陳 適，羅云云，白 皙，潘 慧，朱惠娟*

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 1.內(nèi)分泌科 衛(wèi)生部內(nèi)分泌重點實驗室； 2.醫(yī)務(wù)處，北京 100730)

醫(yī)學(xué)教育不僅能促進國家醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，更是實現(xiàn)健康中國戰(zhàn)略的重要路徑。當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育的首要任務(wù)是培養(yǎng)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)高素質(zhì)人才，所以推進醫(yī)學(xué)教育改革顯得尤為重要。醫(yī)學(xué)教育改革要以崗位勝任力為導(dǎo)向，實現(xiàn)從知識到能力的躍升，使醫(yī)學(xué)教育從單純的知識傳授和技術(shù)應(yīng)用，向臨床能力培養(yǎng)和臨床思維教學(xué)進行轉(zhuǎn)變。臨床醫(yī)學(xué)是一門經(jīng)驗學(xué)科，但現(xiàn)在的臨床醫(yī)學(xué)越來越重視與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、循證醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)的融合，所以臨床醫(yī)學(xué)的邏輯性和思維性也越發(fā)凸顯。中國現(xiàn)代內(nèi)科學(xué)的奠基人——張孝騫教授曾說過：“臨床思維是旨在認(rèn)識疾病根源，對疾病癥狀表現(xiàn)進行探索、分析、歸納、判斷、推理等一系列的思維活動。它既是重要的診斷方法，也適用于疾病的治療?！边@句話指出了臨床思維訓(xùn)練的內(nèi)涵和意義[1]。臨床思維是指經(jīng)驗豐富的醫(yī)生根據(jù)已有的科學(xué)體系和知識原理，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)，科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)剡M行臨床推理，作出臨床決策的過程。建立正確的基于邏輯的臨床思維是醫(yī)師臨床能力提升的核心和關(guān)鍵，如何培訓(xùn)醫(yī)生的臨床思維就成為醫(yī)學(xué)教育的難點和重點。與臨床技能操作培訓(xùn)不同，規(guī)范的操作可以通過反復(fù)地聯(lián)系獲得，而臨床思維則在書本中鮮少提及，且少有成型教材，需要在臨床實踐中經(jīng)歷大量病例訓(xùn)練后方能積累、提高。

1 目前醫(yī)學(xué)生罕見病臨床思維培訓(xùn)的現(xiàn)狀

罕見病(rare diseases)涵蓋了多種人群患病率極低的疾病，世界衛(wèi)生組織(WHO)定義罕見病是患病人數(shù)占總?cè)丝?.65‰～1‰的疾病，目前有超過7 000種的罕見病被確認(rèn)，全球范圍內(nèi)大約有3億名罕見病患者，由于中國人口基數(shù)大，所以實際上，罕見病在中國并“不罕見”[2]。和常見疾病相比，罕見病臨床思維在基礎(chǔ)和臨床知識儲備要求更厚實，邏輯層次要求更嚴(yán)密，與精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)和循證醫(yī)學(xué)結(jié)合要求更緊密，所以，罕見病臨床思維培訓(xùn)要求總體更高。目前，醫(yī)學(xué)生臨床思維方式的培養(yǎng)主要通過床旁教學(xué)、病例教學(xué)和課堂分享來實現(xiàn)，罕見病臨床思維教學(xué)也采用同樣模式，但是這種模式存在一定局限性。首先，各級醫(yī)院收治患者病種和病情輕重不一，中國罕見病主要集中在國家或者區(qū)域醫(yī)學(xué)中心，基層醫(yī)院或普通三級醫(yī)院較為少見，這樣容易造成不同醫(yī)院罕見病臨床思維培養(yǎng)質(zhì)量的明顯差別；其次，越來越多的患者注意保護自己的隱私，學(xué)生接觸罕見病患者真實病例的機會越來越少，極大限制了臨床思維教學(xué)；再次，對真實場景的過度依賴，不能達到隨時隨地反復(fù)訓(xùn)練的目的，不利于復(fù)習(xí)和鞏固知識；最后，人體是一個有機整體，帶教?？漆t(yī)師常只見樹木不見森林，造成受訓(xùn)醫(yī)師思維局限。因此，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式不能滿足罕見病臨床思維訓(xùn)練的需要，對相關(guān)臨床思維訓(xùn)練模式改革很有必要。

