龍美霞

原發(fā)性中樞神經系統淋巴瘤(intracranial primary central nervous system lymphoma，PCNSL)屬于臨床上較為常見的惡性腫瘤疾病，屬于非霍奇金淋巴瘤，其發(fā)病與原位淋巴細胞惡性克隆增生，嗜中樞性淋巴細胞及病毒感染有關，發(fā)病后會導致患者出現惡心嘔吐、視力障礙、肢體無力和眩暈等癥狀,嚴重影響患者的生活品質和生命安全[1]。雖然該腫瘤疾病發(fā)生率較低，但近年來隨著艾滋病、惡性腫瘤及先天免疫缺陷人群數量增加，該疾病發(fā)病率也呈現上升趨勢，因此對其的診斷和治療屬于重點研究內容[2]。但該疾病發(fā)病機制臨床表現多樣，給術前診斷帶來諸多困難，而影像學作為近年來被廣泛應用的診斷技術，將其應用在PCNSL診斷中具有一定的價值[3]。膠質母細胞瘤(glioblastoma,GBM)屬WHO Ⅳ級，約占顱內腫瘤的12%～15%,以及星形細胞瘤的60%～70%,常見于成人，兒童發(fā)病率低，高峰年齡45～75歲，平均61.3歲，男性多發(fā)，是惡性程度最高的星形細胞腫瘤,隨著醫(yī)學診斷技術的進步，該腫瘤日益受到醫(yī)學界關注[4]。為此，本次研究對MRI多模態(tài)檢查對GBM和PCNSL的診斷價值進行了探討，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院于2016年5月至2020年5月期間收治的經手術病理確診的GBM和PCNSL患者65例作為研究對象,均表現出頭痛、惡心、視物模糊等癥狀。其中男性38例，女性27例，年齡30～72歲，平均(49.24±3.46)歲，病程7 d至10個月，平均(2.25±0.48)個月，其中單發(fā)59例，多發(fā)6例，包含大腦腦葉25例、小腦7例、基底節(jié)16例、丘腦6例、胼胝體6例;排除其他部位淋巴系統腫瘤病史患者。

1.2 診斷方法

CT診斷：選擇SOMATOM Force 128排螺旋CT機和CE Lightspeed64層螺旋CT掃描機進行檢查，協助患者取仰臥位，進行中心定位后,將聽眥線作為基線，從顱頂開始掃描，到枕骨大孔下緣。管電壓120 kV,管電流200 mA。平掃完成后行增強掃描，層厚5 mm,層距5 mm,矩陣512×512,將碘普羅胺作為對比劑，肘前靜脈推注,速率為3.5 ml/s。

MRI診斷：選擇MAGNETOM Prisma 3.0T超導型MRI診斷儀進行檢查，掃描序列：SET1WI：TR：400 ms,TE13 ms,TSE T2WI：TR：4000 ms,TE110 ms。經肘靜脈注射Gd-DTPA,劑量為0.1 mmol/kg,行軸位、冠狀位、矢狀位掃描。DWI采用EPI序列,TR：6000-90000 ms,TE80-90 ms,層厚5.0 mm,層距0.5 mm,通過單體素1H-MRSTR：1400 ms,TE40 ms,多體素1H-MRSTR：1400 ms,TE140 ms進行釆集，將病灶實性強化區(qū)作為感興趣容積(VOI)區(qū)[5]。

1.3 觀察指標

兩種影像成像均由至少2名資深診斷醫(yī)師進行獨立分析，診斷結果不統一時經討論后統一結果。比較CT單獨診斷、MRI單獨診斷及兩者聯合診斷的陽性率;開展腫瘤實質區(qū)、灶周近側水腫、正常組織代謝物的相對定量分析，包含膽堿(Cho)/肌酸(Cr),Cho/N-乙酰天門冬氨酸(NAA),NAA/Cr[6]。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 多模態(tài)MRI診斷成像特征分析

