鄭 勇，王 劍，劉先齊，郭子儀，李茂生，謝 飛，段善中

(重慶市九龍坡區(qū)人民醫(yī)院骨科，重慶 400050)

隨著老齡化社會的發(fā)展，股骨轉子間骨折的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，老年人因伴不同程度的骨質疏松，在外力作用下極易發(fā)生髖部骨折。據(jù)統(tǒng)計，股骨轉子間骨折占髖部骨折的36.00%，全身骨折的3.51%[1]，發(fā)病率極高。股骨轉子間骨折作為老年人最常見的骨折之一，對患者的身體健康造成極大影響[2-4]。不穩(wěn)定股骨轉子間骨折復位后難以確切固定，治療方式首選手術[5-7]。但是，大量的臨床實踐發(fā)現(xiàn)，不穩(wěn)定股骨轉子間骨折存在術中復位困難、復位后難以維持等問題。近年來，本科采用雙反牽引閉合復位股骨近端螺旋刀片抗旋髓內釘(PFNA)內固定術治療老年不穩(wěn)定股骨轉子間骨折，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取2017年3月至2020年3月在本科接受PFNA手術治療的103例老年不穩(wěn)定股骨轉子間骨折患者，其中男58例，女45例；年齡60～92歲，平均(74.9±9.0)歲，Evans-Jensen分型：Ⅲ型34例，Ⅳ型27例，Ⅴ型42例。根據(jù)不同牽引方式分為傳統(tǒng)牽引組(46例)和雙反牽引組(57例)。傳統(tǒng)牽引組患者中男27例，女19例；年齡60～90歲，平均(75.7±9.0)歲；Evans-Jensen分型：Ⅲ型15例，Ⅳ型12例，Ⅴ型19例。雙反牽引組患者中男31例，女26例；年齡60～92歲，平均(74.3±9.1)歲；Evans-Jensen分型：Ⅲ型19例，Ⅳ型15例，Ⅴ型23例。2組患者性別、年齡、骨折分型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.1.2納入標準 (1)年齡大于或等于60歲；(2)單側閉合性股骨轉子間骨折，符合Evans-Jensen分型Ⅲ～Ⅴ型；(3)選擇PFNA內固定術治療；(4)術后隨訪時間超過6個月。

1.1.3排除標準 (1)不符合上述標準；(2)隨訪期間因外力再次發(fā)生骨折；(3)隨訪期間已死亡。

1.2方法

1.2.1手術方法 傳統(tǒng)牽引組采用牽引床閉合復位PFNA內固定術，雙反牽引組采用雙反牽引器閉合復位PFNA內固定術。(1)傳統(tǒng)牽引組：傳統(tǒng)牽引床捆綁患肢，常規(guī)消毒鋪巾，C型臂X線機正側位透視，根據(jù)影像調整患肢，直至復位滿意，必要時小切口輔助復位。大轉子頂切口顯露，于大轉子頂前中份開口，置入導針，擴髓，插入帶近端瞄準器的髓內釘?shù)胶线m位置。股外側切口，導針引導置入螺旋刀片，確認長短、位置無誤后鎖定螺旋刀片，置入遠端交鎖釘，置入髓內釘尾帽，縫合各切口。(2)雙反牽引組：常規(guī)消毒鋪巾，放置雙反牽引器。髂嵴切口放置髂骨牽引器，螺釘固定。股骨遠端鉆入3.5 mm克氏針，安裝牽引弓。通過雙反牽引器特殊裝置將遠近端牽引連接。反時針旋轉牽引手柄實現(xiàn)遠近端雙側反向牽引，同時觸摸感受大腿肌肉張力。C型臂X線機正側位透視，根據(jù)影像調整牽引力度，旋轉、內外收、抬降患肢，直至復位滿意，必要時小切口輔助復位。大轉子頂切口顯露，于大轉子頂前中份開口，置入導針，擴髓，插入帶近端瞄準器的髓內釘?shù)胶线m位置。股外側切口，導針引導置入螺旋刀片，確認長短、位置無誤后鎖定螺旋刀片，置入遠端交鎖釘，置入髓內釘尾帽，縫合各切口，見圖1。

1.2.2評價指標 2組患者切口長度、手術時間、復位時間、切開復位率、術中出血量、下床負重時間、并發(fā)癥等情況。采用疼痛視覺模擬評分(VAS)對2組患者術前、術后8 h、術后24 h疼痛情況進行評估，采用Harris評分對2組患者術后3、6個月髖關節(jié)功能進行評估。

2 結 果

2.12組患者手術情況比較 2組患者切口長度、下床負重時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；雙反牽引組患者手術時間、復位時間均較傳統(tǒng)牽引組短，術中出血量較傳統(tǒng)牽引組少，差異均有統(tǒng)計學意義(P <0.05)，見表1。雙反牽引組、傳統(tǒng)牽引組術中切開復位率分別為5.3%、6.5%，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 2組患者手術情況比較

