王晚青，楊莉琴，劉 言，龔 艷，張 霞，劉嘉陵，李 燁，馬黎葳

(中國(guó)人民解放軍陸軍特色醫(yī)學(xué)中心高血壓內(nèi)分泌科，重慶 400042)

隨著國(guó)內(nèi)工作及生活節(jié)奏加快，以及智能手機(jī)普及、飲食結(jié)構(gòu)變化、身體缺乏有效鍛煉等多種因素影響，我國(guó)2型糖尿病及肥胖患病率呈快速上升趨勢(shì)。根據(jù)美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)，中國(guó)成年人總糖尿病患病率為12.8%，估計(jì)糖尿病患者總數(shù)為1.298億；糖尿病前期患病率為35.2%[1]。同時(shí)，我國(guó)超重與肥胖人群的糖尿病患病率分別為12.8%、18.5%，糖尿病患者中肥胖比例為24.3%[2]。糖尿病合并肥胖人群通常血糖控制欠佳，生活方式差，僅通過(guò)運(yùn)動(dòng)及藥物控制體重和調(diào)整血糖難度大、效果差、經(jīng)濟(jì)花費(fèi)高，隨著代謝手術(shù)用于治療2型糖尿病和肥胖癥，給糖尿病合并肥胖患者提供了新的治療方案。代謝手術(shù)從1982年引入中國(guó)，2000年開(kāi)始做腹腔鏡手術(shù)[3]，手術(shù)方式及操作技術(shù)逐漸成熟，能有效控制糖尿病合并肥胖患者血糖，減輕體重，部分胰島功能保留較好的患者術(shù)后可停用降糖藥物。然而，手術(shù)有可能發(fā)生短期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥，如術(shù)后感染、吻合口狹窄、消化道癥狀等，均有可能給患者生理及心理造成極大負(fù)擔(dān)。在術(shù)前對(duì)患者生理及心理狀況進(jìn)行充分評(píng)估，有利于圍手術(shù)期管理及術(shù)后心理問(wèn)題的及時(shí)干預(yù)。為明確擬行代謝手術(shù)患者術(shù)前生活質(zhì)量情況，本研究采用簡(jiǎn)明健康狀況調(diào)查問(wèn)卷(SF-36 v2量表)對(duì)患者術(shù)前生活質(zhì)量進(jìn)行了評(píng)估，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1研究對(duì)象 選取2013-2019年本院收治的符合代謝手術(shù)指征，并有意愿行代謝手術(shù)的2型糖尿病合并肥胖或單純肥胖的患者59例。

1.1.2代謝手術(shù)治療的納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)空腹C肽大于或等于0.3 nmol/L且胰島功能代償；(3)糖尿病病史小于15年，年齡小于或等于65歲；(4)體重指數(shù)(BMI)≥28 kg/m2或腰圍：男性大于或等于90 cm，女性大于或等于85 cm；(5)BMI 25～<28 kg/m2，患者及家屬同意/要求手術(shù)治療；(6)具備獨(dú)立思考能力，可獨(dú)立完成問(wèn)卷調(diào)查表的填寫(xiě)，在充分了解代謝手術(shù)及本研究后自愿參與本研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)1型糖尿病患者；(2)2型糖尿病胰島β細(xì)胞功能衰竭者；(3)合并嚴(yán)重心、肝、腎功能不全，不能耐受手術(shù)者；(4)年齡65歲以上；(5)有胃癌及家族史、胃潰瘍病史，胃幽門(mén)彎曲桿菌陽(yáng)性。

1.2方法 問(wèn)卷內(nèi)容主要包括2個(gè)部分：基本情況和生活質(zhì)量?；厩闆r主要為自行設(shè)計(jì)問(wèn)卷，包括性別、年齡、身高、體重、獲悉手術(shù)途徑、醫(yī)保類型、家庭經(jīng)濟(jì)支持情況、既往慢性病史、血糖監(jiān)測(cè)情況、每年醫(yī)藥費(fèi)用等。生活質(zhì)量調(diào)查采用SF-36 v2量表，該量表包括36個(gè)條目，評(píng)價(jià)健康相關(guān)生活質(zhì)量的8個(gè)維度：生理功能(PF)、生理職能(RP)、軀體疼痛(BP)、總體健康(GH)、活力(VT)、社會(huì)功能(SF)、情感職能(RE)和精神健康(MH)，還包括一項(xiàng)健康變化(HT)條目。在8個(gè)維度得分基礎(chǔ)上，可分別計(jì)算生理健康總分(PCS)和心理健康總分(MCS)[4]。按照SF-36 v2量表的計(jì)分規(guī)則，計(jì)算各維度的原始分和轉(zhuǎn)換分，得到代謝手術(shù)患者整體人群及糖尿病合并肥胖患者的生活質(zhì)量基本情況，獲得維度轉(zhuǎn)換分后換算成基于常模分，然后通過(guò)因子分析主成分分析可產(chǎn)生2個(gè)主成分，分別代表PCS和MCS。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用EpiDate3.1 軟件雙錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布、方差齊性的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布、方差不齊的計(jì)量資料采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1基本情況 共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷69份，最終回收有效問(wèn)卷59份，其中男36例，女23例；年齡17～64歲；BMI均數(shù)為36.32 kg/m2；糖尿病合并肥胖患者44例；病程0.23個(gè)月至15年；單純性肥胖患者15例；手術(shù)信息來(lái)源：通過(guò)醫(yī)護(hù)介紹知曉代謝手術(shù)40.0%(23/59)，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)知曉代謝手術(shù)20.3%(12/59)；醫(yī)保種類中城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)占比79.7%(41/59)，醫(yī)藥相關(guān)費(fèi)用為10 000元/年；血糖監(jiān)測(cè)情況小于每周3次。