65例患者共69個病灶，經CT平掃檢査，69個病灶呈等或高密度,53個為均勻密度，增強掃描表現為均勻強化；經MRI平掃診斷，69個病灶為等或稍低信號，30個病灶DWI為均勻高信號，增強掃描表現為均勻強化，少數表現出環(huán)形強化。

2.2 CT、MRI診斷陽性率分析

經診斷，CT檢査確診陽性例數25例，檢出率為61%，MRI檢査確診陽性例數27例，檢岀率為66%，多模態(tài)MRI檢査確診陽性例數35例，檢出率為85%，顯著高于單獨CT和MRI(χ2=6.213，χ2=4.232，P<0.05)。

2.3 腫瘤實質區(qū)、灶周近側水腫區(qū)、正常組織代謝物的相對定量分析

22例患者行多體素1H-MRS檢查，腫瘤實質區(qū)各數據均顯著高于灶周近側水腫區(qū)(t=33.95，F=9.37，t=7.36，P<0.05),而灶周近側水腫區(qū)各值3個月后則顯著高于正常組織，(F=4.75，F=10.65，F=8.10，P<0.05)，結果見表1。

表1 腫瘤實質區(qū)、灶周近側水腫、正常組織代謝物的相對定量分析

2.4 病灶部位

腫瘤位于額葉者4例，位于顳葉者8例。位于頂葉者2例，位于枕葉者3例，其中突破中線者4例，1例突破腦室并于腦室內形成團塊樣腫瘤灶。

2.5 MRI表現

總體來講腫瘤T1WI以低信號為主，T2WI以高信號為主，病灶信號不均勻，病灶中心部位多有囊狀液性信號影。大部分病灶邊緣不清晰，增強時以邊緣增強為主。周圍水腫帶不強化，Flair系列病灶仍呈較高信號。5例患者病灶突破中線結構。4例患者病灶邊緣相對清晰，其內密度較均勻，壞死囊變較少，增強時呈現較均勻強化。

3 討論

膠質母細胞瘤是中樞神經系統惡性程度最高的1種星形細胞瘤，相當于WHO中樞神經系統腫瘤分類Ⅳ級。原發(fā)性中樞神經系統淋巴瘤較膠質母細胞瘤相對少見[7]。但近年來由于艾滋病及使用免疫制劑患者的增多，原發(fā)性中樞神經系統淋巴瘤的發(fā)生率逐年上升。隨著造血干細胞移植技術的發(fā)展，自體外周血干細胞移植已成為治療惡性淋巴瘤的重要手段。而膠質母細胞瘤惡性程度較高，多需手術并輔以術后放化療[8]。因此，正確的術前診斷對提高患者的預后有很大幫助。膠質母細胞瘤和原發(fā)性中樞神經系統淋巴瘤的常規(guī)MRI特點：典型的膠質母細胞瘤在MRI上表現為實體部分T1WI呈等或低等混雜信號，T2WI呈混雜高信號，少數腫瘤實體內出現T1WI高信號，與腫瘤增殖旺盛或出血有關，且由于腫瘤浸潤生長，故邊緣模糊，常伴有明顯指套樣水腫，而典型的原發(fā)性中樞神經系統淋巴瘤在MRI表現為T1WI等或稍低信號，T2WI稍低或等信號，信號均勻區(qū)，伴有輕中度水腫，鈣化、出血及囊變十分少見，這與淋巴瘤胞質少、細胞核大、細胞器缺乏、核糖體豐富以及細胞含水量較少的病理學特征有關[9]。因此，典型的膠質母細胞瘤與原發(fā)性中樞神經系統淋巴瘤在MRI平掃上的信號特點有較大不同。但由于原發(fā)性中樞神經系統淋巴瘤發(fā)病年齡與膠質母細胞瘤相近，部分病灶也可出現囊變壞死，其MRI平掃可表現為不規(guī)則混雜長T1長T2信號，增強后呈不規(guī)則環(huán)狀強化，與膠質母細胞瘤類似且不易鑒別[10]。本組原發(fā)性中樞神經系統淋巴瘤有10例表現為囊實性混雜長T1、混雜長T2信號,其中有5例初診為膠質瘤或轉移瘤。

