熊 濤，劉 剛，梅雁萌，廖 敏，鄒春艷，劉俊松

(重慶市綦江區(qū)中醫(yī)院麻醉科，重慶 401420)

納布啡屬于阿片類激動拮抗劑，其鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜機制是κ-受體激動傳導(dǎo)，κ-受體激動劑可有效抑制內(nèi)臟痛感，具有藥效持久且鎮(zhèn)痛穩(wěn)定性較高的特性，可部分拮抗μ受體，呼吸抑制和依賴具有較低的發(fā)生率[1]。目前，納布啡廣泛應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛、臨床麻醉等領(lǐng)域[2]，關(guān)于術(shù)中輔助應(yīng)用納布啡鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的文獻報道較少見。目前，舒芬太尼、芬太尼等為圍手術(shù)期輔助和術(shù)后鎮(zhèn)痛的主要鎮(zhèn)痛藥物[3]，鎮(zhèn)痛效果與術(shù)中、術(shù)后患者疾病的恢復(fù)息息相關(guān)[4]。本研究探討了納布啡輔助頸、臂叢麻醉的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取本科2018年4月至2021年4月收治的95例肩鎖部和上肢手術(shù)患者，采用隨機數(shù)字表法分為A組(31例)、B組(33例)和C組(31例)。A組患者中男17例，女14例；年齡30～55歲，平均(42.61±7.14)歲。B組患者中男18例，女15例；年齡31～54歲，平均(43.88±6.69)歲。C組患者中男16例，女15例；年齡32～54歲，平均(43.03±6.36)歲。3組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)性別不限；(2)年齡30～50歲；(3)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；(4)在頸、臂叢麻醉下完成手術(shù)時間大于3 h；(5)術(shù)中輸液量大于1 500 mL;(6)同意并簽署本研究知情同意書。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)對納布啡、芬太尼、舒芬太尼過敏者；(2)手術(shù)或術(shù)中用藥(抗生素、止血藥等)引發(fā)血流動力學(xué)不穩(wěn)、嘔吐、瘙癢、惡心、呼吸抑制者；(3)依從性差不配合治療者。

1.1.4剔除病例 (1)術(shù)中區(qū)域麻醉效果不佳或改麻醉方式者；(2)術(shù)后發(fā)生特殊情況者(如術(shù)中出血量大于800 mL、止血帶反應(yīng)嚴(yán)重)。

1.2方法

1.2.1麻醉方法 A組患者應(yīng)用0.15 mg/kg納布啡輔助頸、臂叢麻醉；B組患者應(yīng)用0.15 μg/kg舒芬太尼輔助頸、臂叢麻醉；C組患者應(yīng)用1.5 μg/kg芬太尼輔助頸、臂叢麻醉?；颊咝g(shù)前禁飲禁食8 h，均未應(yīng)用術(shù)前藥物。入手術(shù)室后建立靜脈通道、面罩輔助給氧，常規(guī)監(jiān)測患者心率、血氧飽和度(SpO2)和血壓。臂叢阻滯麻醉[5]時患者取仰臥位，頭偏向健側(cè)，患側(cè)上肢盡量靠近身體同側(cè)，在B超(深圳開立生物醫(yī)療科技股份有限公司)引導(dǎo)下于胸鎖乳突肌外側(cè)緣下確定前斜角肌和中斜角肌間隙，并顯示頸5、頸6、頸7神經(jīng)干影像，選好穿刺點，常規(guī)消毒從外側(cè)平面內(nèi)進針，針尖到達神經(jīng)干周圍用神經(jīng)刺激器(德國PAJUNK寶雅神經(jīng)叢刺激儀)于0.3～0.5 mA引出相應(yīng)部位肌顫，回抽無血液或腦脊液后緩慢注入0.8%的利多卡因注射液(太極集團西南藥業(yè)有限公司，批號：110301)、0.3%的羅哌卡因注射液(成都天臺藥業(yè)有限公司，批號：110302)20 mL，B超下可見局部麻醉(局麻)藥包繞神經(jīng)干即阻滯成功。頸淺叢阻滯麻醉[5]時患者取仰臥位，頭偏向健側(cè)，患側(cè)上肢盡量靠近身體同側(cè)，將B超探頭橫放于胸鎖乳突肌中點水平，向后方移動在胸鎖乳突肌后緣及椎前筋膜下方的低回聲結(jié)節(jié)集合便是頸淺叢，確定目標(biāo)后選好穿刺點，常規(guī)消毒經(jīng)平面內(nèi)技術(shù)穿刺，針尖達目標(biāo)后回抽無血液或腦脊液，注射0.8%的利多卡因注射液、0.3%的羅哌卡因注射液1 mL，確定注射點合適，再注入余下的10 mL局麻藥包圍神經(jīng)叢即可。