2 計算機臨床思維訓(xùn)練系統(tǒng)的現(xiàn)狀

1960年代計算機臨床思維訓(xùn)練系統(tǒng)的概念，被應(yīng)用于醫(yī)學(xué)生日常學(xué)習(xí)、教學(xué)和考試等。20世紀(jì)70年代，美國醫(yī)學(xué)考試委員會著手開發(fā)計算機模擬病例，經(jīng)過多年不斷完善和發(fā)展，于1999年正式引入美國醫(yī)師執(zhí)照考試。目前在國內(nèi)，也有少數(shù)醫(yī)學(xué)院校和臨床機構(gòu)開展計算機臨床思維訓(xùn)練的工作。計算機臨床思維訓(xùn)練是一種采用計算機技術(shù)模擬真實的臨床場景的臨床教學(xué)方法，它是以計算機硬件和軟件為構(gòu)架，通過學(xué)生和計算機的人機交互方式，在計算機的虛擬醫(yī)療環(huán)境中，完成學(xué)生對患者的模擬診治，更全面的培訓(xùn)學(xué)生的臨床思維能力[3]。因為計算機能模擬完整的疾病發(fā)生、發(fā)展和變化的過程，所以它也可以隨時、隨地、可重復(fù)的完整展示學(xué)生在病情的發(fā)展，時間的推移和場所的變化下，診治疾病的能力。

計算機臨床思維訓(xùn)練系統(tǒng)常會給出患者初始情況介紹，學(xué)生可以通過交互的手段，單機或者在線完成 “病史詢問”“體格檢查”“開具檢查化驗”“選擇治療模式”“制定治療方案”等操作，而計算機則會根據(jù)設(shè)定對學(xué)生的臨床思維過程進行自動反饋和評價。計算機臨床思維訓(xùn)練主要包括臨床診斷思維訓(xùn)練和臨床治療與決策訓(xùn)練兩大方面。臨床診斷思維是指診斷疾病過程中的思維動作，是臨床思維的最重要組成部分，主要根據(jù)“逐步縮小診斷可能性”建構(gòu)思維方法。而臨床治療和決策則是將治療決策和療效反饋有機結(jié)合，考慮循證證據(jù)、分子生物學(xué)依據(jù)，訓(xùn)練考核學(xué)生的理論知識以及解決臨床實際問題的能力。

3 計算機臨床思維訓(xùn)練在罕見病教學(xué)方面的應(yīng)用價值

計算機臨床思維訓(xùn)練系統(tǒng)相比于傳統(tǒng)的臨床思維訓(xùn)練模式有其獨特的優(yōu)勢。首先，傳統(tǒng)的臨床思維訓(xùn)練模式是床旁教學(xué)、病例教學(xué)和課堂分享，其中，床旁教學(xué)是重要環(huán)節(jié)。然而床旁教學(xué)需要大量有經(jīng)驗并受過系統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)培訓(xùn)的教師，且臨床醫(yī)生工作繁忙，床旁教學(xué)還受到時間、場地、標(biāo)準(zhǔn)化的限制和不同醫(yī)院疾病譜的差別影響，所以傳統(tǒng)臨床思維教學(xué)存在許多局限。計算機臨床思維訓(xùn)練系統(tǒng)則可以很好解決上述問題。其次，傳統(tǒng)床旁教學(xué)是以真實患者作為訓(xùn)練對象，存在患者受到傷害的潛在風(fēng)險。計算機臨床思維訓(xùn)練系統(tǒng)可以提供即時、可重復(fù)的反饋和參考方案模板，學(xué)生可以反復(fù)訓(xùn)練，同時也不傷害患者。再次，傳統(tǒng)臨床教學(xué)和實習(xí)還存在知識點覆蓋不充分、學(xué)習(xí)要點不突出的問題。計算機臨床思維訓(xùn)練系統(tǒng)能利用可靠而豐富的臨床場景，讓學(xué)生鍛煉分析、解決問題的能力。它可根據(jù)學(xué)生不同的知識層次選擇不同的學(xué)習(xí)難度，而建立的個人學(xué)習(xí)記錄也能系統(tǒng)的促進學(xué)生學(xué)習(xí)能力的提升。從次，罕見病往往病程較長且診斷復(fù)雜，所以，學(xué)生對其常缺少長期的、全面的認(rèn)識。計算機臨床思維訓(xùn)練系統(tǒng)可以輔助學(xué)生全程了解疾病的診療及轉(zhuǎn)歸，有助于罕見病的學(xué)習(xí)。最后，在教學(xué)方法方面，傳統(tǒng)的臨床課程采用了課程講授的方法，對學(xué)生的吸引力不足。但計算機臨床思維訓(xùn)練系統(tǒng)可采用電子技術(shù)和視聽刺激增加學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、注意力及參與度。另外，計算機臨床思維訓(xùn)練系統(tǒng)還可以幫助評估醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)結(jié)果。傳統(tǒng)的做卷子練習(xí)，不僅需要耗費人力批閱，學(xué)生等待反饋的時間也較長。而當(dāng)虛擬患者作為考試工具時，可以快速獲得考試結(jié)果。虛擬患者是評估學(xué)生臨床能力的可靠工具，且節(jié)省人力，患者表現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)、一致?？傊?，計算機臨床思維訓(xùn)練系統(tǒng)可根據(jù)學(xué)習(xí)對象選擇適當(dāng)?shù)碾y度、學(xué)生參與性強、決策反饋及時、多媒體視聽材料融入豐富、知識點覆蓋充分、學(xué)習(xí)要點總結(jié)突出、且能避免對患者造成傷害，所以在罕見病臨床思維訓(xùn)練中有廣闊應(yīng)用前景[4]。

