楊利利 胡永強(qiáng) 楊海林 牛 銳

鼻咽癌發(fā)病較為隱蔽，且早期無(wú)典型癥狀，當(dāng)出現(xiàn)明顯癥狀就診時(shí)，病情已發(fā)展至中晚期[1]，加之鼻咽部結(jié)構(gòu)復(fù)雜，解剖位置特殊，手術(shù)治療時(shí)病灶切除有限，故臨床治療以放療為首選。常規(guī)放療因其照射劑量分布不合理導(dǎo)致治療效果較差，且治療后復(fù)發(fā)率較高，預(yù)后較差[2]。隨著放射治療不斷更新完善，精確放療逐漸取代傳統(tǒng)放療，調(diào)強(qiáng)放療、三維適形放療被廣泛用于臨床，腫瘤局部控制率因此得到明顯提高，尤其是調(diào)強(qiáng)放療優(yōu)勢(shì)突出[3-5]。同步推量調(diào)強(qiáng)放療是基于常規(guī)放療發(fā)展而來(lái)的新技術(shù)，在肺癌、食管癌等惡性腫瘤治療中均獲得較好效果，但關(guān)于該方案對(duì)鼻咽癌患者預(yù)后影響的報(bào)道較少[6]。鑒于此，本研究進(jìn)一步分析同步推量調(diào)強(qiáng)放療對(duì)鼻咽癌患者的治療效果及預(yù)后的影響?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2012年7月至2017年7月我院收治的60例鼻咽癌患者臨床資料，根據(jù)治療方法不同分為對(duì)照組(30例)與觀察組(30例)。觀察組男性17例，女性13例；年齡42～79歲，平均年齡(59.46±6.71)歲；分型：角化型鱗狀細(xì)胞癌20例，非角化型癌10例。對(duì)照組男性18例，女性12例；年齡42～77歲，平均年齡(59.83±6.54)歲；分型：角化型鱗狀細(xì)胞癌21例，非角化型癌9例。2組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理學(xué)檢查確診；②均為首次確診，未出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③鼻咽癌首次進(jìn)行放療，此前無(wú)放化療、手術(shù)治療史；④無(wú)放療禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在全身系統(tǒng)性疾?。虎诤喜⑵渌麗盒阅[瘤；③伴有認(rèn)知功能障礙或精神疾??；④心肝腎功能障礙；⑤患者依從性較差，或拒絕參與本研究。

1.3 方法

觀察組采用同步推量調(diào)強(qiáng)放療：常規(guī)檢查后，取仰臥位，將C形枕墊在頭下，從頭頂至隆突下用增強(qiáng)CT進(jìn)行連續(xù)掃描，根據(jù)掃描結(jié)果確定最佳放射角度，將掃描圖像傳至計(jì)劃系統(tǒng)進(jìn)行三維重建。根據(jù)檢查得到的大致腫瘤體積勾畫(huà)出腫瘤靶區(qū)(GTVp)、臨床靶區(qū)(CTV1、CTV2)、計(jì)劃靶區(qū)(PTV1、PTV2)及周?chē)＜捌鞴?。各靶區(qū)具體劑量：PGTVp：2.12 Gy/次，共33次；PTV1：1.82 Gy/次，共33次；PTV2：1.82 Gy/次，共28次；1次/天，5次/周。25次放療結(jié)束后，將患者復(fù)位，舍去PTV2，執(zhí)行后五次計(jì)劃。觀察周?chē)＜暗钠鞴?，不同器官設(shè)置劑量：視神經(jīng)、腦干均≤54 Gy，晶體≤8 Gy，脊髓45～50 Gy，腮腺50%體積30～35 Gy。治療期間可利用劑量體積直方圖評(píng)估治療方案，并進(jìn)行優(yōu)化。對(duì)照組采用常規(guī)放療。在CT模擬機(jī)下定位，在定位片上勾畫(huà)照射野，靶區(qū)采用面頸聯(lián)合野+下頸切線(xiàn)野，面頸聯(lián)合野照射至36～40 Gy后，縮野為小面頸野，推量至60 Gy，后根據(jù)情況進(jìn)一步縮野推量至70 Gy，下頸切線(xiàn)野一般預(yù)防照射至50 Gy，注意擋鉛避開(kāi)危及器官；1次/天，每周5次，連續(xù)治療35次。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察比較2組治療效果、免疫功能、預(yù)后情況及不良反應(yīng)。(1)治療結(jié)束后，參照實(shí)體瘤療效標(biāo)準(zhǔn)[7]評(píng)估2組治療效果：①治療結(jié)束后，目標(biāo)病灶消失且持續(xù)4周為完全緩解；②與治療前相比，目標(biāo)病灶最長(zhǎng)徑縮小>30%，且保持4周為部分緩解；③目標(biāo)病灶最長(zhǎng)徑縮小≤30%，或增加不及20%為穩(wěn)定；④與治療前相比，患者腫瘤最長(zhǎng)徑增加>20%，或出現(xiàn)新病灶為進(jìn)展。完全緩解率與部分緩解率之和為總有效率。(2)免疫功能：分別于治療前、治療后，取患者5 ml空腹靜脈血，使用免疫熒光標(biāo)記法檢測(cè)CD4+/CD8+、CD19、CD56。(3)預(yù)后：所有患者隨訪(fǎng)3年，觀察患者預(yù)后情況，記錄治療后1年、2年、3年生存率及復(fù)發(fā)情況。(4)安全性：比較2組面頸部皮膚損傷、口腔黏膜損傷、口干、聽(tīng)力降低發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 治療效果

