發(fā)計算機模擬病例，經(jīng)過多年不斷完善和發(fā)展，于1999年正式引入美國醫(yī)師執(zhí)照考試。目前在國內，也有少數(shù)醫(yī)學院校和臨床機構開展計算機臨床思維訓練的工作。計算機臨床思維訓練是一種采用計算機技術模擬真實的臨床場景的臨床教學方法，它是以計算機硬件和軟件為構架，通過學生和計算機的人機交互方式，在計算機的虛擬醫(yī)療環(huán)境中，完成學生對患者的模擬診治，更全面的培訓學生的臨床思維能力[3]。因為計算機能模擬完整的疾病發(fā)生、發(fā)展和變化的過程，所以它也可以隨時、隨地、可重復的完整展示學生在病情的發(fā)展，時間的推移和場所的變化下，診治疾病的能力。

計算機臨床思維訓練系統(tǒng)常會給出患者初始情況介紹，學生可以通過交互的手段，單機或者在線完成 “病史詢問”“體格檢查”“開具檢查化驗”“選擇治療模式”“制定治療方案”等操作，而計算機則會根據(jù)設定對學生的臨床思維過程進行自動反饋和評價。計算機臨床思維訓練主要包括臨床診斷思維訓練和臨床治療與決策訓練兩大方面。臨床診斷思維是指診斷疾病過程中的思維動作，是臨床思維的最重要組成部分，主要根據(jù)“逐步縮小診斷可能性”建構思維方法。而臨床治療和決策則是將治療決策和療效反饋有機結合，考慮循證證據(jù)、分子生物學依據(jù)，訓練考核學生的理論知識以及解決臨床實際問題的能力。

3 計算機臨床思維訓練在罕見病教學方面的應用價值

計算機臨床思維訓練系統(tǒng)相比于傳統(tǒng)的臨床思維訓練模式有其獨特的優(yōu)勢。首先，傳統(tǒng)的臨床思維訓練模式是床旁教學、病例教學和課堂分享，其中，床旁教學是重要環(huán)節(jié)。然而床旁教學需要大量有經(jīng)驗并受過系統(tǒng)醫(yī)學教學培訓的教師，且臨床醫(yī)生工作繁忙，床旁教學還受到時間、場地、標準化的限制和不同醫(yī)院疾病譜的差別影響，所以傳統(tǒng)臨床思維教學存在許多局限。計算機臨床思維訓練系統(tǒng)則可以很好解決上述問題。其次，傳統(tǒng)床旁教學是以真實患者作為訓練對象，存在患者受到傷害的潛在風險。計算機臨床思維訓練系統(tǒng)可以提供即時、可重復的反饋和參考方案模板，學生可以反復訓練，同時也不傷害患者。再次，傳統(tǒng)臨床教學和實習還存在知識點覆蓋不充分、學習要點不突出的問題。計算機臨床思維訓練系統(tǒng)能利用可靠而豐富的臨床場景，讓學生鍛煉分析、解決問題的能力。它可根據(jù)學生不同的知識層次選擇不同的學習難度，而建立的個人學習記錄也能系統(tǒng)的促進學生學習能力的提升。從次，罕見病往往病程較長且診斷復雜，所以，學生對其常缺少長期的、全面的認識。計算機臨床思維訓練系統(tǒng)可以輔助學生全程了解疾病的診療及轉歸，有助于罕見病的學習。最后，在教學方法方面，傳統(tǒng)的臨床課程采用了課程講授的方法，對學生的吸引力不足。但計算機臨床思維訓練系統(tǒng)可采用電子技術和視聽刺激增加學生的學習興趣、注意力及參與度。另外，計算機臨床思維訓練系統(tǒng)還可以幫助評估醫(yī)學生的學習結果。傳統(tǒng)的做卷子練習，不僅需要耗費人力批閱，學生等待反饋的時間也較長。而當虛擬患者作為考試工具時，可以快速獲得考試結果。虛擬患者是評估學生臨床能力的可靠工具，且節(jié)省人力，患者表現(xiàn)標準、一致。總之，計算機臨床思維訓練系統(tǒng)可根據(jù)學習對象選擇適當?shù)碾y度、學生參與性強、決策反饋及時、多媒體視聽材料融入豐富、知識點覆蓋充分、學習要點總結突出、且能避免對患者造成傷害，所以在罕見病臨床思維訓練中有廣闊應用前景[4]。

