王 藝，鄭傳莉

術后疼痛是手術創(chuàng)傷導致的組織損傷的一種復雜的生理反應[1]。隨著醫(yī)療水平的不斷提高，患者對術后鎮(zhèn)痛的要求也越來越高。目前臨床上常用的是舒芬太尼自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)，但舒芬太尼有較強的呼吸循環(huán)抑制作用，且會引起患者惡心嘔吐等不良反應。右美托咪定是高選擇性的ɑ2腎上腺素能受體激動劑，具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和阻滯交感神經(jīng)的作用[2]。本研究旨在評價右美托咪定預處理對舒芬太尼PCIA的影響，為提高患者術后鎮(zhèn)痛的滿意度提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2015年1月-2016年6月行胃癌根治術患者60例為研究對象，其中男42例，女18例；年齡18～60歲，平均年齡(50±6.8)歲；體重指數(shù)(BMI)18～24 kg/m2，平均(20±2.5)kg/m；ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級。按照就診順序隨機分為對照組(C組)30例，右美托咪定預處理組(D組)30例。C組患者年齡(49±7)歲，BMI(21±2.3)kg/m2,手術時間(4.8±0.7)h；D組年齡(52±6)歲，BMI(20±2.7)kg/m2,手術時間(4.6±0.8)h。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。排除標準：既往有慢性疼痛病史，長期服用鎮(zhèn)痛藥物史，近期服用抗抑郁藥、鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛藥，有藥物過敏史，認知功能障礙，神經(jīng)精神疾病史，心肺肝腎等重要臟器功能異常，凝血功能障礙。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 術前處理：術前常規(guī)禁食水，入手術室后常規(guī)監(jiān)測心電圖、血壓、脈搏、血氧飽和度，并監(jiān)測腦電雙頻指數(shù)(BIS)；開放靜脈通路，局部麻醉后行橈動脈穿刺置管監(jiān)測有創(chuàng)血壓，氣管插管后行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管。

1.2.2 麻醉方法：入室前30 min肌肉注射鹽酸戊乙奎醚0.01 mg/kg。D組患者開放靜脈通路后，靜脈泵注負荷量右美托咪定1 μg/(kg·10 min)，泵注結束后調(diào)節(jié)泵速進行維持0.2～0.7 μg/(kg·h)，手術結束前30 min停止泵注。C組患者以同樣的方法泵注0.9%生理鹽水。麻醉誘導：咪達唑侖0.05 mg/kg，舒芬太尼0.2 μg/kg、順苯磺阿曲庫銨 0.2 mg/kg和依托咪酯0.3 mg/kg誘導，劑量酌情調(diào)整，使BIS值維持在40～60，插入氣管導管后機械通氣，潮氣量8～12 mL/kg，呼吸頻率10～12 次/min，呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)維持在 30～35 mmHg。術中以丙泊酚、瑞芬太尼及苯磺酸順阿曲庫銨維持麻醉，并根據(jù)手術進程、血壓、心率及BIS值調(diào)整藥物用量。術畢待患者有自主呼吸,喚之能應時靜脈給予阿托品0.01 mg/kg+新斯的明0.02 mg/kg，氟馬西尼0.09 mg/kg。

1.2.3 鎮(zhèn)痛方法：舒芬太尼2 μg/kg，用生理鹽水稀釋至100 mL，PCIA負荷劑量4～8 μg，背景輸注速率 5 μg/h，PCIA4 μg/次，鎖定時間15 min。術畢開始鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標：視覺模擬評分法量表(VAS)評估患者術后2 h(T0)、4 h(T1)、6 h(T2)、24 h(T3)疼痛程度[3]，采用拉姆齊鎮(zhèn)靜評分法(RSS)評估患者術后T0、T1、T2、T3鎮(zhèn)靜程度[4]；記錄患者術后6 h內(nèi)和24 h按壓鎮(zhèn)痛泵的次數(shù)；觀察患者呼吸抑制、低血壓(收縮壓降低超過基礎血壓的20%)、心動過緩(HR<50次/min)、惡心嘔吐、眩暈等不良反應的發(fā)生情況。

2 結果

2.1 2組患者按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)的比較：D組患者按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)明顯少于C組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2 2組患者術后VAS、RSS評分的比較：D組患者術后2、4、6、24 h 的VAS評分與C組比較均顯著降低(P<0.05)，RSS評分均顯著升高(P<0.05)，見表2。

2.3 2組患者不良反應發(fā)生率的比較：D組患者低血壓、惡心嘔吐、眩暈的發(fā)生率與C組相比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表1 2組患者各時間點按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)的比較(次，

表2 2組患者各時間點VAS、RSS評分的比較(分,

表3 2組患者不良反應發(fā)生率的比較[n(%)]

3 討論

胃癌根治術手術時間長、創(chuàng)傷大，術后疼痛較劇烈，影響患者術后恢復，延長住院時間，增加患者的經(jīng)濟負擔，因而如何提供完善的術后鎮(zhèn)痛成為醫(yī)生和患者共同關注的焦點。舒芬太尼是一種選擇性μ受體激動劑，因其鎮(zhèn)痛作用強、作用持續(xù)時間長、反復給藥發(fā)生蓄積的可能性小[5]，被廣泛地應用于術后鎮(zhèn)痛，但其呼吸、循環(huán)抑制作用較強，術后心動過緩、低血壓、惡心嘔吐、嘔吐、眩暈、尿潴留等不良反應發(fā)生率較高，因而舒芬太尼術后的用藥量受到限制。

右美托咪定是一種強效、高選擇性(ɑ2∶ɑ1為1 620∶1)的 ɑ2腎上腺素受體(ɑ2AR)激動劑，高選擇性大大降低了興奮ɑ1受體后引起的不良反應[4]，它可產(chǎn)生可喚醒的鎮(zhèn)靜作用，具有鎮(zhèn)痛、抗交感、遺忘、器官保護的作用，且不引起呼吸抑制[6]。DEX鎮(zhèn)痛作用機制主要包括作用于脊髓后角突觸前和中間神經(jīng)元突觸后膜的ɑ2AR，使細胞超極化，抑制疼痛信號向大腦傳導；作用于腦干藍斑的ɑ2AR，終止疼痛信號的傳導；通過抑制下行延髓-脊髓去甲腎上腺素能通路突觸前膜的P物質(zhì)和其他傷害性肽類的釋放，還可以直接阻滯外周神經(jīng)C纖維和Aδ纖維，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[7-8]。有研究報道，術后右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼可完善術后鎮(zhèn)痛，減少舒芬太尼用藥量及不良反應的發(fā)生[9-11]。但右美托咪定可導致心動過緩、低血壓，其在手術室外的應用有一定的風險。目前尚未見右美托咪定預處理對行胃癌根治術患者術后靜脈鎮(zhèn)痛影響的報道。本研究結果顯示，右美托咪定預處理減少術后24 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)，術后24 h內(nèi)VAS、RSS評分D組患者優(yōu)于C組，說明右美托咪定預處理可提高術后舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果，但2組術后24 h不良反應發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

綜上所述，右美托咪定預處理可以提高術后鎮(zhèn)痛效果，提高了患者的舒適度和滿意度。但2組患者術后24 h不良反應發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，是否與本組病例數(shù)少有關，還有待進一步研究證實。