2組治療總有效率分別為80.00%、93.33%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.298，P=0.129)。見(jiàn)表1。

表1 2組近期療效對(duì)比(例，%)

2.2 免疫功能

2組治療前免疫功能比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組治療后免疫功能均降低，但觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組免疫功能對(duì)比

2.3 預(yù)后情況

2組近期生存率、復(fù)發(fā)率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組預(yù)后情況對(duì)比(例，%)

2.4 安全性

觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率(3.33%)低于對(duì)照組(26.67%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.706，P=0.011)。見(jiàn)表4。

表4 2組安全性對(duì)比(例，%)

3 討論

鼻咽癌發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，與基因、環(huán)境、遺傳等多方面因素有關(guān)，患者常伴有聽(tīng)力下降、鼻塞等癥狀，若治療不及時(shí)，隨著病情發(fā)展易出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，危及患者生命安全[8]。但因鼻咽部位置特殊，常規(guī)手術(shù)治療難度較大，手術(shù)區(qū)暴露存在一定限制，使得病灶切除范圍并不理想[9]。因此，臨床治療以放射治療為主。放射治療包括常規(guī)放療、調(diào)強(qiáng)放療，常規(guī)放療因其無(wú)法準(zhǔn)確分布照射劑量，如病灶處受照量低甚至漏照、鄰近健康組織輻射劑量高等，導(dǎo)致治療效果并不理想。近些年隨著調(diào)強(qiáng)放療的發(fā)展與完善，鼻咽癌的治療效果得到顯著提高[10-12]。

調(diào)強(qiáng)放療是在三維適形放療的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)，與其他放療相比，更加注重輻射野的劑量強(qiáng)度，根據(jù)患者實(shí)際情況及治療進(jìn)度靈活調(diào)整各靶區(qū)劑量輸出情況，提高照射靶區(qū)劑量的適形性，從而達(dá)到更好的治療效果[13-15]。目前臨床放療包含常規(guī)與同步推量調(diào)強(qiáng)放療兩種，常規(guī)放療效果已應(yīng)用多年，為傳統(tǒng)的放療方式，不良反應(yīng)較大[16-17]。而同步推量調(diào)強(qiáng)放療能夠使不同靶區(qū)的不同劑量同時(shí)完成，利于減少人力、物力，既能保證病灶區(qū)的放射劑量，又可避免周?chē)】到M織的受照劑量，臨床安全性更高[18]。本研究結(jié)果顯示，2組治療總有效率、近期生存率、復(fù)發(fā)率無(wú)明顯差異；但觀察組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組。表明鼻咽癌患者采用同步推量調(diào)強(qiáng)放療效果與常規(guī)放療效果相當(dāng)，中期預(yù)后情況相近，但同步推量調(diào)強(qiáng)放療安全性更高。放療會(huì)對(duì)機(jī)體免疫功能造成一定損傷，主要因各細(xì)胞對(duì)放射性均有不同的敏感性，放射治療后，患者各細(xì)胞亞群為抑制機(jī)體的免疫反應(yīng)會(huì)重新分布，CD4、CD8因放射敏感性不同，兩者間的平衡將被打破，導(dǎo)致CD4/CD8降低；另外放療還會(huì)減弱細(xì)胞膜功能，導(dǎo)致免疫抑制。本研究結(jié)果顯示，治療后，2組免疫功能均降低，但觀察組高于對(duì)照組，表明鼻咽癌患者采用同步推量調(diào)強(qiáng)放療對(duì)患者免疫功能損傷更小。分析其原因?yàn)?，同步推量調(diào)強(qiáng)放療能夠在保證靶區(qū)劑量的同時(shí)，減少正常組織的受照劑量，對(duì)患者免疫功能影響相對(duì)較小，且安全性更高[19]。楊飛等[20]研究顯示，與常規(guī)放療相比，替吉奧聯(lián)合同步推量調(diào)強(qiáng)放療對(duì)老年局部晚期鼻咽癌的療效較好，對(duì)免疫功能的負(fù)性影響小，且不良反應(yīng)發(fā)生低，進(jìn)一步佐證同步推量調(diào)強(qiáng)放療的臨床效果。

綜上所述，鼻咽癌患者治療中常規(guī)放療與同步推量調(diào)強(qiáng)放療的近期效果、中期預(yù)后情況均相近，但同步推量調(diào)強(qiáng)放療對(duì)患者免疫功能影響更小，安全性更高。