鄭 勇，王 劍，劉先齊，郭子儀，李茂生，謝 飛，段善中

(重慶市九龍坡區(qū)人民醫(yī)院骨科，重慶 400050)

隨著老齡化社會(huì)的發(fā)展，股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，老年人因伴不同程度的骨質(zhì)疏松，在外力作用下極易發(fā)生髖部骨折。據(jù)統(tǒng)計(jì)，股骨轉(zhuǎn)子間骨折占髖部骨折的36.00%，全身骨折的3.51%[1]，發(fā)病率極高。股骨轉(zhuǎn)子間骨折作為老年人最常見(jiàn)的骨折之一，對(duì)患者的身體健康造成極大影響[2-4]。不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折復(fù)位后難以確切固定，治療方式首選手術(shù)[5-7]。但是，大量的臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折存在術(shù)中復(fù)位困難、復(fù)位后難以維持等問(wèn)題。近年來(lái)，本科采用雙反牽引閉合復(fù)位股骨近端螺旋刀片抗旋髓內(nèi)釘(PFNA)內(nèi)固定術(shù)治療老年不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取2017年3月至2020年3月在本科接受PFNA手術(shù)治療的103例老年不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，其中男58例，女45例；年齡60～92歲，平均(74.9±9.0)歲，Evans-Jensen分型：Ⅲ型34例，Ⅳ型27例，Ⅴ型42例。根據(jù)不同牽引方式分為傳統(tǒng)牽引組(46例)和雙反牽引組(57例)。傳統(tǒng)牽引組患者中男27例，女19例；年齡60～90歲，平均(75.7±9.0)歲；Evans-Jensen分型：Ⅲ型15例，Ⅳ型12例，Ⅴ型19例。雙反牽引組患者中男31例，女26例；年齡60～92歲，平均(74.3±9.1)歲；Evans-Jensen分型：Ⅲ型19例，Ⅳ型15例，Ⅴ型23例。2組患者性別、年齡、骨折分型等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)年齡大于或等于60歲；(2)單側(cè)閉合性股骨轉(zhuǎn)子間骨折，符合Evans-Jensen分型Ⅲ～Ⅴ型；(3)選擇PFNA內(nèi)固定術(shù)治療；(4)術(shù)后隨訪時(shí)間超過(guò)6個(gè)月。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)不符合上述標(biāo)準(zhǔn)；(2)隨訪期間因外力再次發(fā)生骨折；(3)隨訪期間已死亡。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法 傳統(tǒng)牽引組采用牽引床閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定術(shù)，雙反牽引組采用雙反牽引器閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定術(shù)。(1)傳統(tǒng)牽引組：傳統(tǒng)牽引床捆綁患肢，常規(guī)消毒鋪巾，C型臂X線機(jī)正側(cè)位透視，根據(jù)影像調(diào)整患肢，直至復(fù)位滿意，必要時(shí)小切口輔助復(fù)位。大轉(zhuǎn)子頂切口顯露，于大轉(zhuǎn)子頂前中份開(kāi)口，置入導(dǎo)針，擴(kuò)髓，插入帶近端瞄準(zhǔn)器的髓內(nèi)釘?shù)胶线m位置。股外側(cè)切口，導(dǎo)針引導(dǎo)置入螺旋刀片，確認(rèn)長(zhǎng)短、位置無(wú)誤后鎖定螺旋刀片，置入遠(yuǎn)端交鎖釘，置入髓內(nèi)釘尾帽，縫合各切口。(2)雙反牽引組：常規(guī)消毒鋪巾，放置雙反牽引器。髂嵴切口放置髂骨牽引器，螺釘固定。股骨遠(yuǎn)端鉆入3.5 mm克氏針，安裝牽引弓。通過(guò)雙反牽引器特殊裝置將遠(yuǎn)近端牽引連接。反時(shí)針旋轉(zhuǎn)牽引手柄實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)近端雙側(cè)反向牽引，同時(shí)觸摸感受大腿肌肉張力。C型臂X線機(jī)正側(cè)位透視，根據(jù)影像調(diào)整牽引力度，旋轉(zhuǎn)、內(nèi)外收、抬降患肢，直至復(fù)位滿意，必要時(shí)小切口輔助復(fù)位。大轉(zhuǎn)子頂切口顯露，于大轉(zhuǎn)子頂前中份開(kāi)口，置入導(dǎo)針，擴(kuò)髓，插入帶近端瞄準(zhǔn)器的髓內(nèi)釘?shù)胶线m位置。股外側(cè)切口，導(dǎo)針引導(dǎo)置入螺旋刀片，確認(rèn)長(zhǎng)短、位置無(wú)誤后鎖定螺旋刀片，置入遠(yuǎn)端交鎖釘，置入髓內(nèi)釘尾帽，縫合各切口，見(jiàn)圖1。

1.2.2評(píng)價(jià)指標(biāo) 2組患者切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、復(fù)位時(shí)間、切開(kāi)復(fù)位率、術(shù)中出血量、下床負(fù)重時(shí)間、并發(fā)癥等情況。采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)對(duì)2組患者術(shù)前、術(shù)后8 h、術(shù)后24 h疼痛情況進(jìn)行評(píng)估，采用Harris評(píng)分對(duì)2組患者術(shù)后3、6個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估。

2 結(jié) 果

2.12組患者手術(shù)情況比較 2組患者切口長(zhǎng)度、下床負(fù)重時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；雙反牽引組患者手術(shù)時(shí)間、復(fù)位時(shí)間均較傳統(tǒng)牽引組短，術(shù)中出血量較傳統(tǒng)牽引組少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05)，見(jiàn)表1。雙反牽引組、傳統(tǒng)牽引組術(shù)中切開(kāi)復(fù)位率分別為5.3%、6.5%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 2組患者手術(shù)情況比較

