張蒞瓊，張新狀，劉 平，鄭 田，趙洪偉，3，4△

(1.江油市第二人民醫(yī)院口腔科，四川 綿陽 621702；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院口腔頜面外科，重慶 401147；3.口腔疾病與生物醫(yī)學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，重慶 401147；4.重慶市高校市級口腔生物醫(yī)學(xué)工程重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，重慶 401147)

頦下島狀瓣最先于1993年由MARTIN等[1]提出。頦下島狀瓣不僅能為頜面部提供顏色、質(zhì)地和輪廓相匹配的組織，而且可減少顯微外科手術(shù)復(fù)雜性和術(shù)后并發(fā)癥，因此，被廣泛用于口腔頜面部修復(fù)。因其手術(shù)時間和術(shù)后住院時間較短，尤其適合老年患者。但頦下島狀瓣術(shù)后仍有皮瓣壞死、腫瘤復(fù)發(fā)等風(fēng)險，如何減少頦下島狀瓣在口腔癌修復(fù)中的風(fēng)險是目前研究的重點(diǎn)。彩色多普勒超聲(CDUS)用于頦下島狀瓣術(shù)前評估的文獻(xiàn)報道甚少見。本研究對江油市第二人民醫(yī)院收治的20例采用頦下島狀瓣修復(fù)的口腔鱗癌患者術(shù)前行CDUS檢查，探討了CDUS檢查在頦下島狀瓣術(shù)前設(shè)計中的評估作用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1研究對象 選取2013年7月至2018年6月江油市第二人民醫(yī)院收治的口腔鱗癌患者40例，其中男27例，女13例；平均年齡(62.3±8.6)歲。所有患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對照組，每組20例。本研究獲重慶醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)年齡50～80歲；(2)原發(fā)性口腔鱗狀細(xì)胞癌；(3)無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(4)無全身其他腫瘤；(5)無全身系統(tǒng)性疾?。?6)能耐受全身麻醉(全麻)手術(shù)。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)病理活檢報告為非鱗狀細(xì)胞癌；(2)原發(fā)性口腔鱗狀細(xì)胞癌伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(3)患有全身系統(tǒng)性疾病；(4)臨床診斷為全身其他腫瘤；(5)不能耐受全麻手術(shù)。

1.2方法

1.2.1術(shù)前檢查和手術(shù)方法 2組患者均行全麻常規(guī)術(shù)前檢查。研究組患者均于術(shù)前行頜面部及頸部CDUS檢查，檢查重點(diǎn)：(1)判斷頸部，尤其是頦下區(qū)有無淋巴結(jié)腫大及腫大淋巴結(jié)性質(zhì)；(2)了解有無面動脈和頦下動脈血管解剖異常。常規(guī)檢查診斷轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)標(biāo)準(zhǔn)：(1)直徑大于1 cm的腫大淋巴結(jié)；(2)與周圍組織粘連活動度差的腫大淋巴結(jié)；(3)質(zhì)地較硬的腫大淋巴結(jié)。滿足任何一個標(biāo)準(zhǔn)即診斷轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)陽性。CDUS檢查診斷轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)標(biāo)準(zhǔn)：(1)超聲圖像為圓形或橢圓形特征；(2)長短徑比值小于2；(3)形態(tài)不規(guī)則，邊界不清晰，皮質(zhì)回聲降低顯著，髓質(zhì)結(jié)構(gòu)消失，皮髓質(zhì)界限不清晰，有的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)回聲增強(qiáng)且不均勻，在淋巴結(jié)中心位置可見液化壞死或鈣化；(4)高頻超聲檢測血流情況顯示，淋巴結(jié)節(jié)內(nèi)血流不均，血流較多，形態(tài)復(fù)雜混亂；(5)脈沖多普勒多為高阻力動脈頻譜[2]。出現(xiàn)2個及以上標(biāo)準(zhǔn)判斷為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)陽性。2組患者均由同一組高年資專業(yè)技術(shù)職務(wù)主治醫(yī)師及以上者完成手術(shù)，術(shù)中均行聯(lián)合根治術(shù)，研究組術(shù)中根據(jù)CDUS檢查提示的淋巴結(jié)數(shù)目完整切除頜下所有淋巴結(jié)及鄰近蜂窩組織，并行頦下島狀瓣修復(fù)缺損，術(shù)中冰凍病理檢查均證實(shí)原發(fā)灶邊界無腫瘤組織。