2.2不同人群SF-36 v2量表評(píng)分(維度轉(zhuǎn)換分)比較 59例患者各維度大部分評(píng)分低于普通人群，其中RP與RE維度評(píng)分明顯偏低，女性患者RE維度評(píng)分較各類人群低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。59例患者RP、GH、SF、RE、MH 5個(gè)維度評(píng)分與普通人群比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；男性患者RP、GH和RE維度評(píng)分與普通男性人群比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而女性患者RP、GH、SF、RE、MH 5個(gè)維度評(píng)分與普通女性人群比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。糖尿病合并肥胖患者RP、BP、GH、RE、MH 5個(gè)維度評(píng)分與普通人群比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。男性患者各維度評(píng)分與女性比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 不同人群SF-36 v2量表評(píng)分(維度轉(zhuǎn)換分)比較分)

2.3糖尿病合并肥胖患者與糖尿病患者SF-36 v2量表評(píng)分(基于常模分)比較 糖尿病合并肥胖患者PF、RP、BP、VT、SF、RE、PCS、MCS評(píng)分(基于常模分)與糖尿病人群比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 糖尿病合并肥胖患者與糖尿病患者SF-36 v2量表評(píng)分(基于常模分)比較分)

3 討 論

代謝手術(shù)的整體風(fēng)險(xiǎn)較低，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率為5%～10%，主要為吻合口漏、出血、梗阻、感染和肺栓塞[5]；遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要包括消化道瘺、反流、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良等，這些對(duì)患者的心理及生理造成巨大的負(fù)擔(dān)。如果患者術(shù)前本身存在一些精神、心理方面的障礙，不利于代謝手術(shù)患者的術(shù)后管理。有研究表明，代謝手術(shù)患者術(shù)前最常見(jiàn)的心理疾病是抑郁癥和暴食癥，分別約為19%、17%[6]，術(shù)前抑郁狀態(tài)能很好預(yù)測(cè)術(shù)后24～36個(gè)月后的精神、心理狀態(tài)[7]。本研究使用SF-36 v2量表對(duì)擬行代謝手術(shù)患者術(shù)前生活質(zhì)量進(jìn)行了評(píng)估，有助于早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，為術(shù)后護(hù)理提供依據(jù)和方向。

3.1代謝手術(shù)患者生理健康水平較低 在健康方面自我感覺(jué)明顯不自信，肥胖與糖尿病影響了患者的正常生活與人際交往，但由于體重與疾病影響的原因，同樣的工作與活動(dòng)需要其付出更多的努力與精力，完成效果還可能受影響，從而打擊了患者的信心，自我懷疑，甚至自暴自棄。飲食調(diào)整和運(yùn)動(dòng)是控制體重的重要手段，很多時(shí)候患者在通過(guò)運(yùn)動(dòng)及飲食控制減重后反彈，刻板印象會(huì)認(rèn)為是其沒(méi)有意志力、缺乏自律性。這種缺乏鼓勵(lì)與責(zé)備的氛圍更讓患者喪失信心，并且由于失敗經(jīng)歷帶來(lái)的恥辱感可能會(huì)讓人逃避一些體力活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)，報(bào)復(fù)性地進(jìn)行不健康的生活方式。這樣的惡性循環(huán)，并不利于代謝手術(shù)后遵醫(yī)行為的堅(jiān)持，更容易復(fù)胖。一項(xiàng)至少5年的隨訪研究表明，減重代謝手術(shù)1～12年內(nèi)體重會(huì)恢復(fù)[8]。因此，醫(yī)護(hù)人員要對(duì)圍手術(shù)期患者進(jìn)行心理信心重建并在術(shù)后進(jìn)行長(zhǎng)期干預(yù)隨訪。