2.22組患者圍手術(shù)期疼痛情況比較 2組患者術(shù)前VAS比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組患者術(shù)后8、24 h VAS比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組患者VAS比較分)

2.32組患者髖關(guān)節(jié)功能比較 2組患者術(shù)后3、6個(gè)月Harris評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組患者Harris評(píng)分比較分)

2.42種手術(shù)安全性 2組患者圍手術(shù)期均未發(fā)生傷口感染、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥，術(shù)后隨訪未發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死。傳統(tǒng)牽引組有1例患者因螺旋刀片位置欠佳，術(shù)后進(jìn)行翻修，調(diào)整螺旋刀片位置。

3 討 論

股骨轉(zhuǎn)子間是股骨大小轉(zhuǎn)子之間的區(qū)域，以松質(zhì)骨為主，骨強(qiáng)度較低[8]；同時(shí)，由于老年人常伴不同程度的骨質(zhì)疏松，因此，該部位極易發(fā)生骨折。股骨轉(zhuǎn)子間骨折的保守治療患者需要長(zhǎng)時(shí)間臥床，并發(fā)癥多，病死率較高[9-10]。對(duì)于不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，在無(wú)手術(shù)禁忌證的情況下，提倡及早進(jìn)行手術(shù)治療[11-12]。PFNA內(nèi)固定術(shù)是目前治療不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的主流手術(shù)方式[13-15]，術(shù)中打入1枚螺旋刀片即可起到承重、加壓及抗螺旋的作用，使骨折得到牢固固定，為患者早期功能鍛煉創(chuàng)造條件，從而提高患者的生活質(zhì)量，減輕家庭負(fù)擔(dān)。同時(shí)，PFNA內(nèi)固定術(shù)作為一種微創(chuàng)的治療方式，不需要進(jìn)行廣泛的組織切開(kāi)，具有傷口小、出血少等優(yōu)點(diǎn)。

良好的骨折復(fù)位是PFNA內(nèi)固定術(shù)成功的關(guān)鍵，傳統(tǒng)的牽引床通過(guò)牽引皮膚達(dá)到復(fù)位骨折的目的，復(fù)位力量較小，牽引方向與下肢力線存在一定偏差，對(duì)于難以復(fù)位的不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折，常常需要反復(fù)調(diào)整才能復(fù)位[16-17]。雙反牽引器由復(fù)位支架、固定桿、牽引螺桿、牽引弓組成，術(shù)中將牽引弓固定于髂骨和股骨遠(yuǎn)端，擰動(dòng)牽引螺桿，通過(guò)上下方向的牽引作用，達(dá)到復(fù)位骨折的目的。其是一種直接作用于骨骼的牽引方式，牽引力強(qiáng)，且牽引方向與肢體力線基本一致，能夠有效復(fù)位骨折[18-20]。

采用雙反牽引器治療老年不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)牽引力量強(qiáng)，對(duì)于骨折時(shí)間小于2周的新鮮骨折，術(shù)前無(wú)須進(jìn)行下肢骨牽引。(2)牽引方向與肢體力線基本一致，骨折復(fù)位效率高；部分難以復(fù)位的病例，在經(jīng)皮導(dǎo)針輔助下可獲得滿意的復(fù)位效果，無(wú)須廣泛切開(kāi)組織顯露。(3)雙反牽引器提供持續(xù)的、穩(wěn)定的牽引力量，可確保髓內(nèi)釘置入過(guò)程中不會(huì)發(fā)生骨折移位。本研究結(jié)果顯示，雙反牽引組患者術(shù)中骨折復(fù)位時(shí)間[(9.2±3.9)min]、手術(shù)時(shí)間[(64.6±14.2)min]均短于傳統(tǒng)牽引床組[分別為(12.3±4.4)、(72.6±16.6)min]，術(shù)中切開(kāi)復(fù)位率(5.3%)低于傳統(tǒng)牽引床組(6.5%)，證實(shí)雙反牽引器具有提高骨折復(fù)位效率、降低切開(kāi)復(fù)位率、縮短手術(shù)時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)。

雙反牽引技術(shù)還能夠減少組織創(chuàng)傷和加快術(shù)后恢復(fù)速度。傳統(tǒng)牽引床牽引因術(shù)中復(fù)位困難，需要反復(fù)調(diào)整，從而加重骨折斷端周圍軟組織損傷，術(shù)后傷口疼痛明顯。本研究結(jié)果顯示，雙反牽引組患者術(shù)后8、24 h VAS[分別為(6.6±1.3)、(5.3±1.1)分]低于傳統(tǒng)牽引組[分別為(7.2±1.2)、(5.8±1.5)分]，證實(shí)雙反牽引技術(shù)具有減輕術(shù)后傷口疼痛的作用。手術(shù)安全性方面，傳統(tǒng)牽引組有1例患者術(shù)后復(fù)查X線片，發(fā)現(xiàn)螺旋刀片部分位于股骨頸外，經(jīng)翻修手術(shù)調(diào)整后正常愈合。術(shù)后隨訪6個(gè)月，所有患者骨折均愈合，均未發(fā)生感染、股骨頭壞死等并發(fā)癥，2組患者術(shù)后3、6個(gè)月Harris評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示雙反牽引技術(shù)與傳統(tǒng)牽引技術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效相當(dāng)。

綜上所述，雙反牽引器閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定術(shù)治療老年不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折，牽引力量強(qiáng)，牽引方向與肢體一致，具有復(fù)位時(shí)間短、復(fù)位效率高、術(shù)后疼痛癥狀輕等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間較短，尚需進(jìn)一步觀察遠(yuǎn)期療效。