膠質母細胞瘤具有高度的惡性生物學行為,屬WHO分級Ⅳ級，可以一開始即為惡性，也可能由良性腫瘤(多為WHOⅡ級)發(fā)展而來。其生長方式主要為浸潤性生長，但血供豐富，生長較快，外觀上往往呈現膨脹性生長，呈團塊樣改變，腫瘤周圍血腦屏障破壞并相鄰血管功能的異常，造成血管通透性增加，間質水腫[11]。以上的生物學行為特點，同時因腫瘤細胞的間變性，發(fā)育不成熟，細胞含水量大且形態(tài)不規(guī)則，決定了膠質母細胞瘤在MRI上表現為以長T1長T2為主的不均勻信號改變；腫瘤的不均勻快速增長使得中心部位多因缺血缺氧而壞死，故使瘤區(qū)中央部位多見囊性液性信號；腫瘤雖然血供豐富，但供瘤血管多不成熟，功能不全，故易出血后造成局部含鐵血黃素沉積，因影響局部磁場均勻性，而出現復雜性異常信號(包括短T1短T2和短T1長T2信號)；腫瘤的高侵襲性使得病灶常突破中線結構呈現蝴蝶征，本組病例均未發(fā)現遠處轉移[12]?？傊z質母細胞瘤瘤體大，生長快，病程短，侵襲性強，強化明顯，以長T1長T2為主的不均勻信號為其典型影像學表現，可作為其診斷的主要依據[13]。在本組的病例中15歲以下者有4例，在本組中所占比率較高，而膠質母細胞瘤在兒童發(fā)病率并不高，考慮原因首先可能是本組病例存在選擇偏倚，本組病例選擇2016年5月至2020年5月間經本院磁共振檢查室檢查并且有手術治療的病人，其中包括外院轉診病人，選取時間段較短，選取范圍較窄。其次，從腫瘤信號來講，本組病例15歲以下者表現為信號及增強較均勻，其原因可能是兒童正處于生長發(fā)育期，血管生成的微環(huán)境比如VEGF水平等可能更加有助于血管生成，腫瘤缺血缺氧程度因此可能較輕，但在此方面尚無詳細報道。第三，膠質母細胸瘤病程短，本組中平均病程6個月，可能病程更快，因此某些復雜影像學特點尚未表現出來。