4 存在的問題和解決方案

當然，罕見病計算機臨床思維訓練系統(tǒng)目前也存在各種問題需要解決。首先，罕見病病例庫的建立和開發(fā)，需要大量的人力和物力支撐。所以，鼓勵不同醫(yī)院間資源共享可能成為解決此問題的一個方案。病例庫的建設可以基于國家衛(wèi)生健康委建立的全國性罕見病協(xié)作網(wǎng)絡，各家醫(yī)院根據(jù)所長，在真實病案的基礎上，增加問題、答案、注解，形成初步病案。但是初步病案多根據(jù)臨床病例編寫，可能存在部分問題不夠嚴謹，疾病變化不夠多樣，檢查項目不夠全面等問題[5]。所以，初步病案形成后，應組織人力，按照臨床診斷思維訓練和臨床治療與決策訓練的要求，書寫標準病案?；跇藴什“赣柧殞W生的罕見病臨床思維，其訓練品質就可以保證一致性。為了評價標準病案的質量，教學的虛擬病例應符合學生水平、真實、可參與性強、且具有挑戰(zhàn)性和指導性。根據(jù)這些要求，設計出了評估虛擬患者設計水平的工具。評估內容包括：1)內容是否全面、完整；2)學生使用的反應；3)內部結構是否合理；4)評估結果與其他評估工具進行比較；5)學生得分是否有提高幾個方面。

其次，人機交互手段比較單一。目前，計算機臨床思維訓練系統(tǒng)常使用限定語言進行人機交流。限定語言是學生從選項清單里選出合適的問題和答案，這種方式常使學生思維受限。自然語言則是自由輸入問題和答案，使用自然語言對虛擬患者問診比限定語言更鍛煉臨床思維[6]。最后，臨床思維還包含溝通和人學。醫(yī)患溝通區(qū)別于普通的人際溝通，患者就診時會更在意醫(yī)護人員的語言、表情、神態(tài)、行為，希望得到醫(yī)護人員的關愛和照顧。這就要求醫(yī)務人員必須學會共情。感性和溝通，在臨床思維方面，在很多時間和場合下，比理性和科學更重要[7]。計算機可以訓練邏輯和科學，但是對于溝通和人學，目前還不能有效模擬，這是目前計算機臨床思維訓練的一大問題。而今，科技飛速發(fā)展，以人工智能技術為代表的計算機技術也越來越廣泛應用于臨床或臨床前研究?，F(xiàn)階段，人工智能領域研究涵蓋了自然語言處理、機器人、語言識別、圖像識別和專家系統(tǒng)等，這些技術均有與罕見病診治相結合的發(fā)展?jié)摿Α２贿h的將來，患者各種病歷記錄和臨床特征，通過基于人工智能技術建立的診療模型自動學習、分析、判斷、驗證，可以形成基于人工智能技術的計算機模擬患者，改進和提升計算機臨床思維教學的訓練效率。

5 結語

計算機臨床思維教學在罕見病臨床思維訓練教學領域有其獨特的優(yōu)勢和作用，學生可以通過與計算機模擬患者間的交互，提升病史采集、診斷判斷、檢查分析、治療決策等多方面能力。雖然目前計算機臨床思維教學尚未成為醫(yī)學教學的主流，僅是配合傳統(tǒng)教學一起進行，然而其潛力是不容置疑的。計算機臨床思維訓練作為一種新的保障醫(yī)師訓練同質化的手段，必將越來越廣泛的應用到臨床思維教學的各個方面，最終大大推進醫(yī)學教學改革的進展。