3.2代謝手術(shù)患者情感敏感，女性更明顯 本研究結(jié)果顯示，代謝手術(shù)患者術(shù)前RE維度評(píng)分明顯低于全國(guó)平均水平，同時(shí)低于普通糖尿病患者，而女性代謝手術(shù)患者明顯低于男性患者，糖尿病合并肥胖患者M(jìn)CS也偏低。當(dāng)肥胖且伴糖尿病史、長(zhǎng)期服藥、血糖控制欠佳等情況時(shí)容易加重患者心理負(fù)擔(dān)。肥胖在工作及日常生活中給患者帶來(lái)了明顯的心理負(fù)擔(dān)，讓其不能很好地從事日常工作及活動(dòng)或減少活動(dòng)時(shí)間或減少工作量或注意力下降。在以往研究中，代謝綜合征人群焦慮、抑郁狀態(tài)發(fā)生率很高，代謝綜合征患者中女性較男性更易出現(xiàn)焦慮、抑郁心理問(wèn)題，女性出現(xiàn)焦慮狀態(tài)的風(fēng)險(xiǎn)是男性的1.84倍，出現(xiàn)抑郁狀態(tài)的風(fēng)險(xiǎn)是男性的2.1倍[9]；而女性抑郁和肥胖存在顯著相關(guān)性[10]。而造成擬行代謝手術(shù)女性患者心理健康下降更明顯的原因除因自體重增加、加重身體負(fù)擔(dān)外，還與大環(huán)境有關(guān)。傳統(tǒng)女性在家庭中承擔(dān)著生育、家務(wù)、相夫教子等職責(zé)，現(xiàn)代社會(huì)面臨職場(chǎng)和家庭的雙重壓力，使女性情感更敏感。同時(shí)，社會(huì)主流審美導(dǎo)致公眾對(duì)肥胖和相關(guān)疾病的態(tài)度和信念方面不是很友好，讓肥胖女性處境艱難，與男子相比，婦女更有可能遭受基于體重的歧視，有可能加劇就業(yè)、教育擇偶等方面的不平等，更容易產(chǎn)生負(fù)性情緒。代謝手術(shù)可改變患者體重，但心理方面的影響差異明顯，因?yàn)樾g(shù)后并發(fā)癥及減重后松弛下垂的皮膚影響美感等。一項(xiàng)進(jìn)行3年的追蹤研究發(fā)現(xiàn)，代謝手術(shù)可減輕術(shù)前抑郁癥狀，但術(shù)后12～36個(gè)月抑郁癥狀會(huì)回升[11]。同時(shí)，接受代謝手術(shù)治療的患者自殺和非致命性自我傷害的風(fēng)險(xiǎn)比非手術(shù)治療更高[12]。有研究建議隨訪時(shí)間至少3個(gè)月[13]。在進(jìn)行護(hù)理時(shí)醫(yī)護(hù)人員需要關(guān)注長(zhǎng)期處于超重的不自信心理下，外形的改變產(chǎn)生的積極影響效果有限，需進(jìn)行積極的心理暗示。已有研究表明，對(duì)代謝手術(shù)患者進(jìn)行積極心理學(xué)為基礎(chǔ)的個(gè)體化護(hù)理有利于幫助患者習(xí)得樂(lè)觀，促進(jìn)康復(fù)[14]。

綜上所述，代謝手術(shù)患者預(yù)后及減重效果的長(zhǎng)期維持需醫(yī)患共同努力，本研究結(jié)果顯示，代謝手術(shù)患者術(shù)前生活質(zhì)量較差，生理及心理方面存在嚴(yán)峻問(wèn)題，隨著時(shí)間的推移，代謝手術(shù)并不能充分減輕心理癥狀，而且相當(dāng)數(shù)量的患者經(jīng)歷了更多的心理困難，并不利于代謝手術(shù)患者預(yù)后及長(zhǎng)期有質(zhì)量的生活。因此，在術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行更全面和標(biāo)準(zhǔn)化的心理評(píng)估程序，對(duì)代謝手術(shù)患者術(shù)前生活質(zhì)量盡早進(jìn)行干預(yù)，必要時(shí)尋求心理科協(xié)助對(duì)術(shù)后管理非常必要。同時(shí)，構(gòu)建完善的、系統(tǒng)的長(zhǎng)期隨訪系統(tǒng)對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)隨訪跟蹤，加強(qiáng)與患者溝通，增強(qiáng)患者信心，重塑患者心理，幫助患者形成長(zhǎng)期性遵醫(yī)行為，有利于鞏固減重效果，提高代謝手術(shù)術(shù)后生活質(zhì)量。通過(guò)本研究發(fā)現(xiàn)，患者心理及生活質(zhì)量應(yīng)引起醫(yī)護(hù)人員的重視，不能只關(guān)注手術(shù)效果。當(dāng)然本研究還存在不足，由于樣本量較少，一些可能存在的差異并不明顯，也沒(méi)有進(jìn)行患者收入、學(xué)歷等相關(guān)性因素的分析，后續(xù)將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究。