丁永國，袁虎成，孫建民，李昌隆，焦佳美，陳玉婷，常 慧，甄龍龍

神經(jīng)根型頸椎病在臨床上比較常見，通常表現(xiàn)為神經(jīng)根受壓及神經(jīng)根管狹窄所致的神經(jīng)根性疼痛、麻木及無力等癥狀。研究表明，神經(jīng)根型頸椎病的發(fā)病率在男性和女性分別為1.07‰、0.64‰，最常見受累神經(jīng)根為C7，其次為C6[1]，絕大多數(shù)采用非手術(shù)治療即可達(dá)良好療效。我院疼痛科采用經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡神經(jīng)根管減壓術(shù)治療30例單節(jié)段神經(jīng)根型頸椎病患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2018年1月-2019年12月我院疼痛科收治的單節(jié)段神經(jīng)根型頸椎病患者中，共有30例患者符合標(biāo)準(zhǔn)被納入本研究。男性18例(60%)，女性12例(40%)；年齡36～66歲，平均(52±11)歲；病程3.5～24個(gè)月，平均(15±3.5)個(gè)月。病變節(jié)段：C3～43例(10.0%)，C4～56例(20.0%)，C5～69例(30.0%)，C6～711例(36.7%)，C7～T11例(3.3%)，其中4例(13.3%)患者患有高血壓病，3例(10.0%)患有2型糖尿病。所有患者均以單側(cè)神經(jīng)根型癥狀為主，30例均有單側(cè)上肢疼痛及麻木癥狀，且疼痛及麻木癥狀較重，術(shù)前疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)均在7分以上，嚴(yán)重影響患者日常生活及工作；其中19例(63.3%)患者表現(xiàn)為頸肩部脹痛不適，11例(36.7%)伴有單側(cè)上肢肌力及感覺減退等表現(xiàn)。

所有患者術(shù)前均完成頸椎正側(cè)過伸過屈位X線片、頸椎CT及頸椎MRI檢查。頸椎X線片顯示12例(40%)患者頸椎生理曲度變直，2例(6.7%)出現(xiàn)輕度頸椎反曲表現(xiàn)，無明顯頸椎節(jié)段失穩(wěn)；頸椎CT顯示病變節(jié)段椎體后方有少量骨贅形成或無明顯骨贅形成，且后縱韌帶無明顯骨化；頸椎MRI顯示頸椎間盤明顯退變、突出，且均為偏一側(cè)突出，左側(cè)17例(56.7%)，右側(cè)13例(43.3%)，同時(shí)壓迫單側(cè)神經(jīng)根。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)[2]：①臨床診斷為單節(jié)段神經(jīng)根型頸椎病，均以單側(cè)癥狀(頸肩痛、上肢麻木及疼痛)為主，癥狀、體征及輔助檢查相符；②經(jīng)嚴(yán)格非手術(shù)治療(頸部制動(dòng)、西藥治療、中醫(yī)中藥治療)3個(gè)月效果欠佳或進(jìn)行性加重，嚴(yán)重影響患者日常生活及工作；③所有患者均已簽署手術(shù)知情同意書，手術(shù)由同組高年資醫(yī)師主刀完成。排除標(biāo)準(zhǔn)：①頸椎多節(jié)段病變；②椎體后方鈣化或骨化等硬性壓迫導(dǎo)致的頸椎病或頸椎節(jié)段失穩(wěn)；③頸后部皮膚感染及有頸椎后路手術(shù)史；④合并器官功能障礙及慢性病無法耐受手術(shù)者；⑤失訪者及臨床資料不全者。