4 存在的問題和解決方案

當(dāng)然，罕見病計算機臨床思維訓(xùn)練系統(tǒng)目前也存在各種問題需要解決。首先，罕見病病例庫的建立和開發(fā)，需要大量的人力和物力支撐。所以，鼓勵不同醫(yī)院間資源共享可能成為解決此問題的一個方案。病例庫的建設(shè)可以基于國家衛(wèi)生健康委建立的全國性罕見病協(xié)作網(wǎng)絡(luò)，各家醫(yī)院根據(jù)所長，在真實病案的基礎(chǔ)上，增加問題、答案、注解，形成初步病案。但是初步病案多根據(jù)臨床病例編寫，可能存在部分問題不夠嚴(yán)謹(jǐn)，疾病變化不夠多樣，檢查項目不夠全面等問題[5]。所以，初步病案形成后，應(yīng)組織人力，按照臨床診斷思維訓(xùn)練和臨床治療與決策訓(xùn)練的要求，書寫標(biāo)準(zhǔn)病案。基于標(biāo)準(zhǔn)病案訓(xùn)練學(xué)生的罕見病臨床思維，其訓(xùn)練品質(zhì)就可以保證一致性。為了評價標(biāo)準(zhǔn)病案的質(zhì)量，教學(xué)的虛擬病例應(yīng)符合學(xué)生水平、真實、可參與性強、且具有挑戰(zhàn)性和指導(dǎo)性。根據(jù)這些要求，設(shè)計出了評估虛擬患者設(shè)計水平的工具。評估內(nèi)容包括：1)內(nèi)容是否全面、完整；2)學(xué)生使用的反應(yīng)；3)內(nèi)部結(jié)構(gòu)是否合理；4)評估結(jié)果與其他評估工具進行比較；5)學(xué)生得分是否有提高幾個方面。

其次，人機交互手段比較單一。目前，計算機臨床思維訓(xùn)練系統(tǒng)常使用限定語言進行人機交流。限定語言是學(xué)生從選項清單里選出合適的問題和答案，這種方式常使學(xué)生思維受限。自然語言則是自由輸入問題和答案，使用自然語言對虛擬患者問診比限定語言更鍛煉臨床思維[6]。最后，臨床思維還包含溝通和人學(xué)。醫(yī)患溝通區(qū)別于普通的人際溝通，患者就診時會更在意醫(yī)護人員的語言、表情、神態(tài)、行為，希望得到醫(yī)護人員的關(guān)愛和照顧。這就要求醫(yī)務(wù)人員必須學(xué)會共情。感性和溝通，在臨床思維方面，在很多時間和場合下，比理性和科學(xué)更重要[7]。計算機可以訓(xùn)練邏輯和科學(xué)，但是對于溝通和人學(xué)，目前還不能有效模擬，這是目前計算機臨床思維訓(xùn)練的一大問題。而今，科技飛速發(fā)展，以人工智能技術(shù)為代表的計算機技術(shù)也越來越廣泛應(yīng)用于臨床或臨床前研究?，F(xiàn)階段，人工智能領(lǐng)域研究涵蓋了自然語言處理、機器人、語言識別、圖像識別和專家系統(tǒng)等，這些技術(shù)均有與罕見病診治相結(jié)合的發(fā)展?jié)摿?。不遠的將來，患者各種病歷記錄和臨床特征，通過基于人工智能技術(shù)建立的診療模型自動學(xué)習(xí)、分析、判斷、驗證，可以形成基于人工智能技術(shù)的計算機模擬患者，改進和提升計算機臨床思維教學(xué)的訓(xùn)練效率。

5 結(jié)語

計算機臨床思維教學(xué)在罕見病臨床思維訓(xùn)練教學(xué)領(lǐng)域有其獨特的優(yōu)勢和作用，學(xué)生可以通過與計算機模擬患者間的交互，提升病史采集、診斷判斷、檢查分析、治療決策等多方面能力。雖然目前計算機臨床思維教學(xué)尚未成為醫(yī)學(xué)教學(xué)的主流，僅是配合傳統(tǒng)教學(xué)一起進行，然而其潛力是不容置疑的。計算機臨床思維訓(xùn)練作為一種新的保障醫(yī)師訓(xùn)練同質(zhì)化的手段，必將越來越廣泛的應(yīng)用到臨床思維教學(xué)的各個方面，最終大大推進醫(yī)學(xué)教學(xué)改革的進展。