鄭 勇,王 劍,劉先齊,郭子儀,李茂生,謝 飛,段善中
(重慶市九龍坡區(qū)人民醫(yī)院骨科,重慶 400050)
隨著老齡化社會的發(fā)展,股骨轉子間骨折的發(fā)病率呈逐年上升趨勢,老年人因伴不同程度的骨質疏松,在外力作用下極易發(fā)生髖部骨折。據(jù)統(tǒng)計,股骨轉子間骨折占髖部骨折的36.00%,全身骨折的3.51%[1],發(fā)病率極高。股骨轉子間骨折作為老年人最常見的骨折之一,對患者的身體健康造成極大影響[2-4]。不穩(wěn)定股骨轉子間骨折復位后難以確切固定,治療方式首選手術[5-7]。但是,大量的臨床實踐發(fā)現(xiàn),不穩(wěn)定股骨轉子間骨折存在術中復位困難、復位后難以維持等問題。近年來,本科采用雙反牽引閉合復位股骨近端螺旋刀片抗旋髓內釘(PFNA)內固定術治療老年不穩(wěn)定股骨轉子間骨折,取得了良好的效果,現(xiàn)報道如下。
1.1資料
1.1.1一般資料 選取2017年3月至2020年3月在本科接受PFNA手術治療的103例老年不穩(wěn)定股骨轉子間骨折患者,其中男58例,女45例;年齡60~92歲,平均(74.9±9.0)歲,Evans-Jensen分型:Ⅲ型34例,Ⅳ型27例,Ⅴ型42例。根據(jù)不同牽引方式分為傳統(tǒng)牽引組(46例)和雙反牽引組(57例)。傳統(tǒng)牽引組患者中男27例,女19例;年齡60~90歲,平均(75.7±9.0)歲;Evans-Jensen分型:Ⅲ型15例,Ⅳ型12例,Ⅴ型19例。雙反牽引組患者中男31例,女26例;年齡60~92歲,平均(74.3±9.1)歲;Evans-Jensen分型:Ⅲ型19例,Ⅳ型15例,Ⅴ型23例。2組患者性別、年齡、骨折分型等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。
1.1.2納入標準 (1)年齡大于或等于60歲;(2)單側閉合性股骨轉子間骨折,符合Evans-Jensen分型Ⅲ~Ⅴ型;(3)選擇PFNA內固定術治療;(4)術后隨訪時間超過6個月。
1.1.3排除標準 (1)不符合上述標準;(2)隨訪期間因外力再次發(fā)生骨折;(3)隨訪期間已死亡。
1.2方法
1.2.1手術方法 傳統(tǒng)牽引組采用牽引床閉合復位PFNA內固定術,雙反牽引組采用雙反牽引器閉合復位PFNA內固定術。(1)傳統(tǒng)牽引組:傳統(tǒng)牽引床捆綁患肢,常規(guī)消毒鋪巾,C型臂X線機正側位透視,根據(jù)影像調整患肢,直至復位滿意,必要時小切口輔助復位。大轉子頂切口顯露,于大轉子頂前中份開口,置入導針,擴髓,插入帶近端瞄準器的髓內釘?shù)胶线m位置。股外側切口,導針引導置入螺旋刀片,確認長短、位置無誤后鎖定螺旋刀片,置入遠端交鎖釘,置入髓內釘尾帽,縫合各切口。(2)雙反牽引組:常規(guī)消毒鋪巾,放置雙反牽引器。髂嵴切口放置髂骨牽引器,螺釘固定。股骨遠端鉆入3.5 mm克氏針,安裝牽引弓。通過雙反牽引器特殊裝置將遠近端牽引連接。反時針旋轉牽引手柄實現(xiàn)遠近端雙側反向牽引,同時觸摸感受大腿肌肉張力。C型臂X線機正側位透視,根據(jù)影像調整牽引力度,旋轉、內外收、抬降患肢,直至復位滿意,必要時小切口輔助復位。大轉子頂切口顯露,于大轉子頂前中份開口,置入導針,擴髓,插入帶近端瞄準器的髓內釘?shù)胶线m位置。股外側切口,導針引導置入螺旋刀片,確認長短、位置無誤后鎖定螺旋刀片,置入遠端交鎖釘,置入髓內釘尾帽,縫合各切口,見圖1。
1.2.2評價指標 2組患者切口長度、手術時間、復位時間、切開復位率、術中出血量、下床負重時間、并發(fā)癥等情況。采用疼痛視覺模擬評分(VAS)對2組患者術前、術后8 h、術后24 h疼痛情況進行評估,采用Harris評分對2組患者術后3、6個月髖關節(jié)功能進行評估。
2.12組患者手術情況比較 2組患者切口長度、下床負重時間比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05);雙反牽引組患者手術時間、復位時間均較傳統(tǒng)牽引組短,術中出血量較傳統(tǒng)牽引組少,差異均有統(tǒng)計學意義(P <0.05),見表1。雙反牽引組、傳統(tǒng)牽引組術中切開復位率分別為5.3%、6.5%,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。
表1 2組患者手術情況比較