2.22組患者圍手術期疼痛情況比較 2組患者術前VAS比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；2組患者術后8、24 h VAS比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者VAS比較分)

2.32組患者髖關節(jié)功能比較 2組患者術后3、6個月Harris評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 2組患者Harris評分比較分)

2.42種手術安全性 2組患者圍手術期均未發(fā)生傷口感染、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥，術后隨訪未發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死。傳統(tǒng)牽引組有1例患者因螺旋刀片位置欠佳，術后進行翻修，調整螺旋刀片位置。

3 討 論

股骨轉子間是股骨大小轉子之間的區(qū)域，以松質骨為主，骨強度較低[8]；同時，由于老年人常伴不同程度的骨質疏松，因此，該部位極易發(fā)生骨折。股骨轉子間骨折的保守治療患者需要長時間臥床，并發(fā)癥多，病死率較高[9-10]。對于不穩(wěn)定型股骨轉子間骨折，在無手術禁忌證的情況下，提倡及早進行手術治療[11-12]。PFNA內固定術是目前治療不穩(wěn)定型股骨轉子間骨折的主流手術方式[13-15]，術中打入1枚螺旋刀片即可起到承重、加壓及抗螺旋的作用，使骨折得到牢固固定，為患者早期功能鍛煉創(chuàng)造條件，從而提高患者的生活質量，減輕家庭負擔。同時，PFNA內固定術作為一種微創(chuàng)的治療方式，不需要進行廣泛的組織切開，具有傷口小、出血少等優(yōu)點。

良好的骨折復位是PFNA內固定術成功的關鍵，傳統(tǒng)的牽引床通過牽引皮膚達到復位骨折的目的，復位力量較小，牽引方向與下肢力線存在一定偏差，對于難以復位的不穩(wěn)定股骨轉子間骨折，常常需要反復調整才能復位[16-17]。雙反牽引器由復位支架、固定桿、牽引螺桿、牽引弓組成，術中將牽引弓固定于髂骨和股骨遠端，擰動牽引螺桿，通過上下方向的牽引作用，達到復位骨折的目的。其是一種直接作用于骨骼的牽引方式，牽引力強，且牽引方向與肢體力線基本一致，能夠有效復位骨折[18-20]。

采用雙反牽引器治療老年不穩(wěn)定性股骨轉子間骨折具有以下優(yōu)點：(1)牽引力量強，對于骨折時間小于2周的新鮮骨折，術前無須進行下肢骨牽引。(2)牽引方向與肢體力線基本一致，骨折復位效率高；部分難以復位的病例，在經皮導針輔助下可獲得滿意的復位效果，無須廣泛切開組織顯露。(3)雙反牽引器提供持續(xù)的、穩(wěn)定的牽引力量，可確保髓內釘置入過程中不會發(fā)生骨折移位。本研究結果顯示，雙反牽引組患者術中骨折復位時間[(9.2±3.9)min]、手術時間[(64.6±14.2)min]均短于傳統(tǒng)牽引床組[分別為(12.3±4.4)、(72.6±16.6)min]，術中切開復位率(5.3%)低于傳統(tǒng)牽引床組(6.5%)，證實雙反牽引器具有提高骨折復位效率、降低切開復位率、縮短手術時間等優(yōu)點。

雙反牽引技術還能夠減少組織創(chuàng)傷和加快術后恢復速度。傳統(tǒng)牽引床牽引因術中復位困難，需要反復調整，從而加重骨折斷端周圍軟組織損傷，術后傷口疼痛明顯。本研究結果顯示，雙反牽引組患者術后8、24 h VAS[分別為(6.6±1.3)、(5.3±1.1)分]低于傳統(tǒng)牽引組[分別為(7.2±1.2)、(5.8±1.5)分]，證實雙反牽引技術具有減輕術后傷口疼痛的作用。手術安全性方面，傳統(tǒng)牽引組有1例患者術后復查X線片，發(fā)現(xiàn)螺旋刀片部分位于股骨頸外，經翻修手術調整后正常愈合。術后隨訪6個月，所有患者骨折均愈合，均未發(fā)生感染、股骨頭壞死等并發(fā)癥，2組患者術后3、6個月Harris評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，提示雙反牽引技術與傳統(tǒng)牽引技術治療股骨轉子間骨折的臨床療效相當。

綜上所述，雙反牽引器閉合復位PFNA內固定術治療老年不穩(wěn)定股骨轉子間骨折，牽引力量強，牽引方向與肢體一致，具有復位時間短、復位效率高、術后疼痛癥狀輕等優(yōu)點，值得臨床推廣應用。但本研究病例數(shù)較少，隨訪時間較短，尚需進一步觀察遠期療效。