1.2.2頦下島狀瓣制備 于下頜角前方動脈搏動點(diǎn)標(biāo)記，在此點(diǎn)以下與下頜緣處標(biāo)明頦下動脈起始走向，并將其作為皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)。頦下島狀瓣手術(shù)在全麻下施行。患者取仰臥位，頭部后仰。根據(jù)口腔內(nèi)缺損情況設(shè)計皮瓣大小，皮瓣下緣與頸淋巴清掃術(shù)切口相連續(xù)。皮瓣上界距下頜骨下緣1.0～1.5 cm，以免損傷面神經(jīng)下頜緣支。皮瓣遠(yuǎn)端距旋轉(zhuǎn)點(diǎn)距離應(yīng)大于缺損遠(yuǎn)端距旋轉(zhuǎn)點(diǎn)距離。頜面部缺損情況決定皮瓣下界和近端。皮瓣切取由遠(yuǎn)至近進(jìn)行。遠(yuǎn)端分離至頸闊肌深面，近端緊貼下頜舌骨肌、二腹肌前腹及頜下腺表面分離；部分下頜舌骨肌和二腹肌前腹應(yīng)包含在皮瓣內(nèi)，在皮瓣近端與頦下動脈起始處之間進(jìn)行皮下分離，形成以頦下動脈及部分皮下組織為蒂的頦下島狀瓣。皮瓣制備過程中應(yīng)避免損傷面神經(jīng)的下頜緣支。

1.2.3術(shù)后處理 2組患者術(shù)后均常規(guī)給予抗感染及營養(yǎng)支持治療，嚴(yán)密觀察皮瓣顏色變化情況，皮瓣有無壞死及供區(qū)并發(fā)癥情況。術(shù)中切除的腫瘤組織、腫大淋巴結(jié)及剩余組織均進(jìn)行病理檢查，并記錄腫大淋巴結(jié)的良、惡性情況。

1.2.4療效評價 2組患者均于術(shù)后定期進(jìn)行門診復(fù)查，記錄患者口腔外形、語音及吞咽功能情況、有無復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等。

1.2.5隨訪 2組患者平均隨訪(53.7±13.9)個月。2組患者中均未出現(xiàn)失訪者，隨訪率為100%。

2 結(jié) 果

2.12組患者一般資料比較 2組患者性別、年齡、TNM分期、隨訪時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。其中TNM分期為常規(guī)檢查，不是CDUS檢查結(jié)果。

表1 2組患者一般資料比較

2.22組患者淋巴結(jié)檢查情況比較 2組患者術(shù)前轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)檢出率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后病理檢查診斷轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者淋巴結(jié)檢查情況比較[n(%)]

2.32組患者面動脈情況比較 研究組患者頦下動脈及面動脈均未發(fā)現(xiàn)明顯解剖變異；術(shù)中均未見面動脈及頦下動脈缺失。對照組患者在咬肌前緣均能捫及面動脈搏動，術(shù)中見2例患者出現(xiàn)解剖結(jié)構(gòu)變異，其中1例患者頦下動脈直接由頸外動脈分出，1例患者面動脈無頦下動脈分支，該患者因無頦下動脈，術(shù)中改行前臂皮瓣修復(fù)。

2.42組患者預(yù)后及復(fù)發(fā)情況比較 2組患者術(shù)后皮瓣供區(qū)均未出現(xiàn)并發(fā)癥，如增生性瘢痕，傷口裂開、感染和面神經(jīng)下頜緣支麻木等。2組患者隨訪時均對術(shù)后口腔外形、語音及吞咽功能較滿意。術(shù)后病理診斷為頸淋巴結(jié)陽性患者均預(yù)防性給予放療(55～65 Gy)。研究組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組患者皮瓣存活率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。2組患者中均無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。