1.3 手術(shù)方法：所有手術(shù)均采用Joimax-Delta脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)在靜脈麻醉下進(jìn)行，患者俯臥位，保持頸部稍過屈位固定頭部。C型臂透視下用穿刺針定位，常規(guī)碘伏消毒，鋪巾，以皮膚穿刺點(diǎn)為中心作一長約1 cm手術(shù)切口，逐級(jí)插入工作套管，正位透視下位于手術(shù)節(jié)段患側(cè)椎板間隙外緣，側(cè)位透視位于患側(cè)椎板間隙椎板上；接內(nèi)鏡系統(tǒng)，內(nèi)鏡下處理完軟組織后可見椎板間隙、患側(cè)小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣(所謂的V點(diǎn))，用動(dòng)力系統(tǒng)把上下椎板部分打磨，用咬骨鉗咬除磨薄的椎板，可見受壓神經(jīng)根及硬膜囊外側(cè)緣；用探鉤分離脊髓和神經(jīng)根，可見突出的髓核組織，用髓核鉗鉗夾出突出的髓核組織，神經(jīng)根和硬膜囊搏動(dòng)良好。探查神經(jīng)根及硬膜囊腹側(cè)未見殘留髓核組織，用等離子體多功能手術(shù)刀頭止血及消融椎間隙后緣，術(shù)程順利，拔出工作套管，縫合手術(shù)切口。

1.4 術(shù)后處理及療效評(píng)價(jià)指標(biāo)：術(shù)后常規(guī)給予消腫抗炎,用藥時(shí)間為3～5 d。術(shù)后1 d佩戴頸托下地活動(dòng)，頸托固定時(shí)間為4周。記錄患者術(shù)后1、3、6、12個(gè)月隨訪時(shí)的癥狀緩解情況及患側(cè)肢體功能恢復(fù)情況，并與術(shù)前做比較。采用疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)評(píng)估頸椎神經(jīng)根性疼痛癥狀緩解情況，頸椎功能障礙指數(shù)(NDI)評(píng)價(jià)患者術(shù)后患側(cè)肢體功能恢復(fù)情況，術(shù)后1年采用改良Macnab療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)后情況：術(shù)后患者感頸肩部疼痛及上肢疼痛癥狀較術(shù)前明顯緩解，患側(cè)肢體功能較術(shù)前明顯改善，手術(shù)時(shí)間50～120 min，平均(75.2±22.3)min；術(shù)中出血量10～50 mL，平均(28.3±13.2)mL；住院時(shí)間5～8 d，平均(6.3±1.1)d。

2.2 患者手術(shù)前后VAS評(píng)分與NDI比較：術(shù)后各隨訪時(shí)間VAS評(píng)分及NDI圴較術(shù)前下降(P<0.05)，見表1。

表1 患者術(shù)后不同時(shí)間段VAS評(píng)分與NDI比較

2.3 患者隨訪結(jié)果：術(shù)后1年隨訪時(shí)手術(shù)整體效果評(píng)價(jià)，無復(fù)發(fā)病例，優(yōu)23例(76.7%)，良7例(23.3%)，優(yōu)良率為100%。30例患者均完成定期隨訪，無失訪病例，在術(shù)后及隨訪期間均未發(fā)生切口內(nèi)血腫、腦脊液漏、手術(shù)切口感染及癥狀較術(shù)前加重等并發(fā)癥。

3 討論

近年來，隨著脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡神經(jīng)根管減壓術(shù)因創(chuàng)傷小、操作精準(zhǔn)、療效滿意[3]等優(yōu)點(diǎn)成為手術(shù)治療單節(jié)段神經(jīng)根型頸椎病的一種良好選擇。2007年德國學(xué)者RUETTEN[4]等首次報(bào)道了采用經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下頸椎后路椎間盤切除術(shù)(PPECD)治療單側(cè)神經(jīng)根型頸椎病患者，國內(nèi)學(xué)者楚磊[5]等2014年報(bào)道了PPECD治療頸椎間盤側(cè)后方突出患者的臨床療效。相關(guān)研究報(bào)道表明，與其他手術(shù)方法相比，經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡神經(jīng)根管減壓術(shù)治療神經(jīng)根型頸椎病具有以下優(yōu)勢(shì)：①與傳統(tǒng)“金標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)式頸椎前路椎間盤切除減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)(ACDF)治療神經(jīng)根型頸椎病相比較，ACDF除可對(duì)脊髓和神經(jīng)根進(jìn)行直接減壓，還可通過放置椎間融合器恢復(fù)椎間高度，從而起到間接減壓作用，特別適合椎間盤突出(硬)或軟盤突出導(dǎo)致椎間孔或中央狹窄伴頑固性或進(jìn)行性神經(jīng)根型頸椎病或脊髓型頸椎病[6]。②與頸椎后路開放手術(shù)相比較，經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡神經(jīng)根管減壓術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少，避免了頸后椎旁肌去血管神經(jīng)化，從而明顯降低了術(shù)后軸性痛的發(fā)生率[7]。③經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡神經(jīng)根管減壓術(shù)以水為介質(zhì)，術(shù)中持續(xù)沖洗，降低了感染風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)利用脊柱內(nèi)鏡的可視化及放大作用，從而使術(shù)野更清晰，便于更徹底、更安全地打開神經(jīng)根管，達(dá)到神經(jīng)根管徹底減壓的效果。④由于內(nèi)鏡的可視化，使得術(shù)中操作更加精準(zhǔn)、精細(xì)，避免過多損傷或不必要的去除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，從而避免了脊柱穩(wěn)定性的降低。