PCNSL是顱內少見的惡性腫瘤，近年來，隨著免疫抑制劑的使用、器官移植的廣泛開展，發(fā)病率呈増加的趨勢，其病因與發(fā)病機制目前仍不清楚，臨床表現典雜多樣，治療方案以化療為首選，而膠質瘤是顱內最常見的腫瘤，治療多采取手術切除，二者鑒別診斷困難[14]。因此，治療前明確診斷具有直接的臨床意義。PCNSL多發(fā)于中老年人，平均發(fā)病年齡59.4歲，與文獻報道一致，膠質瘤好發(fā)于中青年,平均發(fā)病年齡39.9歲，二者具有統計學羞異，PCNSL和膠質瘤患者以慢性起病多見，其中2例PCNSL患者及5例膠質瘤患者以急性發(fā)病就,PCNSL患者多表現為認知功能障礙、偏身肢體無力及頭痛等,膠質瘤多表現為頭痛、偏身肢體、癲癇等，PCNSL患者無以癲癇癥狀就診[15]。PCNSL好發(fā)于中線區(qū)域深部腦組織，在幕上病灶多位于基底節(jié)、胼胝體、丘腦及顳葉等部位,幕下多累及小腦半球，可能是由于PCNSL多起自血管周圍間隙內的單核吞噬系統，發(fā)生于皮質或皮髓質交界處較少見，本組17例PCNSL患者中，累及基底節(jié)9例、胼胝體7例、丘腦6例、顳葉2例，其中7例跨中線生長，與文獻報道一致。膠質瘤可發(fā)生于顱腦任何部位，額葉17例，頂葉14例，顳葉11例，胼胝體3例，枕葉2例，累計胼胝體3例患者中2例跨中線生長，均為膠質母細胞瘤。病理上PCNSL腫瘤細胞密度較高、有較高的核/漿比、腫瘤組織沿血管周圍間隙生長及腫瘤細胞容易聚集，T1WI呈低或稍低信號，T2WI大多數呈等信號或稍高信號，17例患者中未見出血、壞死囊變區(qū)，同時由于細胞密度較高、有較高的核/漿比，細胞外間隙變小，水分子彌散受限，DWI呈明顯高信號，ADC圖信號明顯減低，由于腫瘤以血管周圍間隙為中心向外浸潤生長，破壞血腦屏障導致對比劑大量外滲，増強掃描病變多呈團塊狀和結節(jié)狀均勻強化，14例病灶表現為“抱拳征”、“尖角征”等特征性表現，可能與瘤細胞以血管為中心、圍繞血管呈“嗜血管”袖套狀生長及生長速度不一致有關。由于病變以單個細胞或緊湊的細胞團的形式向腦實質浸潤，占位效應較輕；膠質瘤多呈T1WI低信號，T2WI呈高值號，信號均勻程度及強化程度取決于其病理分級。低級別膠質瘤MRI信號較均勻，増強掃描多無強化或僅輕微強化，高級別膠質瘤病灶信號多不均勻，出血、囊變壞死多見，増強掃描呈明顯不均勻強化，高級別膠質瘤腫瘤細胞増殖旺盛、細胞密集度高，DWI可呈高信號，而低級別膠質瘤病灶呈浸潤性生長且生長速度緩慢，DWI多呈等或稍低信號，本組病例中共4例膠質母細胞瘤，DWI呈明顯高信號，中心伴有出血、壞死奏變區(qū),増強掃描呈明顯環(huán)狀強化。有研究表明PCNSL影像學還與患者的免疫狀態(tài)及組織學類型有關，獲得性免疫缺陷綜合征患者PCNSL病灶可呈典型的“環(huán)樣”強化合并中心性壞死。

PCNSL作為起源于神經系統，對腦組織、顱神經、脊神經等造成損害的惡性腫瘤疾病，發(fā)生在腦實質及腦膜內，在免疫缺陷群體發(fā)病率也較高。對其的術前診斷可采用CT及MRI檢査，其中經CT平掃檢查呈等或高密度、均勻密度，增強掃描為均勻強化。MRI平掃診斷為等或稍低信號，DWI為均勻高信號，增強掃描表現為均勻強化，少數表現出環(huán)形強化[16]。隨著影像學診斷技術的不斷進步和發(fā)展，不僅可通過影像特征進行診斷，如今MRI還可對病灶進行定性診斷，提供更加詳細全面的信息，為診斷及治療提供可靠依據。本次研究結果顯示，CT陽性檢出率為61%，MRI陽性檢出率為66%，聯合檢出率為85%，差異顯著(P<0.05)。腫瘤實質區(qū)各數據均顯著高于灶周近側水腫區(qū)(P<0.05)，而灶周近側水腫區(qū)各值3個月后則顯著高于正常組織(P<0.05)，表明釆用CT、MRI多模態(tài)檢査可進一步提高診斷陽性率，且可通過定量分析進一步明確病灶位置，為治療提供可靠依據。但術前影像學診斷仍存在疏漏情況，認為與PCNSL的不典型表現有關，即可能表現出病灶密度或信號不均勻，出現囊變、壞死、出血等，此外還可能與血管中心性淋巴瘤、原發(fā)性硬腦膜淋巴瘤等誤診。

綜上所述，CT、MRI多模態(tài)檢査對GBM和PCNSL的診斷價值較高，能夠進一步提高腫瘤檢出率，且可跟蹤觀察病灶的密度變化，值得推廣應用。