表3 2組患者預(yù)后及復(fù)發(fā)情況比較

3 討 論

MARTIN等[1]于1993年最先在20例新鮮尸體上研究并設(shè)計了頦下島狀瓣，然后將皮瓣成功用于8例根治性頸淋巴術(shù)后腫瘤患者進(jìn)行修復(fù)。此后，頦下島狀瓣廣泛用于頜面部修復(fù)中，也可用于咽部缺損修復(fù)中[2]。目前，根據(jù)皮瓣供血方向分為順行頦下島狀瓣和逆行瓣。HU等[3]將頦下島狀瓣和游離皮瓣進(jìn)行了對比研究，結(jié)果顯示，頦下島狀瓣較游離皮瓣具有更多優(yōu)點(diǎn)，如縮短手術(shù)時間、住院時間短、并發(fā)癥少等，但其缺點(diǎn)是局部復(fù)發(fā)率較高。ZHANG等[4]對190例患者分別采用頦下島狀瓣和前臂皮瓣修復(fù)舌癌缺損研究發(fā)現(xiàn)，采用頦下島狀瓣修復(fù)組患者局部復(fù)發(fā)率達(dá)36.8%，然而頦下島狀瓣修復(fù)患者術(shù)后生活質(zhì)量優(yōu)于前臂皮瓣修復(fù)組。既往有研究表明，頦下島狀瓣優(yōu)點(diǎn)突出，然而仍存在皮瓣壞死和術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險，如何克服頦下島狀瓣的缺點(diǎn)一直是臨床研究的重點(diǎn)[3-4]。

面動脈和頦下動脈是頦下島狀瓣成功制備的關(guān)鍵，其不但決定了皮瓣的供血情況，而且決定了皮瓣可修復(fù)的范圍。一般頦下島狀瓣能覆蓋面部2/3的范圍。國內(nèi)外大量文獻(xiàn)報道面動脈和頦下動脈血管解剖無異常，血管出現(xiàn)率達(dá)100%。由于頦下島狀瓣的血供穩(wěn)定，其術(shù)后存活率為87%～100%。如何進(jìn)一步提高皮瓣成活率仍是臨床工作的難點(diǎn)。

在血管檢查方面 CDUS與數(shù)字減影血管造影、磁共振血管成像、CT血管造影(CTA)相比盡管為二維圖像，但其具有適用范圍廣、價格便宜、耐受性好、無輻射損傷、可重復(fù)性高等優(yōu)點(diǎn)，能直觀判斷面動脈及頦下動脈有無解剖異常和血管走向。PAFITANIS等[5]采用便攜式彩色超聲儀在麻醉前行腹壁下深穿支皮瓣的動靜脈檢查，結(jié)果顯示，彩色超聲儀對穿支皮瓣血供檢查是簡單、易行的。MIJUSKOVIC等[6]在采用腹壁下深穿支皮瓣重建乳房時運(yùn)用CDUS和CTA分別進(jìn)行術(shù)前皮瓣血供檢查并進(jìn)行了對比研究，結(jié)果顯示，CDUS不僅可靠，而且可減少輻射損傷，其認(rèn)為CDUS和CTA均可作為腹壁動脈游離皮瓣重建乳房的術(shù)前皮瓣血供檢查“金標(biāo)準(zhǔn)”之一。郭宇等[7]采用高頻CDUS聯(lián)合寬景成像在股前外側(cè)動脈穿支皮瓣術(shù)前導(dǎo)航研究中發(fā)現(xiàn)，高頻CDUS檢查顯示其穿支特點(diǎn)、血流動力學(xué)信息及與體區(qū)關(guān)系，使術(shù)者能更加準(zhǔn)確、直觀地了解穿支情況，提高了皮瓣切取成功率及手術(shù)效率。DEBELMAS等[8]采用CDUS對30例股前外側(cè)穿支皮瓣術(shù)前檢測發(fā)現(xiàn)，術(shù)者在手術(shù)間皮瓣血管定位可將定位與穿支間的距離縮短在5 mm內(nèi)，明顯低于相關(guān)報道的10 mm。