2.22組患者圍手術期疼痛情況比較 2組患者術前VAS比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);2組患者術后8、24 h VAS比較,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。
表2 2組患者VAS比較分)
2.32組患者髖關節(jié)功能比較 2組患者術后3、6個月Harris評分比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表3。
表3 2組患者Harris評分比較分)
2.42種手術安全性 2組患者圍手術期均未發(fā)生傷口感染、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥,術后隨訪未發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死。傳統(tǒng)牽引組有1例患者因螺旋刀片位置欠佳,術后進行翻修,調整螺旋刀片位置。
股骨轉子間是股骨大小轉子之間的區(qū)域,以松質骨為主,骨強度較低[8];同時,由于老年人常伴不同程度的骨質疏松,因此,該部位極易發(fā)生骨折。股骨轉子間骨折的保守治療患者需要長時間臥床,并發(fā)癥多,病死率較高[9-10]。對于不穩(wěn)定型股骨轉子間骨折,在無手術禁忌證的情況下,提倡及早進行手術治療[11-12]。PFNA內固定術是目前治療不穩(wěn)定型股骨轉子間骨折的主流手術方式[13-15],術中打入1枚螺旋刀片即可起到承重、加壓及抗螺旋的作用,使骨折得到牢固固定,為患者早期功能鍛煉創(chuàng)造條件,從而提高患者的生活質量,減輕家庭負擔。同時,PFNA內固定術作為一種微創(chuàng)的治療方式,不需要進行廣泛的組織切開,具有傷口小、出血少等優(yōu)點。
良好的骨折復位是PFNA內固定術成功的關鍵,傳統(tǒng)的牽引床通過牽引皮膚達到復位骨折的目的,復位力量較小,牽引方向與下肢力線存在一定偏差,對于難以復位的不穩(wěn)定股骨轉子間骨折,常常需要反復調整才能復位[16-17]。雙反牽引器由復位支架、固定桿、牽引螺桿、牽引弓組成,術中將牽引弓固定于髂骨和股骨遠端,擰動牽引螺桿,通過上下方向的牽引作用,達到復位骨折的目的。其是一種直接作用于骨骼的牽引方式,牽引力強,且牽引方向與肢體力線基本一致,能夠有效復位骨折[18-20]。
采用雙反牽引器治療老年不穩(wěn)定性股骨轉子間骨折具有以下優(yōu)點:(1)牽引力量強,對于骨折時間小于2周的新鮮骨折,術前無須進行下肢骨牽引。(2)牽引方向與肢體力線基本一致,骨折復位效率高;部分難以復位的病例,在經皮導針輔助下可獲得滿意的復位效果,無須廣泛切開組織顯露。(3)雙反牽引器提供持續(xù)的、穩(wěn)定的牽引力量,可確保髓內釘置入過程中不會發(fā)生骨折移位。本研究結果顯示,雙反牽引組患者術中骨折復位時間[(9.2±3.9)min]、手術時間[(64.6±14.2)min]均短于傳統(tǒng)牽引床組[分別為(12.3±4.4)、(72.6±16.6)min],術中切開復位率(5.3%)低于傳統(tǒng)牽引床組(6.5%),證實雙反牽引器具有提高骨折復位效率、降低切開復位率、縮短手術時間等優(yōu)點。
雙反牽引技術還能夠減少組織創(chuàng)傷和加快術后恢復速度。傳統(tǒng)牽引床牽引因術中復位困難,需要反復調整,從而加重骨折斷端周圍軟組織損傷,術后傷口疼痛明顯。本研究結果顯示,雙反牽引組患者術后8、24 h VAS[分別為(6.6±1.3)、(5.3±1.1)分]低于傳統(tǒng)牽引組[分別為(7.2±1.2)、(5.8±1.5)分],證實雙反牽引技術具有減輕術后傷口疼痛的作用。手術安全性方面,傳統(tǒng)牽引組有1例患者術后復查X線片,發(fā)現(xiàn)螺旋刀片部分位于股骨頸外,經翻修手術調整后正常愈合。術后隨訪6個月,所有患者骨折均愈合,均未發(fā)生感染、股骨頭壞死等并發(fā)癥,2組患者術后3、6個月Harris評分比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),提示雙反牽引技術與傳統(tǒng)牽引技術治療股骨轉子間骨折的臨床療效相當。
綜上所述,雙反牽引器閉合復位PFNA內固定術治療老年不穩(wěn)定股骨轉子間骨折,牽引力量強,牽引方向與肢體一致,具有復位時間短、復位效率高、術后疼痛癥狀輕等優(yōu)點,值得臨床推廣應用。但本研究病例數(shù)較少,隨訪時間較短,尚需進一步觀察遠期療效。