本研究的結(jié)果表明，經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡神經(jīng)根管減壓術(shù)可有效減少手術(shù)出血、縮短患者住院和康復(fù)時(shí)間、降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

術(shù)中操作技術(shù)要點(diǎn)與技巧：①術(shù)中精準(zhǔn)透視，確保將工作通道置入正確手術(shù)節(jié)段的椎間隙。②椎間孔擴(kuò)大成形及暴露神經(jīng)根過程中，鏡下動(dòng)力系統(tǒng)和椎扳鉗配合應(yīng)用，小關(guān)節(jié)磨除不要超過50%率[8]。③大多椎間盤組織與出口神經(jīng)根有粘連，此時(shí)應(yīng)在工作套管的保護(hù)下分離神經(jīng)根避免損傷。如果在切除間盤組織時(shí)損傷神經(jīng)根者，則需要及時(shí)轉(zhuǎn)為開放手術(shù)進(jìn)行修復(fù)。④良好的止血是減壓的關(guān)鍵，硬膜外有豐富的靜脈叢，一旦損傷靜脈叢將導(dǎo)致大量出血。運(yùn)用雙極電凝沿著間盤周圍逐步凝血是減少出血的有效方法，應(yīng)用金剛砂磨鉆處理椎板可有效止血。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后30例患者均即感頸肩部及患側(cè)上肢疼痛癥狀較術(shù)前明顯緩解，且患側(cè)肢體功能較術(shù)前明顯改善，這與傳統(tǒng)頸椎前路手術(shù)及頸椎后路開放手術(shù)具有相同的療效；然而，脊柱內(nèi)鏡下操作以水為介質(zhì)，水持續(xù)沖洗術(shù)區(qū)，保持清晰的術(shù)野，使操作更為精準(zhǔn)，從而減少術(shù)中出血量，同時(shí)患者住院時(shí)間及花費(fèi)均低于傳統(tǒng)開放手術(shù)[9]。將30例采用經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡神經(jīng)根管減壓術(shù)治療的神經(jīng)根型頸椎病患者的術(shù)前與術(shù)后1、3、6、12個(gè)月隨訪時(shí)的VAS及NDI做比較，并對(duì)其數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與術(shù)前相比較，術(shù)后1、3、6、12個(gè)月隨訪時(shí)的VAS逐漸降低，頸椎功能障礙改善率逐漸提高，且隨訪時(shí)間越長，VAS評(píng)分越低其術(shù)后頸椎功能障礙改善率就越高，與術(shù)后1、3、6、12個(gè)月間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由于脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)的可視化(術(shù)野清晰，操作精準(zhǔn)，損傷小)優(yōu)勢(shì)使得局部軟組織及神經(jīng)、血管的損傷明顯降低，同時(shí)避免了骨性結(jié)構(gòu)及后縱韌帶等結(jié)構(gòu)不必要過多切除，保證了術(shù)后頸椎的穩(wěn)定性，患者術(shù)后第1天即可下地活動(dòng)。術(shù)后1年隨訪時(shí)手術(shù)整體效果評(píng)價(jià)，無復(fù)發(fā)病例，優(yōu)良率100%，療效滿意。

綜上所述，經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡神經(jīng)根管減壓術(shù)治療神經(jīng)根型頸椎病具有操作術(shù)野清晰、創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、術(shù)中牽拉刺激輕、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，這與馬俊[9]等的研究結(jié)果相一致，由此可見該術(shù)式值得臨床推廣應(yīng)用。