本研究中，研究組患者通過術(shù)前行CDUS檢查面動脈及頦下動脈情況，并于患者面部標(biāo)記動脈走行，預(yù)先設(shè)計頦下島狀瓣大小及皮瓣旋轉(zhuǎn)范圍，大大降低了術(shù)后皮瓣壞死的風(fēng)險。對照組采用常規(guī)檢查了解面動脈及頦下動脈情況存在偏差較大；術(shù)中見2例患者出現(xiàn)面動脈及頦下動脈解剖異?；颊撸浩渲?例患者面動脈缺失，頦下動脈直接由頸外動脈分出，由于頦下動脈尚存，該皮瓣術(shù)后愈合良好，無壞死；1例患者面動脈無頦下動脈分支，術(shù)中改行前臂皮瓣修復(fù)，術(shù)后皮瓣無壞死。盡管本研究2組患者皮瓣存活率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但術(shù)前行CDUS檢查能更好地了解面動脈及頦下動脈解剖有無變異，判斷患者是否能采用頦下島狀瓣進(jìn)行修復(fù)。盡管大部分患者采用頦下島狀瓣修復(fù)對術(shù)后語音及吞咽功能均感到滿意，但頦下島狀瓣的腫瘤安全性一直存在很大爭議。有學(xué)者認(rèn)為，需慎重使用頦下島狀瓣，因該皮瓣接近病變區(qū)，且頜面部下1/3的腫瘤常轉(zhuǎn)移到頦下淋巴結(jié)，可能導(dǎo)致轉(zhuǎn)移的癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移到皮瓣區(qū)域，引起術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)[9-10]。如何降低術(shù)后復(fù)發(fā)是臨床研究者面對的難題，AMIN等[11]對41例口腔惡性腫瘤患者分別采用同側(cè)和對側(cè)頦下島狀瓣修復(fù)時發(fā)現(xiàn)，采用同側(cè)頦下島狀瓣修復(fù)的術(shù)后局部復(fù)發(fā)率高達(dá)24.6%，而采用對側(cè)頦下島狀瓣修復(fù)的術(shù)后局部復(fù)發(fā)率為2.4%，但所有病例中發(fā)生皮瓣全部壞死1例，皮瓣部分壞死5例。

CDUS不僅可檢測動、靜脈血管情況，也能用于鑒別頸部淋巴結(jié)狀況。DANGORE-KHASBAGE等[12]認(rèn)為，CDUS鑒別良、惡性頸淋巴結(jié)具有很高的靈敏度和特異度。NAIK等[13]研究也有類似結(jié)果。此外，DESMOTS等[14]采用剪切波彈性成像聯(lián)合B超檢測頭頸惡性腫瘤的淋巴結(jié)發(fā)現(xiàn)，二者聯(lián)合使用有助于提高亞厘米結(jié)節(jié)淋巴結(jié)診斷準(zhǔn)確率。

本研究發(fā)現(xiàn)，盡管2組患者術(shù)前轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)檢出率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；但術(shù)后病理檢查診斷轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。通過隨訪本研究還發(fā)現(xiàn)，研究組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，從而說明CDUS能準(zhǔn)確辨別良、惡性淋巴結(jié)，術(shù)前進(jìn)行CDUS檢查有助于提高淋巴結(jié)檢出率，對術(shù)中手術(shù)完全切除淋巴結(jié)及蜂窩組織具有重要參考價值，降低腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險；也有利于術(shù)前設(shè)計最佳頸部淋巴結(jié)清掃方式，減小手術(shù)范圍，改善患者預(yù)后，與WANG等[15]對淋巴結(jié)病理檢查陽、陰性T1～2口腔癌患者采用頦下島狀瓣修復(fù)進(jìn)行術(shù)后隨訪結(jié)果一致。其認(rèn)為頦下淋巴結(jié)陽性并不是頦下島狀瓣的絕對禁忌證。術(shù)中仔細(xì)清掃淋巴結(jié)才是手術(shù)成功的關(guān)鍵；即使出現(xiàn)頦下淋巴結(jié)陽性的情況通過術(shù)中仔細(xì)進(jìn)行淋巴結(jié)清掃及術(shù)后輔助放、化療也能有效防治腫瘤復(fù)發(fā)。

盡管2組患者術(shù)前轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)檢出率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但研究組患者術(shù)前轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)檢出率與術(shù)后病理檢查結(jié)果基本相符，而對照組患者術(shù)前轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)檢出率與術(shù)后病理檢查結(jié)果差距較大，說明CDUS檢查對診斷轉(zhuǎn)移陽性淋巴結(jié)具有輔助作用。由于本研究樣本量較少，尚需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量深入研究。

綜上所述，口腔癌患者術(shù)前通過CDUS檢查判斷面動脈及頦下動脈有無解剖變異和判斷頸部淋巴結(jié)良、惡性情況有助于頦下島狀瓣的設(shè)計和頸淋巴結(jié)清掃方式的選擇，降低皮瓣壞死和頸部復(fù)發(fā)的風(fēng)險，適合臨床推廣應(yīng)用。