1.2.2觀察項目 鎮(zhèn)痛效果：根據(jù)疼痛性質(zhì)可分為脹痛和銳痛，采用視覺模擬評分(VAS)評價3組患者術(shù)后2、4、24 h后疼痛情況，無痛0分；輕度疼痛1～3分；中度疼痛4～6分；重度疼痛7～10分。鎮(zhèn)靜效果：采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準(zhǔn)評價3組鎮(zhèn)靜情況，分為1～6分等級，≥4分為鎮(zhèn)靜效果佳[6]。不良反應(yīng)：包括惡心、嘔吐、瘙癢、呼吸抑制等。記錄3組患者心率、SpO2和血壓。

2 結(jié) 果

2.13組患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果比較 3組患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 3組患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果比較分)

2.23組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 A組患者不良反應(yīng)發(fā)生率均明顯低于B、C組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 3組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

2.33組患者心率、SpO2、血壓水平比較 3組患者心率、SpO2、血壓水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 3組患者心率、SpO2、血壓水平比較

3 討 論

納布啡用于臨床鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛使用范圍廣。術(shù)中或手術(shù)結(jié)束前單次靜脈或肌內(nèi)注射一定劑量的納布啡，能使患者術(shù)中安靜和緩解術(shù)后疼痛，特別是對內(nèi)臟痛效果好，改善患者預(yù)后[7]。也可用于小兒在術(shù)前、診斷過程中的鎮(zhèn)靜及日間手術(shù)等[8]。更多地廣泛應(yīng)用于門診的各種檢查和治療中[9]。

臨床較常見的并發(fā)癥為術(shù)中躁動、術(shù)后疼痛等，尤其是區(qū)域麻醉患者處于清醒、緊張、焦慮狀態(tài)，加之藥物的不良反應(yīng)等因素，可能發(fā)生煩躁及術(shù)后疼痛更加明顯[10]，給予患者合理、正確的麻醉藥物對減輕患者不適或疼痛十分重要。阿片類藥物為臨床常用鎮(zhèn)痛藥物，但使用后作用于腦部，提升腦部興奮值，患者極易出現(xiàn)惡心、嘔吐等不良反應(yīng)[11]。手術(shù)結(jié)束后，因為手術(shù)侵入性操作的刺激作用，對患者的生理和心理均會產(chǎn)生一定的負(fù)面作用，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后[12]。所以，圍手術(shù)期給予患者有效的麻醉藥物十分關(guān)鍵。

納布啡為新型的拮抗阿片類藥物，止痛效果明顯，可在脊髓中達到最高濃度，對患者的血管刺激性較小。相關(guān)研究表明，使用納布啡后5～10 min起效，持續(xù)時間長達3～6 h，其血漿消除半衰期長達5 h[13]，其麻醉效果優(yōu)于阿片受體類藥物嗎啡，且安全性更高，藥物失效后活性成分會隨著尿液排出體外[14]。本研究結(jié)果顯示，3組患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；A組患者不良反應(yīng)發(fā)生率明顯均低于B、C組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；3組患者心率、SpO2、血壓水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。說明納布啡不良反應(yīng)較芬太尼、舒芬太尼少，具有一定安全性。

綜上所述，采用納布啡輔助頸、臂叢麻醉鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果好且血流動力學(xué)穩(wěn)定，不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于舒芬太尼和芬太尼，可提高患者術(shù)中、術(shù)后舒適感和滿意度，避免了術(shù)中因患者躁動改變麻醉方式而減少醫(yī)療費用，具有一定臨床意義。